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Curso Actualización en Inmunizaciones 2010 HNRG Difteria Dra. Angela Gentile Epidemiología Hospital de Niños Ricardo Gutierrez

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Curso Actualización en Inmunizaciones 2010 HNRG

Difteria

Dra. Angela Gentile

Epidemiología Hospital de Niños Ricardo Gutierrez

Curso Actualización en Inmunizaciones 2010 HNRG

Antecedentes epidemiológicos de la

difteria en el mundo

� 1994: * brote en Federación Rusa: 50.000 casos, 1900 fallecidos

* brote en Ecuador: 200 casos

� 2002 (semana 16) * brote en Brasil: 3 casos

(semana 15-40) * brote en Paraguay: 47 casos

Situación en Argentina

� 1989-1990: último brote 51 casos (92% en Misiones)

� 1991-1995: < 5 casos/año

� 2003: último caso (relacionado al brote de Paraguay)

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INCIDENCIA DE DIFTERIAPARAGUAY, 1980-2002*

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1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

*

Grupos de edad

0

5

10

15

20

25

30

Cas

os

0

1

2

3

4

CASOS 14 6 14 3 10 27 19 19 12 8 10 4 6 6 1 1 0 0 0 0 0 1 28TASA 0,45 0,19 0,420,090,29 0,75 0,51 0,49 0,3 0,2 0,24 0,090,13 0,130,02 0,02 0 0 0 0 0 0,02

1,27�

*Fuente: D.G.V.S. hasta semana epidemiologica 26

TASA X 100.000 hab

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NUMERO DE CASOS DISTRIBUIDOS POR REGIONESY DISTRITOS. Paraguay, 2002*

*Fuente: D.G.V.S. - M.S.P. y B.S. Hasta semana 26 del 2002

REGION DISTRITOS #CASOSXIa. - CENTRAL AREGUA 4

CAPIATA 6

J.A.SALDIVAR 5

F.DE LA MORA 1

ITAUGUA 1

LAMBARE 1

NEMBY 2

XVa. - PTE.HAYES B. ACEVAL 4

XVIIIa.- ASUNCION CEBALLOS CUE 1

SAN FELIPE 1

ITA ENRAMADA 1

PTO BOTANICO 1

TOTAL 28

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CASOS NOTIFICADOS DE DIFTERIA POR GRUPOS DE EDADY SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS. Paraguay, 2002*

01 02 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Grupos de edad

0

2

4

6

8

10

12

Cas

os

< 1 1 2 a 4 5 a 14 15 y +

*Fuente: D.G.V.S. hasta semana epidemiologica 26

TASA X 100.000 habN: 48

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Difteria: Epidemiología

� Agente etiológico: Corynebacterium diphteriae (bacilo Gram

positivo aerobio) productor de toxina

� Reservorio: ser humano (usualmente asintomático)

� Transmisión: por contacto directo con secreciones de nariz,

garganta, ojos y piel de personas infectadas y

raramente por fomites o vehículos alimentarios

� Período de contagio: * sin tratamiento: 2 - 6 semanas

* con tratamiento: hasta el 4º día

� Período de incubación: 2 - 5 días ( 1-10 días)

� Estacionalidad: otoño-invierno

� Distribución: universal

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Difteria

� Caso sospechoso

* cuadro de nasofaringitis, amigdalitis o laringotraqueítis

de instalación gradual (1-2 días)

* con exudado membranoso blanco-grisáseo nacarado que

sangra al intentar desprenderlo, con dolor de garganta y/o

dificultad para tragar y/u obstrucción respiratoria

* cuello proconsular (adenitis, periadenitis, celulitis y edema

de cuello)

* fiebre leve, pero presencia de estado tóxico

Con menor frecuencia se presenta como infecciones cutáneas,

vaginales, conjuntivales u óticas.

