El factor humano en mantenimiento de aeronaves

Modulo 15: Factores Humanos

Manuel Heredia Ortiz

Curso de Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Fundación Andaluza Fondo de Formación y Empleo

Octubre 2007 Mantenimiento de Aeronaves 41/533 2

Objetivos

Aprender a reconocer y aceptar la influencia de las limitaciones humanas que afectan a otros y a nosotros mismos, y ser capaz de evitar, detectar y rectificar errores y comportamientos con riesgo de error humano.


Contenidos

Introducción Casos Reales Actuaciones y limitaciones humanas Psicología social Factores que afectan a la eficiencia El entorno físico La Comunicación Errores humanos


¿Que es el factor humano? El factor humano es la influencia de las capacidades

y limitaciones humanas. La ergonomía estudia la eficiencia de un sistema

como resultado de la interacción entre sus elementos: las personas el equipo que usan, los procedimientos y reglas que siguen, y las condiciones ambientales.

Su objetivo es optimizar estas relaciones para mejorar la seguridad, la eficiencia y el bienestar.

“Encajar la persona con el trabajo y el trabajo con la persona”


Disciplinas

La ergonomía es multidisciplinar, e incluye: Fisiología humana Antropometría (estudio de las medidas del cuerpo

humano Psicología (percepción, memoria, interacción social,

error, etc) Condiciones ambientales Diseño (de puestos de trabajo, utillajes,

herramientas, interfaces hombre-maquina, etc) Etc.


El modelo SHEL

Ayuda a entender el factor humano. Toma el nombre de las iniciales en inglés de sus 4 elementos: Software: la Información (procedimientos de

mantenimiento, manuales, checklists, etc.) Hardware: la Mecánica (herramientas, equipo de

ensayo, estructura del avión, diseño de controles e instrumentos, accesos, etc.)

Environment: el Entorno (condiciones en hangar o línea de vuelo, ambiente de trabajo, estructuras de gestión y organización del trabajo, etc.)

Liveware: las Personas, en el centro del modelo (tripulación, técnicos de mantenimiento, supervisores, gestores, etc.)


LS

H

L

E

El modelo SHEL

La persona es el centro del modelo

Los demás elementos deben adaptarsea ella: ayudarle y respetar sus limitaciones


LS

H

L

E

El modelo SHEL

Las características de cada bloque son importantes, pero es igual de importante que los bloques encajen adecuadamente


El modelo SHEL

Se concentra en estudiar las relaciones de la persona con demás los componentes y las deficiencias de los mismos: S: manuales confusos, programas difíciles

de usar, etc. H: falta de herramientas, equipo inapropiado,

problemas de acceso, etc. E: puesto de trabajo incómodo, temperaturas

extremas, ruido, falta de iluminación, etc. L: malas relaciones personales, falta de personal,

falta de supervisión, etc.


Las personas

A pesar de los avances tecnológicos, el mantenimiento de aeronaves sigue y seguirá siendo realizado por personas

Los avances permiten hacer aviones más seguros, pero no podemos rediseñar a las personas: es necesario aceptar que las personas no son intrínsecamente fiables

Es posible luchar contra el error humano proporcionando formación, procedimientos, y herramientas adecuadas, inspecciones duplicadas, diseños a prueba de fallos, etc.


Accidentes debidos a error humano

Se calcula que el porcentaje de accidentes de aviación atribuibles a errores humanos se mantiene estable alrededor de un 70% desde hace más de 60 años.

Casos Reales


Vuelo AA191 (Chicago, 25 Mayo 1979)

Un DC-10 se estrelló en el aeropuerto de Chicago O'Hare tras perder un motor en el despegue

Murieron 271 personas a bordo y 2 en el suelo Primer caso registrado en que la investigación

determinó que la causa fue un error de mantenimiento


Vuelo AA191 (Chicago, 25 Mayo 1979)


Vuelo JA123 (Tokio 12 Agosto 1985)

14 minutos despues de despegar, a 24,000 pies y 300 nudos, el vuelo JA123 sufrió repentinamente una explosión, vibraciones y descompresión de cabina.

Se estrelló 32 minutos más tarde en una zona montañosa. Murieron 505 pasajeros y 15 tripulantes. Sólo hubo 4 supervivientes.

El avión (un B-747) había perdido el timón de dirección y gran parte del VTP y se volvió ingobernable.

El accidente se produjo por rotura del mamparo de presión de cola a causa de la propagación de grietas de fatiga. Las grietas se debían a una reparación incorrecta realizada en 1978, y no se habían detectado en sucesivas inspecciones regulares.










Vuelo Aloha 243 (Maui, 28 Abril 1988)

El B-737 perdió 6m del revestimiento superior de la cabina en vuelo debido a un fallo estructural. Milagrosamente el avión pudo aterrizar y sólo perdió la vida una azafata.

