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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA LIC MELVA RAMIREZ

Diagnostico de enfermeria 2014

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Page 1: Diagnostico de enfermeria 2014

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

LIC MELVA RAMIREZ

Page 2: Diagnostico de enfermeria 2014

Describe los componentes del diagnóstico de enfermería

Elabora diagnósticos de enfermería según directrices respectivas.

COMPETENCIAS

Page 3: Diagnostico de enfermeria 2014

Definición, tipos, etapas, directrices para formular el diagnóstico de enfermería, complicaciones potenciales.

Contenido

Page 4: Diagnostico de enfermeria 2014

El profesional de enfermería, es el responsable de diagnosticar y tratar las

respuestas humanas a problemas reales y potenciales.

ANA, 1980

Page 5: Diagnostico de enfermeria 2014

1.-DEFINICIÓN

“Juicio clínico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad a

problemas de salud/procesos vitales, reales o potenciales.

El diagnóstico de enfermería proporciona la base para la selección de actuaciones de

enfermería que consignan los resultados de los que es responsable la enfermera”

NANDA (1992)

Page 6: Diagnostico de enfermeria 2014

2.- TIPOS

Real De riesgo De BienestarDe Síndrome

Page 7: Diagnostico de enfermeria 2014

REALJuicio clínico sobre una

respuestaindividual, familiar

o de la comunidad que está presente en el momento de

la valoración de enfermería.

TIPOS

Page 8: Diagnostico de enfermeria 2014

Datos Presenta piel enrojecida

y con calor al tacto FC: 100 por minuto

(taquicardia) FR: 28 por minuto

(taquipnea) T: 38,5 C Expectora secreciones

purulentas

HIPERTERMIA RELACIONADO

CON PROCESO INFECCIOSO

RESPIRATORIO

Page 9: Diagnostico de enfermeria 2014

Ejemplos

Patrón respiratorio ineficazDeterioro de la integridad cutáneaAnsiedad

TIPOS

Page 10: Diagnostico de enfermeria 2014

DE RIESGO

Juicio clínico de que no existe un problema,

pero la presencia de factores de riesgo

indica que es probable que se presente un

problema, a menos que el profesional de

enfermería intervenga.

.

TIPOS

¿PUEDE TENER SUFRIMIENTO ESPIRITUAL?

Page 11: Diagnostico de enfermeria 2014

Datos: “A veces pienso que la

vida no tiene sentido, me siento viejo y sin fuerzas y ahora esta enfermedad, me pregunto si realmente vale la pena leer la biblia. Ya no soy joven, esta enfermedad me matará”

Persona adulta mayor con diabetes mellitus complicada con Insuficiencia renal

RIESGO DE SUFRIMIENTO ESPIRITUAL RELACIONADO CON

CRISIS VITAL Y ENFERMEDAD CRONICA

Page 12: Diagnostico de enfermeria 2014

Ejemplos

Riesgo de infección.Riesgo de sufrimiento espiritual.

TIPOS

Page 13: Diagnostico de enfermeria 2014

DE BIENESTAR

Es un juicio clínico sobre un individuo, una familia o

una comunidad, en transición de un nivel

concreto de bienestar a un nivel más elevado

TIPOS

Page 14: Diagnostico de enfermeria 2014

Datos: Lactante ávido para lactar y

parece satisfecho después de mamar

La madre refiere: “me siento bien dando de lactar a mi bebé, ahora no tengo problemas después de la charla que UD. me dio. No tengo miedo de coger a mi hijo”

LACTANCIA MATERNA EFICAZ RELACIONADO

CON CONOCIMIENTOS BASICOS SOBRE

LACTANCIA MATERNA Y CONFIANZA DE LA

MADRE EN SI MISMA

Page 15: Diagnostico de enfermeria 2014

Ejemplos

Conductas generadoras de saludLactancia materna efectiva

TIPOS

Page 16: Diagnostico de enfermeria 2014

DE SINDROMEGrupo de diagnósticos de enfermeríareales o de riesgo cuya presencia sepronostica debido a una determinadasituación o acontecimiento.Síndrome de desuso