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Difteria

� Adherente: cuesta desprenderla y deja siempre una superficie

sangrante

� Coherente: no se disocia en el agua

� Sin solución de continuidad: se extiende uniformemente sobre

la mucosa

� Invasora: invade la mucosa vecina a las amígdalas, pilares

anteriores, úvula, faringe, laringe, tráquea y bronquios

� De rápida reproducción: se reproduce en pocas horas

� Olor: característico

Características de la pseudomembrana diftérica

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Difteria

� Caso probable

Caso sospechoso más, por lo menos uno de lo siguiente:

* gradual aumento del estridor

* compromiso cardíaco (miocarditis) o neurológico (parálisis

motora y/o sensitiva) 1- 6 semanas del comienzo de la

enfermedad

* muerte por ninguna otra causa conocida

� Caso confirmado: Caso sospechoso o probable más:

* aislamiento del Corynebacterium diphteriae ó

* nexo epidemiológico con un caso confirmado por

laboratorio (dentro de los 15 días previos a los síntomas)

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Difteria

� Obstrucción de la vía aérea

� Miocarditis

� Alteraciones neurológicas (parálisis del velo del

paladar, de cuerdas vocales, parálisis ascendente)

Complicaciones

Mortalidad

� 3- 23%

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Difteria: Pruebas diagnósticas

� Tomar muestras de hisopado de fauces, nasofaríngeos, por debajo de la membrana, trozos de membrana y de cualquier lesión.

� Como se requieren medios especiales, el laboratorio debe ser notificado acerca de la sospecha de difteria

� Se recomienda enviar la muestra en medio Amies con carbón activado o en tubo estéril en paquetes de gel de sílice, a temperatura ambiente.

� Cuando se aisla C. diphteriae se debe remitir la cepa, para determinar la toxigenicidad, al Instituto Malbrán (Servicio de Bacteriología Clínica 4303-1807 al 11 int.116 ó 4303-2382)

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Difteria: Tratamiento

� Antitoxina

Se debe administrar una dosis única de antitoxina equina sobre la base del

diagnóstico clínico, sin esperar los resultados del cultivo

Tipo de difteria Dosis

Faríngea o laríngea < 48 hs duración 20.000 a 40.000 U IM ó EV

Combinadas: ej. nasofaríngeas 40.000 a 60.000 U EV

Enfermedad extensa ≥≥≥≥ 3333 días duración 80.000 a 120.000 U EVy/o cuello de toro

* Antes de la administración EV realizar pruebas de sensibilidad al suero equino

* Si el paciente es sensible al suero equino, efectuar la desensibilización

* Para su obtención, llamar a guardia de UTI Htal Muñiz: 4305 - 7969

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Difteria: Tratamiento

� Antitoxina (suero antidiftérico)

� Actúa sobre la toxina circulante, no sobre la toxina fijada a la célula, por lo

tanto dar de inmediato, antes de que se produzca miocarditis o polineuritis.

� Prueba intradérmica para detectar hipersensibilidad inmediata:

0.1 ml de antitoxina diluida 1:100 en solución fisiológica

(-): Administrar antitoxina (+): Desensibilizar

*Antitoxina diluida 1:100 en solución fisiológica

dosis crecientes desde 0.1 a 1 ml c/15’ SC

en 8 a 10 aplicaciones

*Si no hay reacción alérgica repetir igual esquema

con suero sin diluir

*Si no hay reacción alérgica aplicar toda la dosis

de antitoxina

� Tener preparada jeringa con adrenalina 1:1000 seguida de corticoides y

antihistamínicos.

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Difteria: Tratamiento

� Antibiótico

Es necesario para erradicar al microorganismo y prevenir su

diseminación, pero no constituye un sustituto de la antitoxina.

Antibiótico Dosis

* Eritromicina 40-50 mg/kg/d VO ó EV (máx 2 g/d)

en 4 dosis, durante 14 días

* Penicilina G benzatínica

pacientes <6 años ó < 30 kg 600.000 U IM

pacientes ≥≥≥≥ 6 años ó ≥≥≥≥30 30 30 30 kg 1.200.000 U IM

La eliminación del microorganismo debe documentarse con 2 cultivos

negativos obtenidos con un intervalo no menor de 24 hs y después de por lo

menos 2 semanas de completado el tratamiento antibiótico.

