Data kepegawaian

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP : 19760614 200112 1001

NAMA : Drs. La Tahang, M.Pd

UNIT ESELON I :

UNIT ESELON II : Pembantu Deka FKIP

UNIT ESELON III :

UNIT ESELON IV :

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

DAFTAR FORMULIR :

1 .

Formulir Isian Data Dasar Pegawai

2 .

Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal

3 .

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional

4 .

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis

5 .

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural

6 .Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan

7 .

Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural

8 .Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional

9 .

Formulir Isian Data Istri / Suami

10 .

Formulir Isian Data Anak

11 .

Formulir Isian Data DP3

12 .

Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium

13 .

Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan

14 .

Formulir Isian Data Hukuman Disiplin

15 .

Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi

16 .

Formulir Isian Data Keluarga

17 .

Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL


FORM-01

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA DASAR PEGAWAI

UNIT ESELON I :

UNIT ESELON II :

UNIT ESELON III :UNIT ESELON IV :

1 NIP BARU 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6 Nomor Induk Pegawai

NIP LAMA 1 3 1 8 8 5 7 4 7 Nomor Induk Pegawai

D D E K A NP E M B A N T U

2 NAMA PEGAWAI L A T A H A N G

3 GELAR DEPAN D R S Contoh : Dr. Ir.

4 GELAR BELAKANG M . P d Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHIR 3 1 - 1 2 - 1 9 6 2 Tanggal, bulan, tahun 3 1

6 TEMPAT LAHIR G A R E S S I S U P P A

7 JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W

8 STATUS KELUARGA K Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

9 AGAMA 1 Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

10 PENDIDIKAN AKHIR S 2 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

11

NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS U N I V E R S I T A

S H A L U O L E O / 2 0 1 0

12JURUSAN / PROGRAM STUDI P E N D I D I K A N I P S S O S I O L O G I

13STATUS KEPEGAWAIAN 1 CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL

14

TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL 0 1 - 0 3 - 1 9 9 0 Tanggal, bulan, tahun

15GOLONGAN/RUANG TERAKHIR 3 d Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN 0 1 - 1 0 - 1 9 9 9

16 NAMA JABATAN L E K T O R

17 NOMOR KARPEG E 9 1 6 0 5 7 TASPEN 1 Sudah-1 Belum-2

18 NOMOR NPWP 4 7 2 2 9 0 6 8 3 8 1 1 0 0 0

19 ALAMAT RUMAH B T N U N H A L U B L O K C N O 2 8 K E N D A R I S U L A W E S I T E N G G A R A

20KOTA DAN KODE POS 9 3 2 3 1

21NOMOR TELEPON RUMAH + 6 2 8 5 2 4 1 8 0 7 7 7 7


Form-02

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMALNomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7

1TINGKAT PENDIDIKAN 1 1 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S E K O L A H ` D A S A R N E G 1 0 1 P I N R A N G

JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK 1 9 6 7 TAHUN LULUS 1 9 7 2 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI G A R E S S I K A B U P A T E N P I N R A N G NOMOR IJASAH A a 3 6 6 3 6



NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S M P N E G E R I S U P P A


TAHUN MASUK 1 9 7 5 TAHUN LULUS 1 9 7 9 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 LOKASI S U P P A K A B U P A T E N P I N R A N G NOMOR IJASAH X X I I I B b 6 0 8 1 2 6



NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S M A N E G E R I 1 P A R E P A R E

JURUSAN / PROGRAM STUDI I P A

TAHUN MASUK 1 9 7 9 TAHUN LULUS 1 9 8 2 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 LOKASI P A R E P A R E NOMOR IJASAH 0 6 O C 0 0 3 0 9 3 8

4TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS I K I P U J U N G P A N D A N G

JURUSAN / PROGRAM STUDI P E N D I D I K A N F I S I K A

TAHUN MASUK 1 9 8 2 TAHUN LULUS 1 9 8 7 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 LOKASI U J U N G P A N D A N G ( M A K A S S A R ) NOMOR IJASAH 0 0 0 5 3 5 3 4 I V 8 7

5TINGKAT PENDIDIKAN S 2 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA U N I V E R S I T A S H A L U O L E O

SEKOLAH/UNIVERSITAS

JURUSAN / PROGRAM STUDI P E N D I D I K A N I P S P E N D I D I K A N S O S I O L O G I

TAHUN MASUK 2 0 0 8 TAHUN LULUS 2 0 1 0 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 LOKASI K E N D A R I NOMOR IJASAH 8 1 6 H 2 9 7 S 2 2 0 1 0

6TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS


TAHUN MASUK TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2 LOKASI NOMOR IJASAH

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Lembar 1/2

DATA RIWAYAT KEPANGKATANNomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6


1 GOLONGAN/RUANG 3 A (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT 0 1 - 0 3 - 1 9 9 0

GOLONGAN/RUANG

PEJABAT PENANDATANGAN SK D R S H A L I B A S Y U S U F

NOMOR SK 9 6 S K 4 2 H 1 5 C 1 9 9 0 TANGGAL SK 3 0 - 0 5 - 1 9 9 0 2 GOLONGAN/RUANG 3 A (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 9 - 1 9 9 1

PEJABAT PENANDATANGAN SK D R S H A L I B A S Y U S U F

NOMOR SK 1 2 2 S K 4 2 H 1 5 C 1 9 9 1 TANGGAL SK 2 6 - 0 8 - 1 9 9 1 3 GOLONGAN/RUANG 3 B (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)


PEJABAT D R S S U M A R D I N A B B A S

PENANDATANGAN SK NOMOR SK 7 2 S K 4 2 H 1 5 K P 1 9 9 4 TANGGAL SK 0 7 - 0 5 - 1 9 9 4 4 GOLONGAN/RUANG 3 C (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)


PEJABAT PENANDATANGAN SK D R S S U M A R D I N A B B A S

NOMOR SK 3 5 1 s k j 2 9 8 k p 1 9 9 6 TANGGAL SK 0 5 - 0 8 - 1 9 9 6 5 GOLONGAN/RUANG 3 D (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)


PEJABAT PENANDATANGAN SK D R S S U M A R D I N A B B A S

NOMOR SK 5 2 7 S K J 2 9 1 1 K P 1 9 9 9

TANGGAL SK 1 0 - 1 1 - 1 9 9 6 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -

PEJABAT PENANDATANGAN SK

NOMOR SK TANGGAL SK - -


Lembar 1/2

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6


1NAMA JABATAN A s i s t e n A h l i M a d y a

TMT JABATAN 0 1 - 1 0 - 1 9 9 1 NOMOR SK 1 9 4 S K 4 2 H C 1 9 9 3 TANGGAL SK 3 0 0 9 1 9 9 3

PEJABAT PENANDATANGAN SK D r I r S O L E H S O L A H U D D I N M

Sc

2NAMA JABATAN A s i s t e n A h l i

TMT JABATAN 0 1 - 1 0 - 1 9 9 3 NOMOR SK 1 9 4 S K 4 2 H C 1 9 9 3 TANGGAL SK 3 0 - 0 9 - 1 9 9 3

PEJABAT PENANDATANGAN SK D r I r S O L E H S O L A H U D D I N M

Sc

3NAMA JABATAN L e k t o r M u d a

L

TMT JABATAN 0 1 1 0 1 9 9 5 NOMOR SK 1 2 7 S K J 2 9 K P 1 9 9 5 TANGGAL SK 3 0 0 9 1 9 9 5

PEJABAT PENANDATANGAN SK P R O F D r I r H S O L E H S O L A H U D D I N M

Sc

4NAMA JABATAN L e k t o r

TMT JABATAN 0 1 - 0 2 - 1 9 9 9 NOMOR SK 3 0 9 S K J 2 9 K P 1 9 9 9 TANGGAL SK 3 0 0 1 1 9 9 9

PEJABAT PENANDATANGAN SK P r o f I r H A B D U R R A U F T A R I M A N A

DATA ISTRI/SUAMI



1 NAMA ISTRI/SUAMI S A T R I A N I NOMOR KARIS/KARSU S C V 1 5 1 5 2 5 2 TANGGAL LAHIR 3 1 - 1 2 - 1 9 6 6 TANGGAL NIKAH 0 8 - 0 8 - 1 9 8 8 TINGKAT PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 PEKERJAAN W I R A S W A S T A STATUS SUAMI/ISTRI 1 Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 2 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 3 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 4 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3


Lembar 1/1

DATA ANAK



1 NAMA ANAK E M I R D Y F A N T P E T R A B S H M H JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR P I N R A N G / 3 1 - 0 5 - 1 9 8 9 STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN S 2 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 PEKERJAAN * M A H A S I S W A

2 NAMA ANAK D W I S E T I A D Y JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR P I N R A N G / 2 1 - 0 4 - 1 9 9 2 STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 PEKERJAAN * M A H A S I S W A 3 NAMA ANAK S R I R E Z K I A N I T A JENIS KELAMIN 1 Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR K A N Y U A R A / 0 5 - 0 8 - 1 9 9 4 STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 PEKERJAAN * M A H A S I S W A

4 NAMA ANAK JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR / - - STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 PEKERJAAN *

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAIKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DATA DP3