TIPOS

Page 17: Diagnostico de enfermeria 2014

Diagnósticos deEnfermería:Deterioro de la

movilidad física. Deterioro de la

integridad cutánea. Riesgo de

estreñimiento. Limpieza ineficaz de

vías aéreas

Page 18: Diagnostico de enfermeria 2014

3.-ETAPAS DEL PROCESO DIAGNÓSTICO

Procesamiento de datosFormulación del diagnóstico de

enfermeríaValidaciónDocumentación

Page 19: Diagnostico de enfermeria 2014

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 20: Diagnostico de enfermeria 2014

PROCESAMIENTO DE DATOS

a.- Clasificación

Permite desarrollar clases de información más manejables.

Estimula la discriminación entre datos

Page 21: Diagnostico de enfermeria 2014

Sr. Martinez de 65 años deedad, presenta heridaquirúrgica en abdomen consignos de flogosis, se observa secreción purulenta.Al control: Pulso= 110 porminuto, T= 39 C. Refiere “no pude dormir”

Page 22: Diagnostico de enfermeria 2014

a.- Clasificación

DatosTemperatura 39 C

Pulso= 110 por minuto

Dominios/claseDominio 11 Seguridad yProtecciónClase 6 Termorregulación

Dominio 4 Actividad/reposoClase 4 Respuestascardiovasculares /respiratorias

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 23: Diagnostico de enfermeria 2014

a.- Clasificación

DatosHerida quirúrgica con flogosis (enrojecimiento, calor, edema)

No puede dormir

Dominios/claseDominio 11 Seguridad yprotección Clase 2 Lesión física

Dominio 4 Actividad /reposoClase 1 reposo /sueño

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 24: Diagnostico de enfermeria 2014

b.- Confrontación con la literatura Se confrontan los datos significativos con la base de conocimientos científicos de enfermería, lo cual permitirá agrupar datos relacionados entre sí (de uno o varios dominios). Esta confrontación permite a la enfermera juzgar si los datos son normales para la persona y si están dentro del intervalo de las respuestas saludables.

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 25: Diagnostico de enfermeria 2014

Temperatura 39 C.

La temperatura es el equilibrio entre el calor producido y el calor perdido. El valor normal de la temperatura es de 36,5 a 37,5 C.Entre las alteraciones de la temperatura tenemos la hipertermia o fiebre que es el

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 26: Diagnostico de enfermeria 2014

Temperatura 39 C.

incremento de la temperatura por encima del valor normal. Entre las causas de esta elevación tenemos el ejercicio, procesos infecciosos.

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 27: Diagnostico de enfermeria 2014

Pulso = 110 porminuto.

El pulso son los «saltos» palpables del flujo sanguíneo que se aprecian en diversos puntos del cuerpo. Es un indicador del estado circulatorio. En condiciones normales es igual a la frecuencia cardiaca

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 28: Diagnostico de enfermeria 2014

Pulso = 110 porminuto.

Los valores normales son 60 a 80 por minuto, aceptando un límite de 100 por minuto. El incremento se conoce como taquicardia y los factores relacionados a este incremento pueden ser ejercicio y fiebre

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 29: Diagnostico de enfermeria 2014

Herida quirúrgica con flogosis (enrojecimiento, calor, edema)

.

La herida es la discontinuidad de la piel que es la primera barrera de defensa contra la infecciones. La herida quirúrgica es aquella que es causada por instrumental quirúrgico con un objetivo terapéutico.

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 30: Diagnostico de enfermeria 2014

Herida quirúrgica con flogosis (enrojecimiento, calor, edema)

.

La herida puede infectarse si es invadida por bacterias, entre los signos de infección tenemos los locales y los sistémicas entra los locales tenemos la flogosis y en los sistémicas tenemos la fiebre y la leucocitosis que el es el incremento de glóbulos blancos

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 31: Diagnostico de enfermeria 2014

No puede dormir

.

El sueño es el acto de reparación de energía desgastada en las actividades de la vida diaria.El sueño (en cuanto acto de dormir) es un estado de reposo uniforme de un organismo.

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 32: Diagnostico de enfermeria 2014

No puede dormir

.

