Dra. María Angeles Porpatto

COMBINACIONES FIJAS EN APS

Curso Dr. Miguel Arnolt XX CONGRESO ARGENTINO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

*Las condiciones de un estudio no son necesariamente reproducibles en la práctica habitual

*El impacto económico que produce prescribir drogas en una enfermedad crónica de alta prevalencia como es la hipertensión arterial, principalmente en una población de escasos recursos donde la accesibilidad al tratamiento es un importante aspecto a tener en cuenta

Combinaciones fijas en un solo comprimido

No hay estudios suficientes que evalúen la reducción de eventos duros con esta estrategia ni que la comparen con la misma asociación en forma libre

Antes de trasladar los resultados de los ensayos clínicos a la práctica médica

?1 . ¿Por qué es necesario alcanzar las metas terapéuticas en HTA?2 . La prevención de los daños de órganos blanco , ¿es más

allá de las cifras de presión arterial?

3 . ¿Las combinaciones de fármacos son necesarias para un mejor control de la presión arterial? ¿Cuándo?

4 . ¿Son todas las combinaciones igualmente beneficiosas?5 . ¿Influyen en la adherencia al tratamiento?

6 . ¿Las combinaciones se deben indicar en un solo comprimido (fijas ) o en múltiples comprimidos (libres)?

HTA

1 . ¿Por qué es necesario alcanzar las metas terapéuticas en HTA?

PRIMERA META ES BAJAR LA PRESIÓN ARTERIAL

2 .La prevención de los daños de órganos blanco, ¿es más allá de las cifras de PA?

IECA BRAII Bloq Cálcico

Beta Bloq Tiazidas Anti aldost

ICC ICC DIHIDR ICC ICC ICC

Disfunción VI

HTAS anciano

Angina Pecho

HTAS anciano

HTA refractaria

Post IAM Post IAM A Pecho Post IAM Edemas

HVI HVI Arteriopatíaaterosclerótica

Taquiarritmia

Hipercalciuria

Nefrop. DBT Nefrop. DBT Embarazo Embarazo

Nefrop. No DBT

No DIHIDR Migraña

Arteriopatía aterosclerótica

Arteriopatía aterosclerótica

Aterosclerosis carotídea

HTA y TQ

Microalbu/prot

Microalbu/prot

Angina Pecho

Estados hiperquinéticos

Sindrome metabólico

Sindrome metabólico

Taquiarritmia supravent

Hipertiroid

FA Tos con IECA

FÁRMACOS QUE DEMOSTRARON EFECTOS ADICIONALES DE PROTECCIÓN DE ÓRGANOS BLANCO MÁS ALLÁ DE LOS

VALORES DE PA

IMPORTANTE EN LA ELECCIÓN DEL PRIMER FÁRMACO o A LA HORA DE COMBINAR

3. ¿Las combinaciones de fármacos son necesarias para un mejor control de la PA? ¿Cuándo?

60 y 70% pacientes

2 ó más drogas OBJETIV

O de PA15 y 20% pacientes

3 ó más drogas

COMBINAR AGENTES CON DIFERENTE MECANISMO DE ACCIÓN

• por sinergia farmacológica

• por minimizar mecanismos de compensación fisiopatológica

AUMENTA EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA

• por uso de dosis más bajas

MINIMIZA EFECTOS

ADVERSOS

Las combinaciones muchas veces son necesarias para lograr objetivo PA

¿Cuándo?

Elección entre

Monoterapia a dosis bajas

Combinación de dos fármacos a dosis

bajas

• Elevación de PA leve• Riesgo cardiovascular

bajo/moderado• Objetivo de PA convencional

• Elevación de PA considerable• Riesgo cardiovascular alto/muy

alto• Objetivo de PA valor inferior

Si no alcanza el objetivo de

PA

Fármaco previo a dosis plenas

Cambio a fármaco diferente a dosis

bajas

Combinación previo a dosis plenas

Adición de un tercer fármaco a

dosis bajasSi no alcanza el objetivo de

PA

Combinación de 2 ó 3 fármacos a dosis plena

Monoterapia a dosis plena

Combinación de 2 ó 3 fármacos a dosis plena

4 . ¿Son todas las combinaciones igualmente beneficiosas?

Tiazidas + IECA Tiazidas + BRAII

Bloqueante cálcico + IECA

Bloqueante cálcico + BRAII

Bloqueante cálcico + Tiazidas

Beta bloqueante + Bloqueante cálcico dihidroTiazidas + Bloqueante cálcico + IECA/BRAIITiazidas + Bloqueante cálcico dihidro + Beta bloqueante

NO

SI SON BENEFICIOSAS

Tiazidas + ahorradores de potasio

Disminuyen riesgo de hipopotasemia

Reducción de edemas

ACCOMPLISH: benazep+amlo/ benazep+HCTZ

5 . ¿Influyen en la adherencia al tratamiento?

