TINJAUAN TEORITIS GASTRITIS

A. Konsep Dasar Medik

1. Pengertian

Gastritis adalah merupakan suatu peradangan mukosa lambung yang

bersifat akut, kronik, difus, atau lokal (Soeparman, 2000).

Gastritis adalah inflamasi pada lambung yang bersifat akut maupun

kronis (Ester.M, 2003).

Gastritis adalah inflamasi pada mucosa lambung (Brunner & Suddarth,

2002).

Dari beberapa definisi di atas dapat di tarik kesimpulan bahwa gastritis

adalah merupakan inflamsi pada mukosa lambung yang dapat bersifat akut

atau kronis, difus atau local.

2. Anatomi Fisiologi Sistem Pencernaan

Gambar 2.1 Anatomi sistem pencernaan

a. Oris (mulut)

Mulut adalah permulaann pencernaan yang terdiri dari 2 (dua) bagian

yaitu :

1) Bagian luar, yaitu ruang diantara gusi, gigi, bibir dan pipi

2) Bagian dalam atau rongga mulut yaitu : rongga mulut yang dibatasi

sisinya oleh tulang maxilaris, palatum dan mandibularis disebelah

belakang dengan faring.

b. Faring (tekak)

Merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan

kerongkongan (esophagus). Di dalam lengkungan faring terdapat tonsil

(amandel) yaitu kumpulan kelenjar limfe yang banyak mengandung

limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi. Disini terletak

persimpangan antara jalan napas dan jalan makan, letaknya di belakang

rongga mulut dan rongga hidung di depan ruas tulang belakang.

c. Esophagus (kerongkongan)

Merupakan saluran yang menghubungkan rongga mulut dengan

lambung, panjangnya 25 cm, mulai dari faring sampai masuk kardiak di

bawah lambung. Esophagus terletak di belakang trachea dan di depan

tulang punggung setelah melalui thoraks menembus diafragma masuk ke

dalam abdomen menyambung dengan lambung.

d. Gaster (lambung)

Gambar. Anatomi Lambung

Keterangan ;

1. Fundus

2. Korpus

3. Antrum pylorus

4. Daerah kardia

5. Kurvatura mayor

6. Kurvatura minor

7. Sfingter pilorus

Lambung terletak oblik dari kiri ke kanan menyilang di abdomen atas

tepat dibawah diafragma. Dalam keadaan kosong lambung berbentuk

tabung J, dan bila penuh berbentuk seperti buah alpukat raksasa. Kapasitas

normal lambung 1 sampai 2 liter. Secara anatomis lambung terbagi atas

fundus, korpus dan antrum pilorus. Sebelah atas lambung terdapat

cekungan kurvatura minor, dan bagian kiri bawah lambung terdapat

kurvatura mayor. Sfingter kedua ujung lambung mengatur pengeluaran

dan pemasukan. Sfingter kardia atau sfingter esofagus bawah,

mengalirkan makanan yang masuk kedalam lambung dan mencegah

refluks isi lambung memasuki esofagus kembali. Daerah lambung tempat

pembukaan sfingter kardia dikenal dengan nama daerah kardia. Disaat

sfingter pilorikum berelaksasi makanan masuk kedalam duodenum, dan

ketika berkontraksi sfingter ini akan mencegah terjadinya aliran balik isis

usus halus kedalam lambung.

Lambung terdiri dari empat lapisan yaitu :

1. Lapisan peritoneal luar yang merupakan lapisan serosa.

2. Lapisan berotot yang terdiri atas 3 lapisan :

a. Serabut longitudinal, yang tidak dalam dan bersambung dengan

otot esophagus.

b. Serabut sirkuler yang palig tebal dan terletak di pylorus serta

membentuk otot sfingter, yang berada dibawah lapisan pertama.

c. Serabut oblik yang terutama dijumpai pada fundus lambunh dan

berjalan dari orivisium kardiak, kemudian membelok kebawah

melalui kurva tura minor (lengkung kelenjar).

3. Lapisan submukosa yang terdiri atas jaringan areolar berisi pembuluh

darah dan saluran limfe.

