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abdelhafidh-slimane
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Douleurs Aigues
Dr GHADDAB ANIS
Anesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached
F8a GABAGlycine
Dynorphine
Interneurones
Fibre A
Fibre C
AMPA
NMDA
NK1
NK2
NK3
?
GLUTAMATE
GLUTAMATE
SUBSTANCE P
NEUROKiININE A
NEUROKININE B
CGRPGALANINE
?
GABA5-HT1
CCKACCKB
CCKACCKB
GABA
5-HT3
Motoneurones
Faisceauxascendants
Contrôlesdescendants
NOsynthase
SEROTONINENOR-ADRENALINESUBSTANCE PGABAENDOMORPHINESASPARTATE
Enképhaline+ +
+-
- - -
Centressupérieurs
Neurone de la cornedorsale de la moelle
SOMATOSTATINE
CCK
Aδ
• Patient âgé de 35 ans victime d’un AVP , motocycliste non
casqué heurté par véhicule , transport non médicalisé aux urgences
• Glasgow = 15 , très algique
• TA : 16/10 FC = 120 batt./min
• FR = 18 cycles /min
• Auscultation cardio-pulmonaires sans anomalies
• Bassin + Rachis : pas d’anomalies
• Déformation en dos de fourchette poignet droit
• Impotence fonctionnelle + douleur ++
• Douleur et impotence du membre supérieur gauche
• Abaissement du moignon de l'épaule
• Déformation angulaire clavicule gauche avec ecchymose et oedème
• Pouls périphérique radial présent des 2 cotés
• Pas de déficit sensitif territoire radial , médian et ulnaire des 2 cotés
• Pas d’ouverture cutanée
• Pas de froideur ni de pâleur des 2 membres supérieurs
• Scope : FC , SPO2 , PANI
• 2 VVP de bon calibre + SS 0,9%
• Collier cervical rigide
• Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI
• NFS : Hémoglobine et Hématocrite
• Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie
Outils d’évaluation de la douleur ?
Echelles d’autoévaluation
1) Echelle visuelle analogique (EVA)
2) Echelle verbale simple (EVS) 0 = pas de douleur 1 = douleur faible 2 = douleur modérée3 = douleur intense 4 = douleur atroce
3) Echelle numérique (EN) : de 0 à 10
Echelle d’hétéroévaluation : Echelle Algoplusévaluation de la douleur des patients non communicants
• Ce patient avait un EVA = 80 mm EVS = 4
Quel est l’ antalgique de choix et pourquoi ?
Morphine
F8a GABAGlycine
Dynorphine
Interneurones
Fibre A
Fibre C
AMPA
NMDA
NK1
NK2
NK3
?
GLUTAMATE
GLUTAMATE
SUBSTANCE P
NEUROKiININE A
NEUROKININE B
CGRPGALANINE
?
GABA5-HT1
CCKACCKB
CCKACCKB
GABA
5-HT3
Motoneurones
Faisceauxascendants
Contrôlesdescendants
NOsynthase
SEROTONINENOR-ADRENALINESUBSTANCE PGABAENDOMORPHINESASPARTATE
Enképhaline+ +
+-
- - -
Centressupérieurs
Neurone de la cornedorsale de la moelle
SOMATOSTATINE
CCK
Aδ
Objectif : Atteindre rapidement une concentration
plasmatique efficace de morphine afin d’obtenir une
analgésie rapide et adaptée au patient
Titration intraveineuse de morphine
3 mg (IV) ( 2 mg si ≤ 60 kg ) 1 mg si > 70 ans
Evaluation après 5 minutes
EVA < 30 mm
Arrêt Titration
EVA ≥ 30 mm
Arrêt Titration si :
FRp < 10 cycles/minSPO2 < 95%Nausées et/ou vomissements sévèresSédation : somnolant réveillable par stimulation tactile ou non reéeillable
Pousse seringue électrique : 0, 2 mg /heure pendant 6 heures
3 Ampoules dans 30 ml SS 0,9% vitesse 5
Diluer 1 Ampoule de
0,1 mg ( 2,5 ml ) IV / les 3 minutes
Examens complémentaires à faire ?
1) Radiographie du Thorax :
Pneumothorax et/ou Hémothorax → Drainage thoracique
2) Echographie Abdominale :
Hemopéritoine → Laparotomie
3) Radiographie du Bassin :
Si Fracture → Contre indication du sondage vésical
Radiographies du Rachis Cervical
• Incidence : face et profil
• Cliché C1-C2 bouche ouvert
Radiographie du poignet
Fracture EIR fermée :
Réduction de la fracture + plâtre BAB 4 à 6 semaine
Fracture fermée 1/3 moyen clavicule :
Bandage en 8 pendant 1 mois
Après 12 mg morphine
EVA = 20 mm EVS = 1
TA : 12/6 SPO2 = 98% sous 6 l/minute O2
Quel relais analgésique ???