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Difteria: Portadores

� Definición: personas que portan y pueden diseminar el C. diphteriae pero

cuyas manifestaciones no son del tracto respiratorio superior (faringitis o

laringitis) ni son sistémicas. Los portadores pueden tener otitis media,

infección nasal, cutánea o faríngea asintomáticas por C.diphteriae toxigénico.

� Tratamiento: deben recibir antibiótico independientemente de su estado

vacunal

* Eritromicina VO x 7 días ó

* Penicilina G VO x 7 días ó

* Penicilina benzatínica IM (igual dosis que sintomáticos)

Realizar 2 cultivos obtenidos con un intervalo no menor de 24 hs y después

de por lo menos 2 semanas de completado el tratamiento antibiótico. Si son

(+) administrar otra serie de 10 días de eritromicina oral.

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Difteria

Aislamiento del paciente hospitalizado

� En los pacientes y los portadores con difteria faríngea se

recomiendan las precauciones de contacto respiratorio (por las

gotitas de Pflügge) hasta que 2 cultivos de nariz y de fauces

sean negativos.

� Para los pacientes con difteria cutánea se recomiendan las

precauciones de contacto hasta que 2 cultivos cutáneos sean

negativos.

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Difteria: Medidas de control

� Control del paciente

* Notificación urgente de casos sospechosos y confirmados al areade Epidemiología.

* Internación y aislamiento hasta la negativización de los cultivos

obtenidos a un intervalo no menor de 24 hs y después de por lo

menos 24 hs de completado el tratamiento antibiótico.

Dar el alta y citarlo a los 15 días para realizar otro cultivo de control.

* Desinfección concurrente de todos los objetos que hayan estado

en contacto con el paciente.

* Tratamiento específico: Previa toma de muestras para cultivo y sin esperar los resultados:

Antitoxina (previa desesnsibilización) + Atb.

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Difteria: Medidas de control

� Control de contactos

* Identificar todos los contactos directos: controlar durante 7 días aparición

de síntomas.

* Realizar hisopado nasofaríngeo para cultivo bacteriológico.

En los contactos portadores (cultivos (+)) realizar nuevos cultivos por lo

menos 2 semanas después de completado el tratamiento.

* Profilaxis antibiótica:

- Eritromicina VO x 7 días

- Penicilina benzatínica IM (igual dosis que sintomáticos)

* Vacunación:

- Si esquema completo con más de 5 años de la última dosis: dar 1 refuerzo

(como tripe o doble según la edad)

- Si esquema incompleto (< 3dosis): dar 1 dosis y completar esquemas

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Tétanos

Maternal and neonatal tetanus (MNT)

elimination status, 2005

MNT eliminated in < 50% of districts (25 countries)

MNT eliminated in 50% - 99% of districts (29 countries)

MNT eliminated (134 countries)

Source:UNICEF/WHO/UNFPA MNT collected data, October 2004

Slide Date:November 02

MNT provisionally eliminated (3 countries)

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� Agente etiológico: Clostridium tetani (bacilo gram positivo

anaerobio) productor de neurotoxina.

� Esporas: en el intestino de algunos animales y del hombre y en el

suelo (sobreviven muchos años). Pueden encontrarse en polvo,

ropas y otros elementos contaminados.

� No se transmite entre seres humanos.

� Período de incubación: 2 días – meses (usualmente: síntomas

dentro de los 14 días. Formas sobreagudas: síntomas < 7 días).

� Distribución: universal.

Tétanos: Epidemiología

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� Generalizada: - común: rigidez muscular extrema y dolorosa

espasmos y convulsiones ante mínimos

estímulos (ej. luz, ruido)

- con particularidades: neonatal, postquirúrgico.

� Localizada: - cefálica: puerta de entrada en boca o cara.

Puede afectar nervio facial, oculares,

hipogloso.

- de miembros

- abdomino-torácica

Las formas localizadas pueden preceder formas generalizadas

Tétanos: Formas clínicas

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� El diagnostico de tétanos es clínico.