4. Lapisan mukosa yang terletak disebelah dalam, tebal, dan terdiri atas

banyak kerutan/ rugae, yang menghilang bila organ itu mengembang

karena berisi makanan. Ada beberapa tipe kelenjar pada lapisan ini dan

dikategorikan menurut bagian anatomi lambung yang ditempatinya

5. Kelenjar kardia berada dekat orifisium kardia. Kelenjar

inimensekresikan mukus. Kelenjar fundus atau gastric terletak di

fundus dan pada hampir selurus korpus lambung. Kelenjar gastrik

memiliki tipe-tipe utama sel. Sel-sel zimognik atau chief cells

mensekresikan pepsinogen. Pepsinogen diubah menjadi pepsin dalam

suasana asam. Sel-sel parietal mensekresikan asam hidroklorida dan

faktor intrinsik. Faktor intrinsik diperlukan untuk absorpsi vitamin B

12 di dalam usus halus. Kekurangan faktor intrinsik akan

mengakibatkan anemia pernisiosa. Sel-sel mukus (leher) ditemukan

dileher fundus atau kelenjar-kelenjar gastrik. Sel-sel ini mensekresikan

mukus. Hormon gastrin diproduksi oleh sel G yang terletak pada

pylorus lambung. Gastrin merangsang kelenjar gastrik untuk

menghasilkan asam hidroklorida dan pepsinogen. Substansi lain yang

disekresikan oleh lambung adalah enzim dan berbagai elektrolit,

terutama ion-ion natrium, kalium, dan klorida.

Persarafan lambung sepenuhnya otonom. Suplai saraf

parasimpatis untuk lambung dan duodenum dihantarkan ke dan dari

abdomen melalui saraf vagus. Trunkus vagus mempercabangkan ramus

gastrik, pilorik, hepatik dan seliaka. Pengetahuan tentang anatomi ini

sangat penting, karena vagotomi selektif merupakan tindakan

pembedahan primer yang penting dalam mengobati tukak duodenum.

Persarafan simpatis adalah melalui saraf splenikus major dan

ganlia seliakum. Serabut-serabut aferen menghantarkan impuls nyeri yang

dirangsang oleh peregangan, dan dirasakan di daerah epigastrium.

Serabut-serabut aferen simpatis menghambat gerakan dan sekresi

lambung. Pleksus saraf mesentrikus (auerbach) dan submukosa

(meissner) membentuk persarafan intrinsik dinding lambung dan

mengkordinasi aktivitas motoring dan sekresi mukosa lambung.

Seluruh suplai darah di lambung dan pankreas (serat hati, empedu,

dan limpa) terutama berasal dari daerah arteri seliaka atau trunkus seliaka,

yang mempecabangkan cabang-cabang yang mensuplai kurvatura minor

dan mayor. Dua cabang arteri yang penting dalam klinisadalah arteri

gastroduodenalis dan arteri pankreas tikoduodenalis (retroduodenalis)

yang berjalan sepanjang bulbus posterior duodenum. Tukak dinding

postrior duodenum dapat mengerosi arteria ini dan menyebabkan

perdarahan. Darah vena dari lambung dan duodenum, serta berasal dari

pankreas, limpa, dan bagian lain saluran cerna, berjalan kehati melalui

venaporta.

Fisiologi Lambung :

a. Mencerna makanan secara mekanikal.

b. Sekresi, yaitu kelenjar dalam mukosa lambung mensekresi 1500 –

3000 mL gastric juice (cairan lambung) per hari. Komponene

utamanya yaitu mukus, HCL (hydrochloric acid), pensinogen, dan air.

Hormon gastrik yang disekresi langsung masuk kedalam aliran darah.

c. Mencerna makanan secara kimiawi yaitu dimana pertama kali protein

dirobah menjadi polipeptida

d. Absorpsi, secara minimal terjadi dalam lambung yaitu absorpsi air,

alkohol, glukosa, dan beberapa obat.

e. Pencegahan, banyak mikroorganisme dapat dihancurkan dalam

lambung oleh HCL.

f. Mengontrol aliran chyme (makanan yang sudah dicerna dalam

lambung) kedalam duodenum. Pada saat chyme siap masuk kedalam

duodenum, akan terjadi peristaltik yang lambat yang berjalan dari

fundus ke pylorus.

e. Intestinum minor (usus halus)

Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang

membentang dari pylorus sampai katup ileosekal panjangnya 6 meter.

Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga abdomen. Ujung

proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawah

lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.

Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum dan ileum. Pembagiaan

ini didasarkan pada sedikit perubahan struktur dan perbedaan fungsinya.

Deudenum panjangnya sekitar 25 cm mulai dari pylorus sampai jejenum.

