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Julio Pacheco
1
UVM
Campus
Victoria
EMCP 4to
Semestre
2
“Son fármacos que estimulan la excreción renal
de agua y electrolitos, por alterar el transporte
iónico a lo largo de la nefrona.”
Su objetivo fundamental es conseguir un balance
negativo de agua, pero los diuréticos no actúan
directamente sobre el agua, sino a través del sodio
(diuréticos natriuréticos) o de la osmolaridad
(diuréticos osmóticos).
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
RENAL
3
4
Sistema Renina-Angiotensina-
Aldosterona
5
Sistema Renina-Angiotensina-
Aldosterona
JuLiO PaChEcO
Cuando el volumen y la presión de la sangre
disminuyen las paredes de las arteriolas
aferentes se distienden menos y las células
yuxtaglomerulares secretan a la sangre la
enzima renina
La renina convierte a la angiotensina I a la
Angiotensina II
Angiotensina II
JuLiO PaChEcO
Funciones:
Disminuye la filtración glomerular mediante la
vasoconstricción de las arteriolas aferentes
Aumenta la reabsorción de Na y Cl y agua en
el túbulo contorneado proximal estimulando la
actividad de los intercambiadores Na+/H+
Aldosterona
JuLiO PaChEcO
Se estimula a la corteza suprarenal para que
produzca aldosterona
Aldosterona es una hormona que estimula a las
células principales de los túbulos colectores para
reabsorber mas Na, Cl y secretar mas K (TCD y porción
cortical de T. Colectores).
Con esto se secreta menos agua y aumenta el
volumen sanguíneo
9
HORMONA
ANTIDIURETICA(ADH, HAD) O
VASOPRESINA
10
Hormona antidiurética (HAD) o
vasopresina
JuLiO PaChEcO
Se libera en la neurohipófisis
Estimula la reabsorción de agua estimulando
su permeabilidad en las membrana apicales de
las células principales del túbulo colector
Aumenta la reabsorción de agua y disminuye
la osmolaridad de los líquidos corporales.
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La NICOTINA y el ETANOL disminuyen la liberación de Vasopresina por
lo que aumenta la diuresis.
La Vasopresina provoca:
•Vasoconstricción.
•Aumento de la permeabilidad al H2O en el Túbulo Colector.
JuLiO PaChEcO
Túbulo
contorneado
proximal
Asa de henle
Corpúsculo
renalTúbulo
contorneado
distal
Túbulo
colector
Corpúsculo renal
JuLiO PaChEcO
Filtración glomerular:
105-125mL/min de filtrado isotónico con la sangre
Sustancias filtradas: Agua, iones, glucosa,
aminoácidos, creatinina y ácido úrico
Las proteínas de la sangre no son filtradas.
Túbulo proximal
Se reabsorbe el 65% del líquido filtrado en el
glomérulo.
ABSORCIÓN de glu, aa y sust. Orgánicas.
SECRECIÓN de sust. Orgánicas.
La bomba de Na-K ATPasa de la M.
Basolateral favorece el gradiente de Na.
El H+ se secreta por contratransporte con Na
y forma H2CO3.
Junto con el HCO3- pasa agua al intersticio,
esto hace que se concentre Cl- en la luz
tubular difundiendo a favor de un gradiente
de concentración.
Al final del TCP sale orina isotónica.
15
Túbulo contorneado
proximal
JuLiO PaChEcO
Reabsorción
Agua 65%
Na+ 65% (bombas, cotransportadores, intercambiadores)
K+ 65% (difusión)
Glucosa y Aminoácidos 100% (cotransportadores y difusión
facilitada
Cl- y urea (50% difusión)
HCO-3 (80-90% difusión facilitada)
Ca y Mg (variable, difusión)
JuLiO PaChEcO
Túbulo contorneado proximal
Secreción
Urea (variable difusión)
Creatinina (pequeña cantidad)
H+ (variable, antiportadores)
NH+4 (variable, aumenta en la acidosis por
intercambiadores)
ASA DE HENLE
DESCENDENTE:
Es permeable al agua por lo que la orina que llega
isotónica se hace hipertónica al descender por la
médula.