• 2 heures après la fin de la Titration
• Délai d’action = 1 heure
• Poids > 70 kg : 7,5 mg / 4 heures
• Poids < 70 kg et sujet âgé : 5 mg / 4 heures
Morphine par voie sous cutanée
• Bolus : 1 mg
• Période réfractaire : 7 à 10 minutes
• Dose maximale en 4 heures : 20 mg
Morphine
PCA Intraveineuse morphine
Agonistes partiels par voie Systémique
0
20
40
60
80
100
120
Dose
Eff
et (
%) Agoniste pur
Agonistepartiel
• Nalbuphine (Nubain) Amp 20 mg :
20 mg / 6 heures
• Buprénorphine (Temgésic) Amp 0,3mg :
0,3 mg / 8 heures
Paracétamol (perfalgan) :
• Mécanisme d’action inconnu
• 1 g (IV) /6 heures
• Contres indication :
Nefopam ( Acupan) :• Analgésique central
• Inhibition de la recapture noradrénaline, sérotonine, dopamine
• Contres indications :
- Hypersensibilité au néfopam
- Enfant de moins de 15 ans
- Convulsions ou antécédents de troubles convulsifs
- Troubles urétroprostatiques
- Glaucome par fermeture de l'angle
Posologie :
20 mg/ 4 à 6 heures à passer en 20 minutes dans 200 ml sérum
salé isotonique
Tramadol• Effet opioïde dû à la fixation sur les Récepteurs µ
• inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine
Contres indications :
• Hypersensibilité connue au Tramodol ou aux opiacés,
• Insuffisance respiratoire ou hépatocellulaire grave.
• Enfant de moins de 15 ans
• Epilepsie non contrôlée par un traitement.
• Allaitement
• Posologie :
100 mg/ 8 heures
Anti-inflammatoires nos stéroïdiens :
Contres indications : Ulcère gastroduodénal Insuffisance hépatocellulaire sévère,Insuffisance cardiaque sévère,Insuffisance rénale sévère,Enfants de moins de 15 ans> 24 semaines d'aménorrhée Risque de saignement
Kétoprofène : 100 mg ( IV) / 8 heuresPiroxicam : 20 mg /6 heures
Mélange O2/N2O (50% /50%)Entonox Kalinox
Contres indications
• Pneumothorax (traumatisme thoracique)
• Traumatisme crânien ( HTIC)
• Occlusion intestinale aigue
• Patiente âgée de 28 ans , sans ATCD pathologique notables
consulte les urgences pour douleurs lombaires aigues
• Douleur brutale intense lombaire droite irradiant vers OGE • Dysurie , pollakiurie
• Agitée très algique • Abdomen souple depréssible indolore • Douleur à l’ébranlement fosse lombaire droite • T= 37°• TA : 140/75 FC = 100 batt/min
• Hypothèses diagnostiques ?
• Comment évaluer l’intensité des douleurs
• ECP à faire en 1 ére intention
• Traitement de la douleur ?
• Colique néphrétique ++
• Cholécystite, appendicite, diverticulite
• Grossesse extra-utérine, torsion de kyste ovarien , Salpingite
• Pyélonéphrite aiguë
• Infarctus ou hématome rénal
Hypothèses diagnostiques ?
EVA : 60 mm
Titration morphine : 3 mg (IV) / 5 minutes
ECP à faire
• Bandelette urinaire
• ß HCG
• AUSP
• Bandelettes urinaire : Hématies + Leucocyturie négative
• ß HCG : négative
• ECBU
• Ionogramme sanguin , ureé , creatininemie
• Echographie Abdomino -pelvienne
• ECBU : Pas de germe à l’examen direct Leucocytes : 2/mm
• Ionogramme + Fonction rénale : correctes
• Echographie : lithiase calicielle droite
Conduite à tenir ?
• Analgésie ++
• Titration morphine + AINS++ + Perfalgan
• Antispasmodique : Spasfon 2 Amp ( 40 mg ) IVL
Les AINS :
• En inhibant la synthèse des PGE2, entraînent une diminution
De la filtration glomérulaire, contribuant à diminuer le flux
Urinaire et la pression intra-pyélique
• Favorisent la migration du calcul en réduisant l’oedème et
le tonus musculaire lisse urétéral
• Après 10 mg morphine + 1 g Perfalgan et 100 mg Profenid
→ EVA = 10 patiente soulagée
Conduite à tenir ?
Retour à domicile 4 heures après la fin de la titration morphine
+ AINS (VO) : profenid (100) : 2 cp / jour pendant 4 jours
• Remarque : si contre-indication aux AINS → Antalgiques niveau IIa
• Boire normalement
• Consignes : revenir aux urgences en cas d’oligoanurie, fièvre,frissons, vomissements, modification ou récidive de la douleur,hématurie
Critères d’hospitalisation
• T > 38° (lithiase infectée)
• Pyélonéphrite
• Insuffisance rénale aiguë anurique
• Douleurs intenses résistantes au traitement médical
• Rein unique