Pemisahan dedenum dan jejenum ditandai oleh ligamentum treitz kira-kira

2/5 dari sisi usus halus adalah jejenum dan 3/5 bagian terminalnya adalah

ileum. jejenum terletak diregio abdominalis media sebelah kiri, sedangkan

ileum cenderung terletak di regio abdominalis sebelah kanan. Masuknya

kimus kedalam usus halus diatur oleh spinter pylorus sedangkan

pengeluaran zat yang telah dicernakan kedalam usus besar diatur oleh

katup ileosekal dimana katup ini juga mencengah refluks isi usus besar

kedalam usus halus.

Otot yang meliputi usus halus mempunyai dua lapisan yaitu lapisan

luar terdiri atas serabut-serabut longitudinal yang lebih tipis dan lapisan

dalam berupa serabut-serabut sirkular. Penataan demikin membantu

gerakan peristaltik usus halus. Lapisan supmukosa terdiri atas jaringan

penyambung sedangkan lapisan mukosa bagian dalam tebal, banyak

mengandung pembuluh darah dan kelenjar.

Arteria mesentrika superior dicabangkan dari aorta tepat dibawah

arteri siliaka memperdarahi seluruh usus halus kecuali deodenum yang

diperdarahi oleh arteri gastroduodenalis dan cabangnya arteri pankrea-

tiduodenalis superior. Darah dikembalikan lewat vena mesentrika superior

yang menyatuh dengan vena lienalis membentuk vena porta.

Usus halus dipersarafi cabang-cabang kedua sistem saraf otonom

rangsangan parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan pergerakan,

sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. Serabut-

serabut sensoris sistem simpatis mengahantarkan nyeri, sedangkan

serabut-serabut parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai saraf intrinsif,

yang menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus auerbach

yang terletak dalam lapisan muskularis dan pleksus meissner dilapisan

submukosa.

f. Intestinum mayor (usus besar)

Panjang 1 ½ meter, lebarnya 5 – 6 cm, lapisan-lapisan usus besar

dari dalam keluar. Intestinum mayor terdiri dari :

1) Seikum, dibawah seikum terdapat appendiks vermiformis yang

berbentuk seperti cacing sehingga disebut juga umbai cacing,

panjangnya 6 cm.

2) Colon asendens, panjangnya 13 cm, terletak dibawah abdomen sebelah

kanan membujur keatas dari ileum ke bawah hati di bawah hati

melengkung ke kiri, lengkungan ini disebut fleksura hepatica

dilanjutkan sebagai colon tranversum.

3) Apendiks (usus buntu) bagian dari usus besar yang muncul seperti

corong dari akhir seikum mempunyai pintu keluar yang sempit tapi

masih memungkinkan dapat dilewati oleh beberapa isi usus.

4) Colon tranversum, panjangnya 38 cm, membujur dari colon

asendens sampai colon desendens berada di bawah abdomen, sebelah

kanan terdapat fleksura hepatica dan sebelah kiri terdapat fleksura

lienalis.

5) Colon desendens panjangnya 25 cm, terletak di bawah abdomen

bagian kiri membujur dari atas ke bawah dari fleksura lienalis sampai

ke depan ileum kiri, bersambung dengan colon sigmoid.

6) Colon sigmoid merupakan lanjutan dari colon desendens terletak

miring, dalam rongga pelvis sebelah kiri bentuknya menyerupai huruf

sehubungan dengan ujung bawahnya berhubungan dengan rectum.

7) Rectum terletak di bawah colon sigmoid yang menghubungkan

intestium mayor dengan anus, terletak dalam rongga pelvis di depan os

sacrum dan os koksigeus.

8) Anus adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan

rectum dengan dunia luar (udara luar) terletak didasar pelvis,

dindingnya diperkuat oleh 3 sfingter :

a) Sfingter ani internus (sebelah kiri), bekerja tidak menurut

kehendak

b) Sfingter levaton ani, bekerja juga tidak menurut kehendak

c) Sfingter ani eksternus (sebelah bawah) bekerja menurut kehendak

Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan

absorbsi bahan-bahan nutrisi dan air. Semua aktivitas lainnya mengatur atau

mempermudah berlangsungnya proses ini. Proses pencernaan dimulai dalam

mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap

makanan yang masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh

kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak dan

protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret

pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk

kerja enzim-enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan

dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih

luas bagi kerja lipase pankreas.

Kerja empedu terjadi sebagai akibat dari sifat deterjen asam-asam

empedu yang dapat melarutkan zat-zat lemak dengan membentuk misel. Misel

merupakan agregat asam-asam empedu dan molekul-molekul lemak. Lemak

membentuk inti hidrofobik, sedangkan asam empedu karena merupakan

molekul polar, membentuk permukaan misel dengan ujung hidrofobik

mengarah ke dalam dan ujung hidrofilik menghadap keluar menuju medium

cair. Bagian sentral misel juga melarutkan vitamin-vitamin yang larut lemak

dan kolesterol. Jadi, asam-asam lemak bebas, gliserida dan vitamin-vitamin

yang larut dalam lemak dipertahankan dalam larutan sampai mereka dapat

diabsorpsi oleh permukaan sel epitel.

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah

usus (sukus enterikus). Banyak diantara enzim-enzim ini terdapat pada brush

border vili dan mencernakan zat-zat makanan sambil diabsorbsi.

Asam yang bersentuhan dengan mukosa usus menyebabkan

dikeluarkannya hormon lain, sekretin, dan jumlah yang dikeluarkan sebanding

dengan jumlah asam yang mengalir melalui duodenum. Sekretin merangsang

sekresi getah yang mengandung bikarbonat dari pankreas, dan empedu dari

hati. Pergerakan sekmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan

dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan

peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan

yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung.

3. Etiologi

Secara makroskopik terdapat lesi erosi mukosa dengan lokasi. Jika

ditemukan pada corpus dan fundus, biasanya disebabkan oleh stress. Jika

disebabkan karena obat-obatan AINS terutama ditemukan di daerah antrum,

namun dapat juga menyeluruh.

Gastritis akut dapat pula timbul tanpa diketahui penyebabnya. Penyebab yang

sering dijumpai ialah :

a. Obat analgetik-anti inflamasi, terutama aspirin.

b. Bahan kimia misalnya lisol.

c. Merokok.

d. Alcohol.

e. Stress fisis yang disebabkan oleh luka bakar, sepsis, trauma, pembedahan,

gagal pernafasan, gagal ginjal, kerusakan susunan saraf pusat.

f. Refleks usus lambung.

g. Endotoksin.

4. Patofisiologi

Mekanisme kerusakan mukosa pada gastritis diakibatkan oleh ketidak

seimbangan faktor-faktor pencernaan. (Anonim, 3 Mei 2007)

Faktor-faktor pencernaan yaitu faktor agresif dan faktor defensive. Faktor-

faktor agresif adalah asam lambung, pepsin, obat-obatan, infeksi bakteri dan

bahan korosif (Asam dan Basa kuat). Sedangkan faktor-faktor defensive

adalah mucus, bikarbonat dan prostaglandin. Dalam keadaan normal, faktor

defensive mampu mengusai faktor agresif sehingga tidak terjadi kerusakan

atau kelainan patologik . (Arif Mansjoer, 2001)

Mukosa lambung cukup kuat untuk menahan asam lambung, sehingga

asam lambung tetap terjaga didalam lambung yang nantinya akan berfungsi

untuk mencerna sari-sari makanan, namun karena sering lupa makan atau

kebiasaan menunda makan, maka asam lambung bisa mengiritasi lambung.

Sehingga dinding lambung lama kelamaan tidak kuat menahan asam lambung

dan timbul penyakit gastritis. (Widfyandana, 4 juni 2007)

Gastritis membuat membran mukosa lambung menjadi edema dan

hiperemik (cairan dan darah) dan mengalami erosi sehingga akan mensekresi

sejumlah getah lambung yang mengandung sedikit asam tetapi banayak

mukus dan dapat terjasi atau menimbulkan hemoragi, akibatnya terjadi

ketidaknyamanan epigastrik.

Mukosa lambung mampu memperbaiki diri sendiri setelah mengalami

gastritis, namun kadang hemorargi memerlukan intervensi bedah. (SuZanne

C. Smeltzer, 2001)

5. Gambaran Klinik

1. Mual, muntah.

2. Nyeri epigastrium.

3. Anoreksia.

4. Hematemesis.

5. Perdararhan.

6. Rasa selalu kenyang (tidak lapar).

6. Penatalaksanaan Medik

a. Gastriris Akut

1) Menghindari makanan dan minuman yang dapat sekresi asam lambung

2) Pemakaian penghambat HO2 (seperti ranitidin untuk mengurangi

sekresi asam, sukrafat atau antacid dapat mempercepat

penyembuhan)

3) Obat-obat anti muntah dapat membantu menghilangkan mual dan

muntah.