Carece de sistemas de transporte activo.
ASCENDENTE: (segmentos diluyentes)
Formada por la porción cortical y medular del Asa
de Henle ascendente.
Se absorbe el 25% del Na filtrado.
Es impermeable al agua.
Absorbe Na+ y Cl- por un cotransportador Na-K-
2Cl.
Cl- sale al espacio interst. Por canales propios.
K+: sale al intersticio o regresa a la luz tubular.
Se crea una médula hipertónica.
Se forma una Orina Hipotónica.
18
Asa de Henle
JuLiO PaChEcO
Reabsorción
Agua 15%
Na+ y K+ 20-30% (cotransportadores en la rama
ascendente)
Cl- 35% (cotransportadores en la rama ascendente)
HCO-3 10-20% (difusión facilitada)
Ca y Mg variable (difusión)
Secreción
Urea variable (reciclado desde el túbulo colector)
TÚBULO CONTORNEADO
DISTAL Posee R para Aldosterona
Aumenta la síntesis de canales de Na+.
Activación de la Na-K aATPasa
Aumento de la actividad mitocondrial
Algunas de las células epiteliales del tubo
contorneado distal y tubo colector (células
principales) poseen en su membrana luminal
canales de Na+ que provocan despolarización
de la membrana.
El K+ sale por canales debido a la
despolarización (secreción de K+, Ca+2, Mg+2 y
H+.
20
Túbulo contorneado distal
JuLiO PaChEcO
Reabsorción
Agua 10-15%
Na+ 5% (cotransportadores)
Cl- 5% (cotransportadores)
Ca variable (estimulado para la hormona
paratiroidea)
Tubulo Colector
T. Colector:
Posee R para la ADH que por via
del AMPc estimula la formación
de acuosporinas
22
Túbulo colector
JuLiO PaChEcO
Reabsorción
Agua 5-9% estimulado por HAD
Na+ 1-4% (bomba sodio-potasio)
Urea variable (reciclado hacia el asa de Henle)
HCO-3 variable (cotransportadores)
JuLiO PaChEcO
Túbulo colector
Secreción
K+ variable se ajusta a la ingesta
de alimentos
H+ variable para mantener la
homeostasis ácido base
CLASIFICACIÓN DE
LOS DIURÉTICOS
26
27
1. DE MAXIMA EFICACIA Diuréticos del asa.
2. DE EFICACIA MEDIA Segmento diluyente cortical (porción gruesa del
asa de Henle ascendente) y 1er segmento del TC
distal
3. DE EFICACIA LIGERA
Sitio de acción variable:
Ahorradores de K (al final del T.C. Distal)
Inhibidores de la AC (T.C. Proximal)
Diuréticos Osmóticos (T.C. Proximal)
1. DIURETICOS DEL ASA28
De máxima eficacia: eliminan mas del 15% del
Na filtrado.
Furosemida/Bumetanida/Piretanida
Torasemida
Ácido etacrínico
Etozolina
2. DIURÉTICOS DE EFICACIA
MEDIA29
Eliminan 5-10% del Na filtrado.
TIAZIDAS E HIDROTIAZIDAS HIDROCLOROTIAZIDA
ALTIZIDA
BENDROFLUMETIAZIDA
MEBUTIZIDA
DERIVADOS
CLORTALIDONA
CLOPAMIDA
INDAPAMIDA
3. DIURÉTICOS DE EFICACIA
LIGERA30
Eliminan menos del 5% del Na filtrado.
3. AHORRADORES DE K
ESPIRONOLACTONA Y CANREONATO (antagonistas de
Aldosterona).
AMILORIDA Y TRIAMTERENO (independientes de
Aldosterona).
4. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA
ACETAZOLAMIDA
DICLORFENAMIDA
5. OSMÓTICOS
MANITOL
ISOSORBIDA
Principios de la Acción de los
DiuréticosSon medicamentos
que aumentan el
indice de flujo
urinario. Efectúan la
natriuresis
acompañada del
anion Cl-.
Y su finalidad
principal es disminuir
el volumen de LEC
disminuyendo el NaCl
del cuerpo.
