¿Que hacer con losdatos de la anatomía

patológica?

Dra. Cinthia B. DrachenbergProfesora de PatologiaFacultad de Medicina

Universidad de Maryland

Biopsia por disfuncion del trasplante renal…

…expectativas del equipo clinico

Causa

Tratamiento

Pronostico

Determinacion de:

Componentes tisulares esencialesen la biopsia del trasplante renal

H&E PAS

Tincion tricromica

Arteria interlobular normal

Evaluacion de la medula renal no es util para el diagnostico de rechazo agudo

Puede ser util en casos de:

-Nefropatia por BK

-Pielonefritis aguda

Necrosis tubular aguda(funcion renal retardada)

Que hacer si hay un infarto?

Evaluar el curso perioperatorio, evaluar el sistema vascular,determinar la severidad del proceso (infartos multiples versus infarto localizado determinaran el pronostico)

Que hacer con una biopsia sin inflamacion (a veces casi normal)?

Descartar toxicidad INC Descartar error de sampleo en nefritis

por BK (viremia, citologia urinaria)

Descartar causas hemodinamicas vasculares (insuf. cardiaca, estenosis arterial, etc.)

Descartar hidronefrosis (sonograma)

Cambios histologicos que se pueden atribuir a toxicidad por inhibidores de calcineurina

(ninguno especifico)

Vacuolizacion isometrica tubular Vacuolization, necrosis, apoptosis de las

celular musculares arteriolares Arteriolopatia hialina Fibrosis intersticial en banda Calcificaciones Microangiopatia trombotica Hiperplasia del aparato juxtaglomerular Esclerosis glomerular segmentaria-global

Vacuolizacion isometrica tubular Trombosis en arteriola

Necrosis en celulas musculares de arteriola

Hialinosis nodular

Que hacer con una biopsia que tiene inflamacion = infiltrados celulares?

Evaluar las caracteristicas morfologicas

•Distribucion (focal, difuso, confluente)

•Tipo celular (linfocitos, macrofagos, neutrofilos)

•Actividad (ninguna, tubulitis, arteritis, capilaritis, etc)

•Otras caracteristicas (inclusiones virales, etc)

Rechazo agudo del injerto renal

Mediado por celulas T Inflamacion tubulo-

intersticial (celulas T, macrofagos, eos)

Tubulitis

Edema

Endarteritis

Mediado por anticuerpos Inflamacion micro-

vascular (neutrofilos, macrofagos, etc)

Glomerulitis Capilaritis Trombosis capilar Necrosis fibrinoide Necrosis arterial Endarteritis C4d

Rechazo agudo del injerto renal

Mediado por celulas T Inflamacion tubulo-

intersticial (celulas T, macrofagos, eos)

Tubulitis

Edema

Endarteritis

Mediado por anticuerpos Inflamacion micro-

vascular (neutrofilos, macrofagos, etc)

Glomerulitis Capilaritis Trombosis capilar Necrosis fibrinoide Necrosis arterial Endarteritis C4d

Rechazo mediado por celulas T

Rechazo mediado por celulas T

Tincion para celulas T (CD3)

Eosinofilos

Rechazo mediado por celulas TEndarteritis (arteritis intimal)

Rechazo mediado por celulas T

Rechazo agudo del injerto renal

Mediado por celulas T Inflamacion tubulo-

intersticial (celulas T, macrofagos, eos)

Tubulitis

Edema

Endarteritis

Mediado por anticuerpos Inflamacion micro-

vascular (neutrofilos, macrofagos, etc)

Glomerulitis Capilaritis Trombosis capilar Necrosis fibrinoide Necrosis arterial Endarteritis C4d

Rechazo mediado por anticuerpos:Inflamacion de la microvasculatura

Capilaritis peritubular

Glomerulitis

Rechazo mediado por anticuerpos

Glomerulitis

Rechazo mediado por anticuerpos

Trombosis capilar, glomerular

Capilaritis peritubular, microscopia electronica

Tincion para C4d en capilaresperitubulares

Rechazo mediado por anticuerpos

Capilar normalEl anticuerto contra el donante causa dano endotelial:Inflamacion, activacion de la cascada del complementoy de la coagulacion.

Drachenberg CB, Papadimitriou JC. Endothelial injury in renal antibody-mediated allograft rejection: a schematic view based on pathogenesis. Transplantation. 2013 May 15;95(9):1073-83.

Formas combinadas de rechazo: mal cumplimiento o tratamiento inadequado

Diagnostico diferencial en la biopsia con inflamacion – infiltrados celulares

Rechazo agudo del Tx Nefropatia por virus BK

Enf. Linfop. Posttx (ELDP) EBV Other infections: Micoticas, bacterianas, etc

Nefropatia por virus BK Criterios para el diagnostico

Biopsia positiva-confirmacion con SV40

Viremia >10.000 persistente por 3 semanas o mas con o sin biopsia positiva

Otras enfermedades virales(tambien necesitan confirmacion inmunohistoquimica)

CMV

Adenovirus

Sintomas sistemicos

Daño crónico del injerto renal(el analisis patologico sistematico contribuye al

entendimiento de esta entidad)

Rechazo cronico (es considerado raro con los protocolos de inmunosupresion modernos).

Daños cumulativos: Suma de multiples y variados insultos que ocurren a lo largo de la vida del trasplante (se acentuan y empeoran con el paso del tiempo).

Cambios histologicos en el daño crónico del injerto renal

Especificos Inespecificos Arteriopatia cronica

del trasplante Glomerulopatia del

trasplante C4d en capilares

peritubulares Multilaminacion en

capilares peritubulares

GN primarias y rec. Nefropatia por BK Diabetes mellitus Otras causas definidas

Fibrosis intersticial y atrofia tubular

IF/TA

Esclerosis arterial (ej. hipertension art.)

Esclerosis glomerular

Hialinosis arteriolar

Arteriopatia cronica del injerto (activa: con fibrosis e infiltrados inflamatorios)

Arteriopatia cronica del injerto(inactiva o con minima actividad, predomina la fibrosis)

Glomerulopatia del trasplante:Dobles contornos en los capilares glomerulares

Multilaminacion de la membrana basal en capilares peritubulares

*

*

A los cambios cronicos especificos les ponemos un nombre… damos un

diagnostico etiologico….

…pero a los cambios inespecificos solo los describimos…

Fibrosis difusa

Fibrosis en banda

Los cambios “cronicos” representanesclerosis irreversible del trasplantey por lo tanto tienen valor pronostico

Conclusiones finalesCual es la utilidad clinica de la biopsia del injerto

renal y como usarla?

Indispensable para determinar causa de disfuncion aguda.

Util para determinar la causa de fallo renal cronico y pronosticar el tiempo de vida util del injerto.

El diagnostico patologico optimo requiere una correlacion clinica sistematica: cargas virales BK, CMV, etc., estudio de anticuerpos contra el donante, cultivo urinario, etc., etc., etc. dependiendo de la situacion clinica.

Ciudad de Batimore, puerto interno

Universidad de Maryland, Baltimore Campus

Las imagenes usadas en esta conferencia pertenecen a un atlas actualmente en la imprenta:

Editor Ernesto Molmenti