4) Jika terjadi muntah perlu keseimbangan cairan dan elektrolit dengan

memberikan infus vena

5) Lavare jika terjadi korosif yang luas atau berat

b. Gastritis Kronik

1) Memodifikasi diet pasien, meningkatkan istirahat, mengurangi stres

dan memulai farmako terapi.

2) Helicobacter pylori diatas dengan antibiotik (seperti tetraciklin atau

amoksilin) dengan garam bismut (peta bismut)

3) Menghindari alkohol dan obat-obatan yang mengiritasi mukosa

lambung

4) Vh B 12 dan terapi yang sesuai lainnya diberikan pada anemia

pernisiosa (Brunner and Suddarth, 2002 : 1063)C. Boughman, 2000)

7. Komplikasi

Komplikasi yang penting adalah :

a. Perdarahan saluran cerna bagian atas yang merupakan kedaruratan medis.

Kadang-kadang perdararahannya cukup banyak sehingga dapat

menyebabkan kematian.

b. Terjadi ulkus, kalau prosesnya hebat.

c. Jarang terjadi perforasi.

A. DISPEPSIA

1. Pengertian

a. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari

rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau

mengalami kekambuhan keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa

rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung kini

tidak lagi termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III, 2000 hal : 488).

3. Etiologi

a. Perubahan pola makan

b. Pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam waktu

yang lama

c. Alkohol dan nikotin rokok

d. Stres

e. Tumor atau kanker saluran pencernaan

5. Manifestasi Klinik

a. nyeri perut (abdominal discomfort)

b. Rasa perih di ulu hati

c. Mual, kadang-kadang sampai muntah

d. Nafsu makan berkurang

e. Rasa lekas kenyang

f. Perut kembung

g. Rasa panas di dada dan perut

h. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba)

6. Patofisiologi

Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak

jelas, zat-zat seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres,

pemasukan makanan menjadi kurang sehingga lambung akan kosong,

kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat

gesekan antara dinding-dinding lambung, kondisi demikian dapat

mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya

kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla oblongata

membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan

maupun cairan.

7. Pencegahan

Pola makan yang normal dan teratur, pilih makanan yang seimbang

dengan kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak

mengkomsumsi makanan yang berkadar asam tinggi, cabai, alkohol, dan

pantang rokok, bila harus makan obat karena sesuatu penyakit, misalnya sakit

kepala, gunakan obat secara wajar dan tidak mengganggu fungsi lambung.

8. Penatalaksanaan Medik

a. Penatalaksanaan non farmakologis

1. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung

2. Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang peda, obat-

obatan yang berlebihan, nikotin rokok, dan stres

3. Atur pola makan

b. Penatalaksanaan farmakologis yaitu:

Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang memuaskan

terutama dalam mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat dimengerti

karena pross patofisiologinya pun masih belum jelas. Dilaporkan bahwa

sampai 70 % kasus DF reponsif terhadap placebo.

Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid (menetralkan asam

lambung) golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran asam

lambung) dan prokinetik (mencegah terjadinya muntah)

9. Test Diagnostik

Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama,

seperti halnya pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya

merupakan kumpulan gejala dan penyakit disaluran pencernaan, maka perlu

dipastikan penyakitnya. Untuk memastikan penyakitnya, maka perlu

dilakukan beberapa pemeriksaan, selain pengamatan jasmani, juga perlu

diperiksa : laboratorium, radiologis, endoskopi, USG, dan lain-lain.

a. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan untuk

menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis kronik,

diabets mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil

laboratorium dalam batas normal.

b. Radiologis

Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di

saluran makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis

terhadap saluran makan bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras

ganda.

c. Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)

Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran

endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik.

d. USG (ultrasonografi)

Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin banyak

dimanfaatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu

penyakit, apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat

digunakan setiap saat dan pada kondisi klien yang beratpun dapat

dimanfaatkan

e. Waktu Pengosongan Lambung

Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan pellet radioopak. Pada

dispepsia fungsional terdapat pengosongan lambung pada 30 – 40 %

kasus.

TUGAS : Kebutahan Medikal Bedah II

DOSEN : MUSRIANI, S.Kep. M.Kes

ANATOMI FISIOLOGI SERTA 2 MACAM

GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN

Disusun Oleh :

Wa Ode Julianti

NIM. 11.1.943

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

AKADEMI KEPERAWATAN

2013