En contraposición con el estado de vigilia (cuando el ser está despierto), el sueño se caracteriza por los bajos niveles de actividad fisiológica (presión sanguínea, respiración, latidos del corazón) y por una respuesta menor ante estímulos

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 33: Diagnostico de enfermeria 2014

Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)

.

La herida es la discontinuidad de la piel que es la primera barrera de defensa contra la infecciones. La herida quirúrgica es aquella que es causada por instrumental quirúrgico con un objetivo terapéutico.

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 34: Diagnostico de enfermeria 2014

Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)

.

La herida puede infectarse si es invadida por bacterias, entre los signos de infección tenemos los locales y los sistémicas entra los locales tenemos la flogosis y en los sistémicas tenemos la fiebre ( aumento de temperatura )y la leucocitosis que el es el incremento de glóbulos blancos

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 35: Diagnostico de enfermeria 2014

El incremento de la temperatura se denomina fiebre y entre sus causas tenemos el ejercicio y procesos infecciosos.

PROCESAMIENTO DE DATOS

Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)

.

Page 36: Diagnostico de enfermeria 2014

Durante un episodio febril, se estimula la producción de células sanguíneas blancas. El aumento de la temperatura reduce la concentración plasmática de hierro inhibiendo el crecimiento de la bacteria.

Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)

.

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 37: Diagnostico de enfermeria 2014

La fiebre también lucha contra las infecciones virales mediante la estimulación de interferón, la sustancia natural del organismo para luchar contra los virus.

PROCESAMIENTO DE DATOS

Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)

.

Page 38: Diagnostico de enfermeria 2014

Durante la fiebre el metabolismo celular aumenta y el consumo de oxígeno se eleva. Los ritmos cardiaco y respiratorio aumentan para satisfacer las necesidades metabólicas de nutrientes del organismo.

Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)

.

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 39: Diagnostico de enfermeria 2014

El incremento del pulso se conoce como taquicardia

PROCESAMIENTO DE DATOS

Temperatura 39 CPulso 100 por minutoHerida quirúrgicacon flogosis(enrojecimiento,calor, edema)

.

Page 40: Diagnostico de enfermeria 2014

c.- Análisis e interpretaciónEs asignar un significado a un dato o conjunto de datos. Para realizar interpretaciones correctas se necesitan teoría, conocimiento, experiencia y datos recogidos acerca la persona usuaria.

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 41: Diagnostico de enfermeria 2014

c.- Análisis e interpretaciónEn esta situación del Sr. Martinez, observamos que existen efectos sistémicos y locales de una infección entre los efectos locales tenemos la herida con flogosis y entre los efectos sistémicos existe fiebre,

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 42: Diagnostico de enfermeria 2014

c.- Análisis e interpretaciónAl existir fiebre el pulso se incrementa por un mayor consumo de oxigeno.

Por lo que concluimos en afirmar que la herida quirúrgica del Sr. Martinez está infectada y por lo tanto presenta hipertermia

PROCESAMIENTO DE DATOS

Page 43: Diagnostico de enfermeria 2014

FORMULACION DEL DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERIA

Page 44: Diagnostico de enfermeria 2014

COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

RESPUESTA HUMANA

FACTORES RELACIONADOS

O DE RIESGO

RELACIONADO CON

Page 45: Diagnostico de enfermeria 2014

RESPUESTA HUMANAForma en la que el usuario responde a un

estado de salud o de enfermedad. Indica las necesidades que debe de

cambiar en el usuario gracias a la intervención de enfermería

COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

Page 46: Diagnostico de enfermeria 2014

RESPUESTA HUMANA

HipotermiaDeterioro de la movilidad física.Dolor agudo

COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

Page 47: Diagnostico de enfermeria 2014

FACTORES RELACIONADOS O DE RIESGOLos factores relacionados identifican los factores fisiológicos, psicológicos, socioculturales, ambientales o espirituales que se cree puede ser la causa de la respuesta observada en el usuario o que contribuye a ella

COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

Page 48: Diagnostico de enfermeria 2014

FACTORES RELACIONADOSDeterioro de la comunicación verbal

relacionado con diferencias culturalesDeterioro de la integridad cutánea

relacionado con inmovilidad física

COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

Page 49: Diagnostico de enfermeria 2014

FACTORES RELACIONADOS O DE RIESGOLos factores de riesgo son aquellos que predisponen a un individuo, familia, comunidad a un acontecimiento nocivo

COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

Page 50: Diagnostico de enfermeria 2014

Ejemplos

Riesgo de lesión relacionado con disfunción sensorial (visual)

Riesgo de aspiración relacionado con deterioro de la deglución.

COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

Page 51: Diagnostico de enfermeria 2014

En ocasiones, el segundo enunciado de la exposición diagnóstica, los factores relacionados o de riesgo, se pueden dividir en dos enunciados para ofrecer mayor información. Cuando se hace esto, se utiliza el término “secundario”

Page 52: Diagnostico de enfermeria 2014

Déficit de volumen de líquidos relacionado con fallo de los mecanismos reguladores secundario a IRC

Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con la incapacidad para ingerir los alimentos secundario a sedación.

Page 53: Diagnostico de enfermeria 2014

VARIACIONES DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Diagnósticos con un enunciado. Se produce cuando los factores relacionados son evidentes o se suponen.Ejemplo:

Sindrome traumático de violación.

Page 54: Diagnostico de enfermeria 2014

Diagnósticos con un enunciado. Los diagnósticos de enfermería de bienestar se escribirán como enunciados de una parte:

motivado para conseguir una mayor nivel de bienestar

VARIACIONES DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Page 55: Diagnostico de enfermeria 2014

Diagnósticos con dos enunciados Los diagnósticos de enfermería de riesgo y posibles tienen dos partes

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad física

VARIACIONES DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Page 56: Diagnostico de enfermeria 2014

Diagnósticos con tres enunciados Un diagnóstico de enfermería real está formado por tres partes:Etiqueta diagnóstica + factores relacionados + signos y síntomas Antes del tercer enunciado se colocan las palabras “manifestado por”

VARIACIONES DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Page 57: Diagnostico de enfermeria 2014

EjemploAnsiedad relacionada con cambios en el estado de salud manifestada por afirmaciones como “no se si saldré de esta”, inquietud y llanto.

VARIACIONES DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Page 58: Diagnostico de enfermeria 2014

COMPONENTES DE UNA CATEGORÍA DIAGNÓSTICA

Título (T)Definición (D)Características definitorias (CD)Factores relacionados (FR)

Page 59: Diagnostico de enfermeria 2014

DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍA

1.- Escriba el diagnóstico en términos de la respuesta del usuario, en lugar de las necesidades de enfermeríaEjemploNecesita aspiración porque tiene muchas secreciones

Limpieza ineficaz de vías aéreasrelacionado con retención de secreciones

Page 60: Diagnostico de enfermeria 2014

2- Usar “relacionado con” en lugar de “debido a”, o “causado por” para conectar los dos enunciados del diagnóstico.“relacionado con” no significa necesariamente que exista una relación directa entre causa y efecto, sino que identifica una relación entre la respuesta humana y los factores relacionados, suponiendo que si un enunciado del diagnóstico cambia, también puede hacerlo el otro.

DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍA

Page 61: Diagnostico de enfermeria 2014

3.- Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables.Ejemplo:Deterioro de la integridad cutánea relacionado con cambios posturales infrecuentes

Deterioro de la integridad cutánearelacionado con inmovilidad física

DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍA

Page 62: Diagnostico de enfermeria 2014

4.- Redactar los diagnósticos sin juicios de valor.La conducta del usuario no debe ser juzgada según los valores personales y normas del profesional de enfermería. El uso de palabras como “incorrecto”, “malo” e “insano” supone juicios de valor.

DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍA

Page 63: Diagnostico de enfermeria 2014

4.- Redactar los diagnósticos sin juicios de valor.Ejemplo:Aislamiento social relacionado con conductas repugnantes y detestables

Aislamiento social relacionado con conducta socialmente no aceptada

DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍA

Page 64: Diagnostico de enfermeria 2014

5- Evitar la inversión de los enunciados del diagnóstico.Ejemplo:Incapacidad para absorber los nutrientes relacionado con desequilibrio nutricional por defecto

Desequilibrio nutricional por defectorelacionado con la incapacidad para

absorber losnutrientes

DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍA

Page 65: Diagnostico de enfermeria 2014

6- Evitar el uso de indicios aislados en el primer enunciado del diagnóstico.Ejemplo:Intranquilidad relacionada con cambios en el entorno

La presencia de intranquilidad puedeser un indicio de otras respuestas como la

limpieza ineficaz de vías aéreas o temor

DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍA

Page 66: Diagnostico de enfermeria 2014

7.- Los dos enunciados del diagnóstico no deben significar lo mismoEjemplo:Déficit de autocuidado: alimentación relacionado con incapacidad para alimentarse por sí solo.Déficit de autocuidado: alimentaciónrelacionado con dolor en los dedos de la

mano

DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍA

Page 67: Diagnostico de enfermeria 2014

8- No incluir diagnósticos médicos en el diagnóstico de enfermería.Ejemplo:Insuficiencia cardiaca congestiva relacionada con la falta de cumplimiento en la toma de medicamentos

Mantenimiento inefectivo de la salud relacionado con

afrontamiento individual ineficaz

DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍA

Page 68: Diagnostico de enfermeria 2014

9- Exponer el diagnóstico en forma clara y concisa.Ejemplo:Afrontamiento inefectivo relacionado con la creencia de que ella era la causante del comienzo prematuro del parto por haber cogido un balde de pintura muy pesado.

Afrontamiento inefectivo relacionado con

sentimientos de culpabilidad.

DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN DIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍA

Page 69: Diagnostico de enfermeria 2014

Diagnóstico para el Sr. Martinez

Hipertermia relacionado con herida quirúrgica infectada manifestado por T= 39 C,

Pulso=110 por minuto.

Page 70: Diagnostico de enfermeria 2014

VALIDACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

Page 71: Diagnostico de enfermeria 2014

¿Tiene una base de datos amplia que reflejetanto los antecedentes como la valoraciónfísica?¿Puede identificar el dominio y clase?¿Coinciden los datos de la valoración con lascaracterísticas definitorias del diagnóstico deenfermería que ha seleccionado?

Page 72: Diagnostico de enfermeria 2014

¿Se corresponde el factor relacionado o deriesgo que ha identificado con los asociados ala respuesta humana?¿Identifica el diagnóstico de enfermería unarespuesta y factores relacionados que puedanser modificados mediante intervenciones deenfermería?

Page 73: Diagnostico de enfermeria 2014

DOCUMENTACIÓN

Page 74: Diagnostico de enfermeria 2014

Los diagnósticos de enfermería se deben de documentar en el plan de cuidados, en las notas del profesional de enfermería, en las notas de evolución, en los resúmenes de alta y en los formularios de interconsulta.

Page 75: Diagnostico de enfermeria 2014

¿Hay algún posible problema en un area específica?

Si No

Recopilar mas datos focalizados Si no hay problema¿Existe algún problema? ¿se encuentra enriesgo?

DX REAL DX DE RIESGO Aunque no hay un problema real, ni

factores de riesgo ¿Desea mejorar su estado de salud?

DX DE BIENESTAR

Page 76: Diagnostico de enfermeria 2014

DIAGNÓSTICODE

ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOSMÉDICOS

ENFERMERÍA OTROS PROFESIONALESDE LA SALUD (MÉDICOS,

SERVICIOS SOCIALES,ETC.)

Page 77: Diagnostico de enfermeria 2014

PROBLEMAS EN COLABORACION

Complicaciones fisiológicas, que controla la enfermerapara detectar su aparición o cambios en su estado

Page 78: Diagnostico de enfermeria 2014

Complicación Potencial : CPEjemplos:

CP: HDACP: edema agudo de pulmónCP: shock hipovolémico

Page 79: Diagnostico de enfermeria 2014

1.-Elaborar el proceso de atención de enfermería en la siguiente situación clínica, según esquemas proporcionados:

II.- DIAGNOSTICO1.-PROCESAMIENTO DE DATOS a.- Clasificación de datosb.- Confrontación con la literatura /análisis e

interpretación

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2.- FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

Diagnósticos reales: Diagnósticos de riesgo. Diagnósticos de bienestar: