Embed Size (px)
Citation preview
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
......... .........
......... .........
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.........
.........
.........
........................................................
..............................
............................................
Catatan:
Tulis dengan huruf kapital
Setelah diisi lengkap kirimkan formulir ke alamat email PABTI
Email : [email protected]
Judul : Form Pendaftaran 2014 (Nama Pendaftar)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)Pendidikan Aplikasi Bisnis dan Teknologi InformasiJl. Semarang 5 Malang, Telp. (0341) 587988 Fax. (0341) 587988Website: http://pabti.um.ac.id Email: [email protected]
FORMULIR PENDAFTAR
Nomor Pendaftaran : 169
Nama Lengkap : ADE WARLIS
Tempat / Tgl. Lahir : SUNGAI SARIAK / 05 FEBRUARI 1997
Agama : 1 [ isi angka ]
( 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lain-lain)
Alamat Asal : DESA SUNGAI SARIAK , KANAGARIAN KOTO TINGGI ,
KECAMATAN BASO , KABUPATEN AGAM
RT / RW : - / -
Nomor Telepon : 085263450096
Alamat Di Malang :
Nomor Telepon : 085263450096
Asal Sekolah : SMK NEGERI 1 BUKITTINGGI
Program : 3 [ isi angka ]
( 1. IPA 2. IPS 3. STM 4. SMEA 5. Lain-lain)
Alamat Sekolah : JLN.TEDJA KUSUMA
Jumlah Nilai UN : 36 Jumlah Mata Pelajaran UN : 4
Jumlah Nilai STTB : Jumlah Mata Pelajaran :
Tahun Kelulusan : 2015
Nama Orang Tua : ROS
Pekerjaan Orang Tua : 5 [ isi angka ]
( 1. PNS 2. ABRI 3. BUMN 4. Swasta 5. Tani 6. Lain-lain)
Alamat Orang Tua : AIA TABIK AMPANG GADANG KAB. AGAM
Nomor Telepon :
Program Study Yang Dipilih : ( Pilih salah satu )
Program pendidikan 1 Tahun : 4 [ isi angka ]
1. Information Technology (IFT)
2. Computer for Accounting (CAC)
3. Computer English and Banking (CEB
4. Desain Graphic (DG)
Program pendidikan 2 Tahun : 4 [ isi angka ]
1. Information Technology (IFT)
2. Computer for Accounting (CAC)
3. Computer English and Banking (CEB)
4. Desain Graphic and Multimedia (DGM)
Anda Mengetahui PABTI dari : 5 [ isi angka ]
1. Sekolah
2. Surat Kabar / Radio
3. Brosur
4. Spanduk
5. Teman / Saudara
6. Lain-lain (sebutkan)
Malang, 30 SEPTEMBER 2014
(ADE WARLIS)