� Las heridas cultivan en bajo porcentaje (33%).

� La enfermedad no confiere inmunidad por lo que los pacientes

deben continuar con el esquema de vacunación.

Notificaciones en la Argentina

2003: Tétanos=13 Tétanos neonatal=0

2004: Tétanos=12 Tétanos neonatal=0

2005: Tétanos=15 Tétanos neonatal=1

2006: Tétanos=13 Tétanos neonatal=0

Tétanos: Diagnóstico

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Tétanos neonatal

� Resulta de la contaminación del cordón umbilical desde la sección

hasta la caída por:

- corte antihigiénico

- sustancias contaminadas utilizadas en su manejo.

� Es una forma de presentación muy grave.

� Se lo denomina “mal de los 7 días” porque es una enfermedad

generalizada que comienza entre los 3 - 28 días (en promedio 7)

posteriores al nacimiento.

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Tétanos neonatal

� Falta de cobertura antitetánica de mujeres en edad fértil.

� Partos domiciliarios.

� Prácticas culturales en la manipulación del cordón: aplicación de

cenizas, telas de arañas o materia fecal de animales en el cordón

umbilical del recién nacido.

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Tétanos neonatal: clínica

� Dificultad para succionar y deglutir luego del 3º día de vida

(primer signo).

� Trismus (espasmo músculos masticación)

� Espasmos paroxísticos

� Posición con piernas extendidas y brazos flexionados c/ manos

cerradas (defensa de boxeador)

� Opistótonos

� Progresión rápida

� Letalidad elevada: 50-80%

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Tétanos: diagnósticos diferenciales

� Sepsis

�Meningoencefalitis

� Tetania por otras causas

� Peritonitis

� Procesos inflamatorios de oído con trismus

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Tétanos: complicaciones

� Infecciones respiratorias

� Laringoespasmo

� Edema cerebral

� Fracturas

� Flebitis

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Tétanos

� Tratamiento: - gamaglobulina específica

- antibiótico: metronidazol: 30 mg/kg/d

alternativa: penicilina

- debridamiento de puerta de entrada

- de sostén en UTI

� Prevención y control: - vacunación

- gamaglobulina específica 250 U

- limpieza y debridamiento de heridas.

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Manejo de heridas

� Limpiar y debridar: eliminar restos necróticos, tejido desvitalizado y cuerpos extraños

� Heridas con mayor riesgo de tétanos:

* heridas por punción

* heridas contaminadas con polvo, tierra, saliva, heces,

suciedad

* heridas con tejido desvitalizado

* heridas por congelamiento, avulsión, aplastamiento,

quemaduras y explosión

Edad mínima de vacunación: 6 semanas

Intervalo mínimo interdosis: entre 1º y 2º dosis: 1 mes

entre 2º y 3º dosis: 1 mes

entre 3º y 4º dosis: 6 meses

Esquemas:

� Oficial: < 1 año: DPT 3 dosis (2 - 4 - 6m) + 1ºR (18 m) + 2ºR (6 años)*

� Refuerzo 11 años: dTpa : única dosis **

� Niños no vacunados previamente :

< 7 años: DPT 3 dosis + 1ºR (6-12 meses después) + 2ºR (6 años)*

≥7 años: dT 2 dosis + Ref. 6-12 meses después**

� Refuerzo con dT cada 10 años (5 años si hay exposición)

* si 1º Ref. lo recibió siendo ≥ 4 años no es necesario el 2º Ref.

** a partir de los 7 años se contraindica la DPT con componente pertussis

celular .

DPT

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Profilaxis antitetánica

en el manejo de heridas

Antecedente de

toxoide tetánico

Herida limpia

Vacuna Gamaglobulina

Otras heridas

Vacuna Gamaglobulina

Desconocida o

< 3 dosis

SI NO SI SI

3 dosis o más NO** NO NO*** NO

** Se debe administrar si la última dosis se dio hace más de 10 años

*** Se debe administrar si la última dosis se dio hace más de 5 años

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Gracias!!