De ce este subdiagnosticat bpoc ul

DE CE ESTE SUBDIAGNOSTICAT SI SUBTRATAT BPOC-UL?

Dr. Cristian Grigoras

BPOC – o afecţiune de temut

Nediagnosticată la mai mult de jumătate din pacienţi. BPOC – singura cauză de deces major cu creştere in ultimii

ani (163%!!); În următorii 10 ani – creştere cu 30% a deceselor cauzate de

BPOC (OMS); David Mannino: ,,Dacă toţi fumătorii ar renunţa astăzi la fumat

va fi nevoie de cel puţin 20 ani până la înregistrarea unui trend de reducere a mortalităţii prin BPOC’’

Mannino D, Homa D, Ford E. Chronic obstructive Pulmonary

Disease surveillance – United States – 1971-2000

Surveill Summ 2002; 51

De ce este subdiagnosticat BPOC-ul ?

Între 60 și 90% dintre pacienții cu BPOC nu sunt diagnosticaţi și între 80 și 90% dintre ei ar putea avea obstructie pulmonara ușoară sau moderată.

Screening-uri de spirometrie la pacientii cu risc:

Grecia – BPOC la 18,4% din cei investigati (69% cazuri noi);

Japonia – 2343 pacienţi – BPOC la 10,9% din cei

investigaţi, din care 91,6% cazuri noi;

Marea Britanie – 8215 testări – 80% cazuri noi BPOC;

Norvegia – 3506 adulţi – 66% cazuri noi BPOC;

Spania – 9% din cei testaţi aveau obstrucţie, iar 78% cazuri

noi;

De ce este subdiagnosticat BPOC-ul?

În Romania (2011-2012):

- 9639 persoane cu risc investigate prin spirometrie;

- 2217(23%) au prezentat disfuncţie obstructivă;

- 867 (9%) – aveau diagnostic anterior de BPOC;

- prevalenţa - semnificativ mai mare peste 60 ani şi la

bărbaţi;

60,9% din cei depistaţi cu obstrucţie au reprezentat cazuri

noi de BPOC!!!

Mihaltan F, Furtunescu F, Nemeş R, et al. Prevalenţa BPOC în România

2011-2012. Prima anchetă naţională ce a inclus şi explorarea spirometrică.

TOTEM research pentru Centrul pentru politici şi servicii de sănătate.

De ce este subdiagnosticat BPOC-ul ?

Neuniformitatea ghidurilor

Ghidurile din zona Asia-Pacific sustin ghidul GOLD dar:

- unde nu este acces la spirometrie, diagnosticul de BPOC

se poate pune pe istoric, simptome si semne fizice!

Studiul PLATINO (America de Sud) (aprox 5000 subiecţi)

- BPOC – frecvent nediagnosticat (89%), incorect

diagnosticat(63%) si subtratat(25% din pacienti trataţi);

- Folosirea limitată a spirometriei ca mijloc de diagnostic;

- Discrepanţa între gradul dispneii, limitarea activităţii fizice şi

obstrucţia bronşică reflectă subpercepţia severităţii bolii!!


Factori care ţin de pacient:

1. Neglijarea simptomelor până când pacienţii ajung în

stadiul sever sau au o exacerbare importantă.

2. Adaptarea stilului de viaţă cu debutul simptomelor.

Din 7000 subiecţi intervievaţi, 33% au declarat simptome respiratorii cronice, dar numai 56% dintre ei s-au adresat serviciilor medicale pentru investigaţii !!!

Miravitlles M, de la Roza C, et al. Chronic respiratory symptoms, spirometry

and knowledge of COPD among general population.

Respir Med 2006;100(11):1973-1980.


Factori care ţin de personalul medical:

- accesul dificil la spirometriile efectuate de specialişti;

- lipsa experienţei cu neadresarea de către medicii de

familie a fumătorilor cu suspiciunea de BPOC/

simptomaticilor cronici către specialişti pentru

efectuarea spirometriei;

- absenţa unui program structurat de consiliere a

fumătorilor;.


!! Numai 42,6% din pacienţii care consultă un medic pentru simptome respiratorii cronice au efectuat o spirometrie!!

Miravitlles M, de la Roza C, Morera J, et al. Chronic respiratory

symptoms, spirometry and knowledge of COPD among general population.

Respir Med 2006;100(11):1973-1980.

Concordanţă scăzută între analizele procedurilor diagnostice versus criteriile recomandate de ghiduri (58% în BPOC versus 85% in HTA şi 96% în diabet)

Schellevis F, van den Lisdonk, et al. Validity of diagnoses of chronic diseases in

general practice. The application of diagnostic criteria. J Clin Epidemiol 1993;46:461-68.


Deficienţe tehnice

!! În 30 centre de sănătate spirometriile iniţiale nu au

îndeplinit criteriile de reproductibilitate şi acceptabilitate;

!! Doar 50% din investigatori au realizat o calibrare corectă

spirometrului.

!! Nu se efectuează testare postbronhodilatator la aprox.

70% dintre pacienţi.

Miravitlles M, de la Roza C, Naberan K, et al. Use of spirometry and patterns of

prescribing in COPD in primary care. Respir Med 2007;101(8):1753-1760.

De ce este subtratat BPOC-ul? (aderenţa la ghiduri) Intervenţii prin medicaţie activă, direct sau indirect, în

formele stabile de BPOC – 89% din cazurile urmărite !!!

Sfaturile pentru fumători – 19% din cazuri, iar tratamentul cu substituenţi de nicotină – 16% din cazuri;

Informaţii despre managementul bolii plus un plan de self-management la 35% din pacienţi;

Doar 27% din pacienţi sunt implicaţi într-un program de reabilitare, doar 22% au efectuat test de mers 6 minute.

Fritsch K, Jacot M, et al. Adherence to the guidelines for

management of COPD. Drugs Aging 2009

De ce este subtratat BPOC-ul?

Neuniformitatea ghidurilor:

Ghidurile din zona Asia-Pacific recomandă:

metilxantinele – alternativă la medicaţia inhalatorie dacă

costul acestora reprezintă o barieră;

Ghidurile din America de Sud recomandă metilxantinele ca

o alternativă la pacienţii simptomatici (85% din prescripţiile

pentru BPOC);

De ce este subtratat BPOC-ul? Complianţa medicilor la ghiduri:

- In general este de 40-60%;- Complianţa medicilor de familie la ghiduri = mai scăzută

decât a medicilor specialişti;- Medicii de familie prescriu cel mai frecvent Beta2agonişti

de scurtă durată, xantine si expectorante;

- Vârstnicii (mai ales) subtrataţi (teama de schimbare a

medicaţiei, teama nejustificată de efecte adverse, etc).- Doar cazurile severe şi foarte severe sunt adresate

medicului specialist.

Mularski J, Asch S, et al. The quality of Obstructive Lung Disease Care

for adults in United States as measured by adherence to

recommended process. Chest 2006. 130:1844-1850.

De ce este subtratat BPOC-ul?

Nerespectarea ghidurilor privind exacerbările BPOC:

- spirometria : 34% din pacienţi;

- gazometria : 54% din pacienţi;

- steroizii orali la 82% din pacienţi;

- doar 22% din pacienţi - serviciul de reabilitare;

- 28% din cei cu indicaţie de oxigenoterapie la

externare erau fără testare gazometrică;

- 33% încă fumători la externare. Studiu australian pe 8 spitale Pretto J, McDonald V, Wark P, et al. A multicentre audit of inpatient management

of acute exacerbations of COPD: comparison with clinical guidelines –

Internal Medicine Journal 10.11.11/j1445-5994. 2011

Complianţa pacienţilor

6631 de pacienţi cu BPOC din 61650 (peste 10%) nu aveau medicaţie; (GOLD 1 : 94%; GOLD 2: 82%; GOLD 3: 49%; GOLD 4: 37%).

Din cei cu medicaţie: pacienţii în GOLD 3 si 4 aveau aderenţa cea mai mare: 40-60%.

Corelaţie foarte bună cu scala MRC si cu comorbidităţile. Corelaţie slabă cu asocierea a cel puţin 4 medicamente în

schema terapeutică. Ingebrigtsen T, Marott J, Vestbo J – Medication Adherence in chronic obstructive Pulmonary Disease.

Am J Respir Crit Care Med 183;2011.

Complianţa pacienţilor – dependenţa de medici

În Germania 51% din pacienţi primeau medicaţie strict conform ghidurilor internaţionale

Asche C, Leader S, etal. Adherence to current guidelines for

chronic obstructive pulmonary disease . Am J Respir Crit Care 2011

Doar 25,1% din pacienţii ambulatori exacerbatori si doar 28% din cei internaţi aveau indicaţie de asociere

CSI+LABA

Donner C, Virchow J, Lusuardi M – Pharmacoeconomics in COPD

and inappropriateness of diagnostics, management and treatment.

Respiratory Medicine 2011

Cauza lipsei de aderenţă

Regimuri multiple cu mai mult de 4 medicamente;

Absenţa fumatului ca factor de risc (BPOC-ul la nefumători);

Persistenţa utilizării medicaţiei pe termen lung (complianţa la terapia inhalatorie 60% la primul an, sub 50% la 3 ani);

Cramer J, Bradley C, Scalera A – Treatment persistence and compliance with

medications for chronic obstructive pulmonary disease. Can Respir J 2007; 14:25-9.

Cauza lipsei de aderenţă

Schimbările de terapie; (ex din cei care nu continuă LABA plus CSI doar 21% primesc ALD)

Insuficienta implementare a ghidurilor la nivelul medicinei primare.

!! Nu sunt evaluări ale modului de implementare a ghidurilor.

!! Nu există un instrument specific la ora actuală pentru a determina dacă medicul a aplicat conform ghidurilor (chestionare cu autocompletare, chestionare adresate pacienţilor, auditări, studii de cercetare, etc)

Unde sunt deficienţele?

Subutilizarea bronhodilatatoarelor de lungă durată si suprautilizarea bronhodilatatoarelor de scurtă durată, a corticoizilor inhalatori în forme uşoare şi a metilxantinelor (teofiline la >25% din vizite);

Prescripţia şi utilizarea încă pe scară largă a aerosol-dozatoarelor si folosirea lor incorectă; (doar 20% dintre pacienţi le folosesc corect, 50% din terapeuţi nu folosesc corect dozatoarele);

Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al. Reduction of hospital utilization

in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A disease-

specific self-management intervention. Arch Intern Med. 2003;163:585–91


Educaţia deficitară:

Peste 60% din pacienţi nu au un plan de acţiune scris.

Sub 40% din pacienţi nu recunosc semnele si simptomele

unei exacerbări. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al. Reduction of hospital utilization

in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A disease-

specific self-management intervention. Arch Intern Med. 2003;163:585–91.

Diferenţele între percepţiile si aşteptările personalului medical privitor la boală comparativ cu cele ale pacientului.

Unde sunt deficienţele? 23% din pacienţi consideră ca au cunoştinţe solide

despre BPOC, în timp ce medicii cred că doar 5% din pacienţi cunosc bine boala lor;

84% din pacienţi au declarat ca rar sau deloc au uitat să-şi administreze medicaţia, în timp ce medicii consideră că 80% din pacienţi uită să-şi ia medicaţia de câteva ori/lună sau săptămână.

78% din pacienţi consideră că au o tehnică bună de administrare a inhalatorului, medicii consideră că doar 35% din pacienţi îşi administreaă corect medicaţia inhalatorie Hernandez P, et al. Canadian practice assessment in

chronic obstructive pulmonary diseases.Can Respir J 2013

Educaţia pacientului cu BPOC

Educaţia pacientului cu BPOC

Raspunsul pacientului cu privire la modul cum au fost instruiti privind tehnica administrării inhalatorului


Lipsa unor capitole în ghiduri: tehnicile de ,,clearence ale căilor aeriene’’ mai ales pentru exacerbări, tehnici suportive sau mecanice.

Minimalizarea în ghiduri a medicamentelor implicate în sevrajul tabagic (ex. vareniclina)

Vaccinările antipneumococică şi antigripală - suboptimale

Nu sunt evaluări ale modului de implementare a ghidurilor.


Asistenţa şi consilierea insuficientă a fumătorilor (doar 14,3% din pacienţi primesc consiliere antifumat);

Nerealizarea spirometriei şi gazometriei în exacerbări;

Nu se recomandă reabilitarea şi ventilaţia noninvazivă;

Prescripţia oxigenoterapiei în exces la externare;

Trecere prea rapidă de pe nebulizare pe aerosoli dozatori.

Ce se poate face?

Stabilirea modalităţii celei mai adecvate de diagnostic funcţional şi de stadializare a severităţii bolii (spirometria fiind subutilizată).

Monitorizare la domiciliu, programe de self-management şi de reabilitare precoce;

! Utilizarea unui plan de acţiune scris plus accesul la un ,,educator’’ – cea mai eficientă metodă de reducere a

exacerbărilor - cu 40% (vizite la depart. urgenţă cu 41%,

vizite neprogramate cu 59%). Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al. Reduction of hospital utilization in

patients with chronic obstructive pulmonary disease: A disease-specific

self-management intervention. Arch Intern Med. 2003;163:585–91.

Ce se poate face?

Ghidurile adaptate fenotipurilor.

Creşterea numărului de centre specializate în BPOC (şi personal specializat în BPOC) versus centre de medicină internă;

Găsirea unor instrumente de evaluare universale la nivel de medicină primară (ex ,,the Phisician’s Practice Assessment Questionnaire’’ din Canada)

Tehnologii moderne de informare şi comunicare cu o educaţie mai bună a pacienţilor şi a prescriptorilor.

Concluzii

Trebuie intensificate eforturile:

- de depistare a noilor cazuri de BPOC;

- de promovare si respectare a ghidurilor;

Cea mai buna metodă:

Adaptarea ghidurilor la condiţiile locale;

Recomandarea si susţinerea de către liderii de opinie locali;

!!! Importantă constanţa şi intensitatea realizării

acestei acţiuni

Education

De ce este subdiagnosticat bpoc ul