Pero hay un limite finito
por que hay mecanismos
compensadores que se
vigilan que la eliminacion
sea reciproca a la ingesta
“Freno Diuretico”
Los diureticos alteran
el contenido de K, H,
Ca y Mg, además de
Cl, HCO3 y H2PO4
Efectos excretorios de los
diureticos
Efectos Hemodinamicos
FSR-flujo sanguíneo renal TFG- tasa de filtración glomerular
FF- Fracción de Filtración RTG- Retroalimentación tubuloglomerular
Inhibidores de la Anhidrasa
CarbonicaT
úbu
lo
Pro
xim
al
Son 3 principalmente: acetazolamida
(Diamox) diclorfenamida (Daranide) y
metazolamida (GlauTabs).
Hay 2 tipos de (MEZ) Anhidrasa carbonica
la que esta en la membrana (anhidrasa
IV) y la del citoplasma (anhidrasa II)
Tiene un sitio fundamental en la resorcion
de NaHCO3 y la secrecion de acido
Antiportador de Na+-H+ (intercambiador) trasporta H a la luz
tubular para intercambiarlo por Na
Simportador de Na-HCO3 (cotransportador) transporta
NaHCO3 al espacio intersticial.
Esto va seguido de la eliminacion de agua que concentra el
Cl con ella para salir en contra del gradiente al intersticio
Los IAC detienen el simportador para suprimir la resorcion
del NaHCO3
Su accion en los tubulos Proximales pero tambien
secundariamente en los colectores
Otras acciones
AC se encuentra en tejidos extrarenales en los precesos ciliares del
ojo media la formacion HCO3 en el humor acuoso .Su inhibición
disminuye el ritmo de formación de HAc, y así la PIO.
La acetazolamida causa parestecias y somnolencia, anticonvulsivo.
Por la interferencia en la act de AC en los eritrocitos, hace que
aumente la concebtracion de CO2 en tejidos y – valores del gas
espirado.
-- Secreción Gástrica
Vasodilatación por abertura de Canales de K activados por Ca
Toxicidad, Efectos Adversos,
Interacciones Farmacológicas y
contraindicaciones
Son derivados de la Sulfonamida pueden
producir depresion de medula osea, toxicidad
cutanea, lesiones renales y reac alergicas.
Con dosis grades Somnolencia y parestesias
Contraindicaciones, E. adversos e interacciones
farmacológicas: la mayoría son secundarios a la
alcalinización urinaria y/o alcalosis metabólica
1. Derivacion del amoniaco renal a la circulación
sistemica (CiHep)
2. Formacion de calculos y colico uretral por la
precipitacion de sales d fosfato de calcio
3. Empeoramiento de la acidosis M/R (EPOC)
4. Excresion urinaria reducida en bases debiles
Aplicaciones Terapeuticas
Su eficacia en tx de edema es baja
Glaucoma de Angulo abierto, Glaucoma
secundario y el preoperatorio de GAC p/-- PIO
La acetazolamida en epilepsia
Enf de las montañas rocosas sintomatico
Corregir alcalosis metabolica por excresion de
H
Diuréticos Osmoticos
Asa
de
He
nle
Se filtran libremente en el glomerulo,se reabsorben muy poco en el T.Renaly son en gral inertes.
Se administran en dosis suficientespara + la osmolalidad del plasma y elliquido tubular.
Extraen agua de los compartimentosintracelulares y asi expanden elvolumen del LEC, disminuyen laviscosidad sanguinea e inhiben laliberacion de renina
Estos efectos aumentando el FSR, este
incremento elimina NaCl y urea de la medula
renal. (–Tonicidad medular)
Disminuye la extracción de agua de la RDD lo
que limita la concentracion de NaCl que
penetra a la RAD. Disminuyendo asi la
resorción pasiva.
Tambien pueden interferir en los procesos de
transporte de la RAG.
Diuréticos Osmóticos
Efectos en la excreción urinaria
Aumentan la excreción urinaria de casi todos
los electrolitos Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3 y
fosfato
Efectos en la Hemodinámica
Renal
Aumentan el FSR (flujo Sanguineo Renal)
Se modifica muy poco el IFR (indice de
filtracion Renal) total
Presion hidrostática de capilares glomerulares
es aumentada
Toxicidad, Efectos Adversos,
Contraindicaciones Interacciones
Farmacológicas
En pacientes con insuficiencia cardiaca o
congestion pulmonar su uso puede
desencadenar un edema pulmonar
Produce hiponatremia y deshidratacion por
falta de electrolitos lo que explica las cefaleas,
nauseas y vomitos.
No se debe administrar a pacientes con daño
hepatico por el riesgo de aumentar la
concentracion sanguinea de amoniaco
El manitol y la urea estan contraindicados en
pacientes con hemorragia intracraneal activa.
La glicerina se metaboliza y puede causar
hiperglucemia
Aplicaciones Terapeuticas
En la necrosis tubular aguda oligúrica se administra el
manitol para cambiarla a la forma no oligúrica para
que su recuperación sea mas rápida y necesite
menos diálisis
Pueden ser útiles para forzar la diuresis en la
intoxicación barbitúrica
Se utilizan para mantener la diuresis y evitar la anuria
en politraumatismos, operaciones cardiovasculares,
etc.
Tx en el desequilibrio por diálisis
+Presión osmótica del plasma y asi extraen
agua del cerebro y del ojo
Control de la PIO
-- Edema cerebral antes y después de una
neurocirugía
Inhibidores del Simportador de Na-
K-2Cl (Diuréticos del asa, Diuréticos de
limite alto)A
sa
de
He
nle La rama ascendente gruesa tiene la
capacidad de absorber la mayor parte de
elementos que rechaza el Túbulo
proximal. Son eficaces por 2 factores:
1. 25% de Na filtrado se reabsorbe en
RAG
2. Los demás seg. no tienen la capacidad
de resorción para rescatar los
elementos rechazados de esta rama
Inhibidores del Simportador de Na-K-2Cl
(Diuréticos del asa, Diuréticos de limite alto)
Furosemida (Laxis), Bumetanida (Bumex), Ac. Etacrinico (Edecrin) y Torsemida
(Demadex)
Sulfonamida Ac. Fenoxiacetico Sulfonilurea
El flujo de Na, K y Cl a la luz de las cel
epiteliales en la RGA es mediado por este
mecanismo, toma energia del GEQ del Na y
proporciona el trasp cuesta arriba del Cl y K.
Los inibidores de este simportador bloquean
el trasporte de sal y la resorcion de Ca, y Mg.
Efectos en la excreción urinaria
La furosemida tene efecto debil de IAC por
que aumenta la excresion de HCO3 y fosfato.
Se aumenta la excreción de K, ac titulable, Ac
urico.
Dererioran la capacidad del riñon para
excretar orina diluida durante la diuresis.
Efectos en la Hemodinámica
Renal
Se suele incrementar el FSR, los AINE’s
deterioran esta resp.
Estimulan la lib de renina interfiriendo el trans
de Na por la macula densa la cual puede estar
mediada por prostanglandinas.
Otras Acciones
Aumentan la capacitancia venosa sist y por
consiguiente– P de llenado del VI.
Puede inhibir el trans electrolitico en muchos
tejidos solo tiene importancia en el oido
interno
Absorción y Eliminación
Debido a que se unen a las proteinas del plasma, su trasporte en
tubulos mediante filtracion es limitado.
La vida ½ eliminacion de la furosemida se prolonga por su union al
ac Glucoronico del riñon; esto en una afeccion renal. La
Bumetanida y torsemida por su metabolismo hepatico se prolonga
por Hepatopatias
A medida que – el diuretico se reabsorbe Na con gran avidez y asi
anula el efecto total del diuretico, se conoce como “retencion
posdiuretica de Na” y puede evitarse dieteticamente por el
consumo de Na o adm con + fx el diuretico.
Efectos Adversos
OTOTOXICIDAD: reversible, mayor con aminoglucósidos. Se
modifica el voltaje de la endolinfa por bloqueo del cotransportador.
HIPOCALIEMIA: se puede prevenir combinando con otros
diuréticos.
HIPERURICEMIA: disminuyen la eliminación de ac. Úrico por
bloqueo de su secreción activa el TCP.
HIPERGLUCEMIA:
Inhiben la secreción de insulina
Inhiben la captación de glucosa.
+ glucogenolisis y gluconeogenesis hepática.
Interacciones Farmaologicas
Aminoglucosidos
Anticoagulantes
Glucosidos cardiacos y
farmacos antiarritmicos
Litio
Propanolol
Sulfonilureas
Crisplatino
AINE’s
Probenecid
Diureticos tiazidicos
Anfotericina B
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Indicaciones terapéuticas
EDEMA PULMONAR AGUDO
INSUFICIENCIA CARDÍACA
HIPERTENSIÓN: solo en urgencias como
coadyuvantes.
SINDROME NEFRÓTICO: son de utilidad en el estado
edematoso de síndrome nefrótico.
HIPERCALCEMIA
Inhibidores del Simportador de Na-Cl
(Diuréticos Tiazidicos y Parecidos a la Tiazida)T
úb
ulo
Conto
rne
ado D
ista
l Los originales fueron derivados de la
benzotiadiazina por eso reciben el
nombre de tiazidicos despues se
desarrollaron los parecidos a la tiazida
Inhiben el trasporte de NaCl en el
TCD el TCP puede ser un sitio
secundario, el transporte es impulsado
por la bomba Na
Esto lo aprovecha el simportador Na-Cl para
introducir Cl en las cel epiteliales en contra del
grad, para después salir por difusión pasiva.
Las mutaciones en el simportados Na-Cl
causan una alcalosis hipopotasemica familiar
llamada Sx de Gitelman
Efectos en la Excreción Urinaria
Aumnetan la excresion de Na, K, Ac Titulable
y Cl pero solo tiene una eficacia moderada por
que el 90% del Na se absorbe antes de llegar
al TCD, algunos son debiles inhibidores de la
AC y por eso elimina HCO3 y fosfato
Por lo general no afectan el FSR y sol reducen
poco el IFG debido al aumento de la presion
intratubular
Inhibidores del Simportador de Na-Cl
(Diuréticos Tiazidicos y Parecidos a la
Tiazida)
Absorción y Eliminación
Las sulfonamidas son ac organicos por lo
tanto se eliminan en el TCP. Debido a que los
tiazidicos deben llegar a la luz tubulo para
inhibir el simportador los farmacos como el
probenecid pueden alterar la respuesta
diuretica por competencia en el TP
Toxicidad, Efectos Adversos,
Contraindicaciones e interacciones
Farmacológicas
Rara vez causan efectos en el
SNC: cefaleas, vertigo, parastesia y debilidad
GI: anorexia, vomitos, colicos, diarrea,
estreñimiento, colecistitis, prancreatitis
Hematologicos: discrasias sanguineas
Dermatologicas: fotosensibilidad y exantemas
Aumenta la incidencia de disfuncion erectil
Los efectos adversos se relacionan con
anormalidades en el equilibrio de liquidos y
electrolitos, perdida de volumen del LEC,
hipotension, hiponatremia, hipopotasemia,
hipoclorinemia, alcalosis metabolica,
hipomagnisemia, hipercalcemia e
hiperuricemia
Disminuyen la tolerancia a la glucosa
Pueden aumentar colesterol LDL y trigliceridos.
Pueden – efectos anticoagulantes
Las Interacciones Farmacologicas pueden ser con
AINE’s
Anfotericina B y corticoesteroides
Antiarritmicos
Indicaciones Terapeuticas
Edema
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cirrosis
IRC
Glomerulonefritis aguda
Disminuyen la presion arterial de hipertensos
Nefrolitiasis calcica
Diabetes insipida
Inhibidores de los canales del Na del
epitelio renal (Diuréticos Ahorradores de K)T
úbulo
Dis
tal
Tú
bu
lo C
ole
cto
r El triamtereno y la amilorida causan
incrementos pequeños en la excreción de
NaCl y suelen utilizarse por sus acciones
anticaliureticas a fin dde aumentar el
efecto de otros diureticos P/+ la excr de
K.