1 TAHUN PENILAIAN 2 0 1 1 NIP PEJABAT PENILAI 1 9 6 7 1 0 1 9 1 9 9 2 0 3 1 0 0 2 NIP LAMA NAMA PEJABAT PENILAI D R S A C E N G H A E T A M I M S I

JABATAN PEJABAT PENILAI K E T U A J U R U S A N UNIT KERJA P E N D I D I K A N M I P A F K I P U N H A L U

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI 1 9 5 9 0 9 2 7 1 9 8 6 0 3 1 0 0 4 NIP LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI D r H B A R L I A N M P D

JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI D E K A N

UNIT KERJA F K I P U N H A L U KESETIAAN 9 3 , 0 0 KERJASAMA 8 7 , 0 0 PRESTASI KERJA 8 6 , 0 0 PRAKARSA 8 6 , 0 0

TANGGUNG JAWAB 8 7 , 0 0 KEPEMIMPINAN 8 6 , 0 0

KETAATAN 8 7 , 0 0 KEJUJURAN 8 7 , 0 0 2 TAHUN PENILAIAN

NIP PEJABAT PENILAI 1 9 6 7 1 0 1 9 1 9 9 2 0 3 1 0 0 2 NIP LAMA

NAMA PEJABAT PENILAI D R S A C E N G H A E T A M I M S I JABATAN PEJABAT PENILAI K E T U A J U R U S A N UNIT KERJA P E N D I D I K A N M I P A F K I P U N H A L U NIP ATASAN PEJABAT PENILAI 1 9 5 9 0 9 2 7 1 9 8 6 0 3 1 0 0 4 NIP LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI D r H B A R L I A N M P D

JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI D E K A N

UNIT KERJA F K I P U N H A L U KESETIAAN 9 4 , 0 0 KERJASAMA 8 7 , 0 0 PRESTASI KERJA 8 6 , 0 0 PRAKARSA 8 7 , 0 0

TANGGUNG JAWAB 8 7 , 0 0 KEPEMIMPINAN 8 6 , 0 0

KETAATAN 8 7 , 0 0

KEJUJURAN 8 7 , 0 0

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-12KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM



1NAMA KEGIATAN S E R A S E H A N K U L I T A S P E N D I D I K

A N S U L T R A

LOKASI KEGIATAN K E N D A R I

TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA D I K N A S S U L T R A

TAHUN 2 0 0 1 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR 1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

2NAMA KEGIATAN P E N Y E R A G A M A N S I S T E M P E N I L A I A

N P M I P A

LOKASI U N H A L U K E N D A R I

KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P M I P A F K I P U N H A L U


3NAMA KEGIATAN U P A Y A P E N I N G K A T A N M U T U L U L U S A N P M I P A

LOKASI KEGIATAN F K I P U N H A L U

TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P M I P A F K I P U N H A L U


4NAMA KEGIATAN D I N A M I K A A G R O I N D U S T R I P E R C A T U R A

N E K O N O

MI


TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P A S C A S A R J A N A U N H A L


5NAMA KEGIATAN B E N A R K A H T A M B A N G M E N S E J A H T E R A K A N


TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA I K A U N H A L U

TAHUN 2 0 1 1 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

6NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-16KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA KELUARGA

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR NAMA

HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR

JENIS KELAMIN

L A P E T T E R A B I A H M A B B I R I T T A W I R A S W A T A 3 1 1 2 1 9 6 5

P

421

32122

1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6

1 3 1 8 8 5 7 4 7

KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR NAMA

HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR

JENIS KELAMIN

Y U S U F T A N I I J A I U R T H A M S A H T A N I L A D I O L O W I R A S W A S T A K O L Y A S W I R A S W A S T A D E S W A T I W I R A S W A S T A

LPLLP

433321

654321

Hubungan : DiisiJenis kelamin diisi

Kondisi diisi

1-Ayah 3-Kakak

Laki-laki L Masih hidup 1

2-Ibu 4-Adik

Perempuan P Almarhum 0


Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN



1 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK TANGGAL SK

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK

NIP LAMA


2 NAMA JABATAN


NOMOR SK TANGGAL SK - -


NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN

SK 3 NAMA JABATAN


NOMOR SK TANGGAL SK


NIP LAMA


4 NAMA JABATAN


NOMOR SK TANGGAL SK - - NIP PEJABAT NIP

PENANDATANGAN SK LAMA



Lembar 2/2

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN



5 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d NOMOR SK

TANGGAL SK

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA


6 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d NOMOR SK TANGGAL SK - -



7 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK TANGGAL SK



CATATAN

Kendari 5 Pebruari 2013PNS yang mengisi

Drs. La tahang, M.PdNIP. 1962 1231 1990 03 10 026

Education

Data kepegawaian