SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ABD. RAHMAN, S.Pd.I NIP: 19680704 201406 1 0022. Tempat tanggal lahir : Sumenep, 4 Juli 19683. Jenis Kelamin : Pria4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : CPNSD6. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru SD7. Golongan ruang : III/a8. Pada Instansi Dep/ : Dinas Pendidikan Kabupaten Ra’as

Lembaga : SDN Brakas V Kabupaten Ra’as9. Masa Kerja Golongan : 5 Tahun/11 Bulan10. Gaji Pokok : 80% x Rp. 2.465.900 = Rp. 1.972.72011. Alamat tempat tinggal : RT 002/RW 005 Dsn. Benteng Ds. Pasongsongan Kec. Pasongsongan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa sayaa. Disampaikan jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp sebulanb. Mempunuai pensiun, pensiun janda Rp sebulanc. Mempunyai susunan keluarga sbb.

No Nama istri suami/anak tanggunganTanggal

Pekerjaan / Sekolah

Keterangan (AK.AT.AA)

Kelahiran Umur

Perkawinan

1 SUBAIDAH 31-07-1966 Kawin Wiraswasta ISTRI2 A. RIQQI ROHMATULLAH R. 19-12-1995 - Mahasiswa AK3 ISTIDAMATUN NASIHAH R. 15-10-1997 - Pelajar AK4 KHOTIMATUL KAMILAH R. 21-01-2003 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 4 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semus penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MengetahuiKepala SDN BRAKAS V

RAHMAD, S.Pd.SDNIP. 19620112 198303 1 024

Sumenep, 26 Januari 2015

Yang menerangkan,

ABD. RAHMAN, S.Pd. I NIP. 19680704 201406 1 002

CATATAN :A.K - anak kandungA.T - anak tiriA.A - anak angkat*) - coret yang tidak perlu