Su mecanismo se basa en el bloqueo de
canales Na de TD y TCo
Ahorradores de K
Efectos en la excrecion urinaria
Debido a la capacidad limitada del TD y TCo para
resorber solutos el bloqueo de canales Na, solo
aumenta muy poco la tasa de excrecion de Na y
Cl.
Disminuye los indices de excresion de K, H y Ca
Puede disminuir la excrecion de ac urico.
Tienen poco efecto en la hemodinamica renal y
no alteran la retroalimentacion tubuloglomerular.
Toxicidad, EA, Contraindicaciones
e IF
El efecto adverso mas peligroso es la hiperpotasemia,
incluso en combinacion con estos farmacos los
AINE’s la pueden hacer mas peligrosa.
El tiatereno crean tolerancia a la glucosa, nefritis
intersticial calculos renales,
Otros efectos son
Triamtereno: Nauseas, Vomitos, Calambres en piernas y
mareo
Amilorida: nauseas, vomito diarrea, cefalea,
Aplicaciones Terapeuticas
Edema
Hipertension
Coadyuvante de Tiazidicos y de asa
Aumentan la secresion de las secresiones
respiratorias
Diabetes insipida
Antagonistas de receptores de
Mineralocorticoides (antagonistas de la
aldosterona, diuréticos k ahorran K)T
ub
ulo
Dis
tal
Tu
cu
loC
ole
cto
r Retiene aguan, sal y aumentan la excrecion de
K e H uniendise a los receptores especificos de
MR
La ADH facilita la reabsorción de agua por el
ducto colector por activación de la
adenilciclAsa. El aumento de AMP cíclico
(cAMP o AMPc) abre canales de agua
adicionales en esta parte del tubulo. Estos
farmacos actúan inhibiendo la formación de
cAMP en respuesta a la ADH.
La aldosterona forma un compuesto llamado
Proteinas inducidas por aldosterona PIA que
El efecto neto de la PIA es aumentar la
conductibilidad de Na luminal y activar la bomba de
NA basolateral. En consecuencia aumenta el
trasporte trasepitelial de NaCl. Y por consecuente ++
Fuerza de impulso para la secrecion de K e H.
La espirolactona y epleronona inhiben de forma
competitiva la union de aldosterona a los receptores
MR, por eso se llaman antagonistas de la Aldosterona
y no requieren acceso a la luz tubular para causar
diuresis
Eplerenona (INSPRA) ID 5 M
Efectos en la excrecion urinaria
La eficacia de estos farmacos depende de la
cantidad endogena de la aldosterona, a mayor
concentracion mayor eficacia clinica
No tienen efecto en la hemodinamica renal y
no alteran la Retroalimentacion
TubuloGlomerlar
Otras Acciones
Tiene afinidad por receptores de progesterona y
androgenos por que puede presentar efectos
secundarios como ginecomastia, impotencia o
irregularidades menstruales.
Las concentraciones terapeuticas de la
Espilactona bloquen los canales de K
relacionados con HERG, tal vaez esto explique
sus efectos antiarritmicos
En dosis alta puede inhibir el CYP
Absorcion y eliminacion
La espirolactona se absorbe de forma parcial
por la via metabolica sufre recirculacion
enterohepatica y se una a las proteinas t1/2 de
1.6 y su metabolito canrnona 16.5
La Eplerenona de 5h por su conversion a
metabolitos actvos
Toxicidad, EA, CI e IF
Pueden causat hiperpotasemia
Pueden inducor a acidosis metabolica en pac
cirroticos
Los salicilatos disminuyen la eficacia de
Espirolactona
Ginecomastia, impotencia disminucion del libido,
somnolencia, letargo, ataxia, confusion y cefalea,
exantemas.
Los inhibidores de CTP3A4 pueden aumentar
conc de eplerenona en el plasma.
hiperpotasemia, y Trastornos GI
Aplicaciones Terapéuticas
Edema
Hipertension combinados con tiazidicos
Espirolactona tx de hiperaldoteronismo primario
y al edema que acompaña al secundario
(ICA, Cirrosis, ascistis, sx nefrotico)
Arritmias
Eplerenona antihipertensor, IAM
Uso de Diuréticos
Hipertensión arterial
Insuficiencia cardiaca
Síndrome nefrótico
Cirrosis hepática