HTA

Presente toda la vida

Enfermedad crónica no transmisible

SOCIOCULTURALES

PSICOLÓGICOS

ECONÓMICOS

ACTO VOLUNTARIO COMBINACIONE

S INFLUYEN

ADHERENCIA

6 . ¿Las combinaciones se deben indicar en un solo comprimido (fijas) o en múltiples comprimidos (libres)?

Las Tiazidas, IECA, BRAII, Bloqueantes cálcicos, Beta bloquentes han demostrado reducir las complicaciones cardiovasculares en pacientes con HTA y pueden ser elegidos según otras condiciones clínicas El mayor determinante para disminuir el riesgo cardiovascular es el descenso de la presión arterial

Un importante número de pacientes requiere combinar drogas para alcanzar el objetivo terapéutico

Está demostrado el beneficio de asociar ciertas drogas en determinadas condiciones clínicas

Estas asociaciones se pueden hacer en forma de combinaciones FIJAS o LIBRES

6. ¿Las combinaciones se deben indicar en un solo comprimido (fijas ) o en múltiples comprimidos (libres)?

COMBINACIONES FIJAS

Ventajas:* Al reducir el número de comprimidos a ingerir permite un mayor grado de cumplimiento por parte del paciente

Inconvenientes:* No siempre está disponible la asociación que uno desea y en la dosis que uno desea (sujeto a lo ofrecido por los laboratorios)* Dificultad para titular la dosis e imposibilidad de fraccionar los comprimidos* Riesgo de sobretratamiento sobretodo en pacientes añosos con sospecha de elevada rigidez arterial y en pacientes más frágiles, con daño o eventos vasculares previos, particularmente diabéticos coronarios, cerebrales o renales donde un descenso enérgico de la presión arterial puede inducir mayor riesgo cardiovascular

6. ¿Las combinaciones se deben indicar en un solo comprimido (fijas) o en múltiples comprimidos (libres)?

ATENTOS!

Muchos laboratorios fabricantes de medicamentos utilizan estrategias para alargar el período de exclusividad de una formulación y una de esas estrategias consiste en comercializar y promover la combinación a dosis fija de dos fármacos, uno de ellos con la patente a punto de caducar

Un medicamento puede ser seguro, eficaz y de calidad pero pierde todos sus atributos si no es

accesible

30% de la población adulta HTA

+ 10.000.000

50% Efectores Públicos

+ 5.000.000

+ 60% necesitará

combinaciones

+ 3.000.000

En SALUD PÚBLICA, el tratamiento de la HTA es más accesible si las COMBINACIONES

son LIBRES

Apesar de que las combinaciones fijas podrían mejorar la adherencia…

En Atención Primaria es sumamente difícil disponer de todas las combinaciones fijas necesarias y a un precio

accesible que permita un tratamiento COSTO/EFICIENTE

(Texto que corresponde a la próxima diapositiva)

Para terminar…

Como tantas veces los que formamos parte de un equipo de salud, intentamos cambiar la realidad en beneficio del paciente, me voy a tomar el atrevimiento de invertir el experimento de la descomposición de la luz de Isaac Newton y decir:

Todo el arco iris de FÁRMACOS que han demostrado calidad, eficacia efectividad y seguridad en el TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL , sólo si son atravesados por políticas de salud que busquen la ACCESIBILIDAD, en lo general y desde lo particular los equipos de salud podamos seguir viendo al paciente desde su SINGULARIDAD, vamos a poder colaborar para mejorar la CALIDAD DE VIDA de ese PACIENTE a pesar de su enfermedad. Muchas gracias

ACCESIBILIDAD

SINGULARIDAD

Calidad de vida

Muchas gracias

Para terminar…

MEDIC mg/comp

Consumo anual 2012

Consumo mensual promedio

DDD mg

N° de TTO/mes

$ /comp abril 2013

$ /TTO /día

ENALAPRIL*

10 3.610.560

300.880

10 10.029 $ 0,11

$ 0,11

LOSARTAN 50 440.66

5

36.72

2

50 1.224 $ 0,18

$ 0,18

AMLODIPINA

10 496.16

0

41.34

7

5 2.756 $ 0,17

$ 0,08

NIFEDIPINA 20 13.580

1.132

30 25 $ 0,89

$ 1,33

DILTIAZEN 60 165.82

5

13.81

9

240

115 $ 0,17

$ 0,68

ATENOLOL* 50 989.43

0

82.45

2

75 1.832 $ 0,20

$ 0,30

CARVEDILOL

25 163.750

13.64

6

37,5

303 $ 0,38

$ 0,57

BISIPROLOL 10 9.170 764

10 25 $ 2,23

$ 2,23

PROPANOLOL

40 52.098

4.342

160

36 $ 0,15

$ 0,90

HCTZ* 50 764.95

5

63.74

6

25 4.249 $ 0,21

$ 0,10

HCTZ +AMILORIDA

50/5

550 46

$ 0,40

FURSEMIDA 40 245.07

1

20.42

3

40 680 $ 0,20

$ 0,20

*+ REMEDIAR

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Municipalidad de Rosario