La investigación del accidente determinó que había unas 240 grietas en el revestimiento que no se habían detectado durante la inspección del aparato. El avión había sido inspeccionado por dos técnicos con 22 y 33 años de servicio.

A raíz de este accidente la FAA lanzó un estudio detallado de la influencia de los factores humanos en el mantenimiento.
















Vuelo BA5390 (Didcot, 10 Junio 1990)

Durante el ascenso a 13700 pies tras el despegue, el parabrisas izquierdo, que había sido reemplazado antes del vuelo, salió despedido por efecto de la compresión de la cabina.

El comandante fue succionado por la apertura y quedó atascado con medio cuerpo fuera. El copiloto consiguió aterrizar mientras la tripulación sujetaba al comandante.

La investigación identificó varios factores humanos en las causas de este accidente: errores de percepción, iluminación inadecuada, malas prácticas de trabajo, factores de diseño y de organización.

El supervisor de mantenimiento, falto de personal en un turno de noche, había decidido sustituir el parabrisas por sí mismo. A falta del tornillo especificado por el manual, cogió un tornillo antiguo para buscar repuestos similares y escogió por error tornillos con la cabeza pequeña. Completó el trabajo y lo firmó, ya que el procedimiento no requería pruebas de presión.


Conclusiones

En todos los casos, los técnicos involucrados estaban correctamente cualificados, y considerados competentes y responsables.

Factores agravantes frecuentes: Falta de personal Presión para entregar a tiempo Turnos de noche Cambios de turno, Interrupciones Supervisores realizando tareas manuales Actitudes heroicas (can do attitude) No se respetaron los procedimientos Manuales confusos Planificación, equipos o repuestos inadecuados

Limitaciones humanas


Limitaciones humanas

El técnico de mantenimiento es el centro del sistema de mantenimiento aeronáutico, por tanto es necesario entender como funciona su cuerpo y su mente y cómo sus limitaciones pueden afectar a su efectividad.

Igual que un remache puede fallar si se sobrepasa una determinada carga, la eficiencia humana se degrada y puede llegar a fallar en determinadas condiciones

Físicamente, las personas se fatigan, se ven afectadas por el frío, pueden accidentarse, etc.

Mentalmente, las personas cometen errores, tienen percepciones limitadas, pueden actuar con mal juicio por falta de formación, etc.

Además, la eficiencia humana está afectada por factores emocionales y sociales


Características humanas

Las principales características humanas que pueden afectar a un técnico de mantenimiento en su trabajo son: La Visión El Oído El Tratamiento de la información La Atención y la percepción La Memoria El Juicio La Claustrofobia, el Vértigo y el acceso físico


La Visión

El ojo humano es como una cámara con su lente, apertura y su película

La fatiga afecta la capacidad de enfocar Con poca luz no vemos los colores y distinguimos

peor los detalles, pero se agudiza la visión periférica (sensible al movimiento).

El ojo tiene un punto ciego, que normalmente se suple con la visión estereoscópica y con el escaneo, pero puede causar problemas para detectar estímulos puntuales (ej. un reflejo)


Factores que afectan a la agudeza visual

Factores físicos como imperfecciones (miopía, astigmatismo, hipermetropía) o la edad (presbicia o vista cansada)

Influencia de sustancias que causen hipoxia (alcohol, tabaco, drogas, o medicinas)

Factores ambientales (luz ambiental, cambios de iluminación, polvo, niebla, lluvia, etc.)

Factores del objeto (tamaño y contorno del objeto, contraste con el entorno, o distancia, ángulo y movimiento relativo respecto al observador)


Visión del Color

Un 8% de hombres y un 0,5% de mujeres sufre algún tipo de daltonismo.

El tipo más frecuente consiste en dificultades para distinguir el rojo y el verde pero no es el único.

Por ejemplo con la edad, por efecto de amarilleo en la lente se pierde capacidad para diferenciar azul y amarillo.

Puede ser crítico en algunas tareas: reconocimiento de componentes, herramientas codificadas, cableado o luces de señalización.


El oído

El oído tiene dos funciones diferenciadas: capta sonidos y los convierte en señales para el

cerebro Es responsable del equilibrio y detecta aceleraciones

En el oído medio hay músculos responsables del “reflejo aural” que lo bloquea para protegerlo de sonidos por encima de 80dB. Sólo es efectivo durante unos 15min, y no actúa con impulsosrápidos (ej. disparos)


Frecuencia e intensidad

Los sonidos se caracterízan por su frecuencia y su intensidad (volumen) Las personas detectan sonidos entre 20 y

20000Hz, con el pico de sensibilidad en 3000Hz Tabla de intensidades típicas:


Efectos negativos del ruido

El ruido es molesto. En general ruidos intermitentes y de alta frecuencia son más disruptivos que ruidos contínuos de baja frecuencia.

Puede interferir con la comunicación verbal, incluso causar accidentes al enmascarar señales de aviso o mensajes

Provoca fatiga y afecta a la concentración y la capacidad de decisión

La exposición a niveles altos de ruido puede causar daños temporales o permanentes al oído.

La legislación establece unos niveles máximos de exposición y unas medidas de protección (ver tema de Seguridad).


Tratamiento de la Información

Se refiere al proceso de recibir información a través de los sentidos, analizarla y comprender su significado


Memoria sensorial

Los sentidos tienen una memoria muy corta duración (1 seg para la vista y 2seg para el oído) que permite agrupar la información recibida: ej. Una frase como conjunto y no como palabras sueltas, o una película como un contínuo y no como imágenes sueltas.


La Atención

Es el mecanismo por el que se selecciona entre toda la información recibida aquella que se va a procesar.

Aunque puede moverse rápidamente de un estímulo a otro sólo puede tratarlos de uno en uno.

Se ve muy afectada por la excitación y el estrés Atención selectiva: la capacidad de atender a varios

estímulos priorizando los más importantes sin dejar de monitorizar el resto. El lado negativo son las distracciones.

Atención dividida: generalmente se requiere realizar más de una tarea al mismo tiempo y como consecuencia cada tarea sufre

Atención concentrada: la capacidad de concentrarse en un estímulo y evitar distracciones

Atención mantenida: la capacidad de mantener la alerta durante largos periodos de tiempo, ej. en tareas de inspección


Percepción

Es el sofisticado proceso de ensamblar las sensaciones para formar una representación útil de la realidad.

Requiere usar la experiencia y el conocimiento previo para seleccionar la información y ordenarla.

Ejemplo: reconocer el movimiento del observador


Limitaciones del tratamiento de información

Parte de la información recibida no es percibida (ej. Si nos hablan cuando estamos concentrados)

Por otra parte tenemos la capacidad de completar información incompleta. El problema es que podemos rellenar los huecos incorrectamente por la influencia del contexto, expectativas, etc.

Una vez formamos un modelo mental inconscientemente buscamos información que lo confirme y rechazamos información contradictoria.


¿Que línea es más larga?


Importancia del contexto






Expectativas


Toma de decisiones

Juicio / Resolución de problemas Generación de alternativas de actuación y la selección

de la opción preferida. Se basa en la información disponible, experiencia,

conocimiento, expectativas, contexto y objetivos. Una vez se toma una decisión y se actúa, los sentidos

reciben feedback del resultado, que se utiliza para aprender de la experiencia.


Memoria

Depende de tres procesos: Registro, Almacenamiento y Recuperación de información

Se distinguen tres tipos de memoria: sensorial de corta duración permite almacenar información para

uso inmediato. 5-9 datos durante 10-20 segundos. Puede extenderse mediante repetición o codificación

de larga duración sirve para almacenar información que no está en uso. Su capacidad es aparentemente ilimitada. Almacena información semántica (conceptos, reglas, lenguaje, etc.) y episódica (recuerdos)


Programas motores

Cuando una tarea se repite con suficiente frecuencia se almacenan las acciones y habilidades necesarias en la memoria de larga duración y de manera que se convierte en automática para descargar el centro de decisión (ej. Conducción).


Problemas de Acceso

Frecuentemente es necesario realizar tareas en condiciones de acceso limitadas: espacios confinados (ej. Tanques de combustible), condiciones incómodas (ej. paneles de instrumentos en cabina), en altura, etc. muchas veces agravadas por otros factores (climáticas, iluminación, EPIs, etc.)

En estos casos las condiciones pueden distraer el técnico de la tarea que realiza. El supervisor debe esforzarse razonablemente por hacer el trabajo lo más cómodo y seguro posible y permitir pausas frecuentes

La claustrofobia es un miedo anormal a estar en un espacio cerrado. Algunas personas sufren de vértigo o miedo a las alturas. Estas patologías pueden manifestarse a raíz de un incidente. Es imprescindible el conocimiento y el apoyo del resto del equipo

Factores relacionados


El sistema de mantenimiento


Factores psicológicos

Responsabilidad: individual y en grupo Motivación y desmotivación Presión de grupo Culturas Trabajo en equipo Dirección, supervisión y liderazgo


Factores que afectan la eficiencia

Estado físico / salud Estrés: doméstico y relacionado con el trabajo Presión de plazos y fechas límites Carga de trabajo: sobrecarga y descarga Sueño y fatiga, trabajo a turnos Alcohol, medicación, abuso de drogas


El Entorno físico

Factores del entorno físico que afectan a la eficiencia Ruido Gases Iluminación Clima y temperatura Movimiento y vibración


La Comunicación

La comunicación es vital para el mantenimiento Puede ser escrita, verbal y no verbal Dentro del equipo es necesaria:

antes de iniciar una tarea para entender lo que se debe hacer, durante la tarea para coordinarse, solicitar segundas opiniones,

informar del estado, etc. y al final de la tarea para informar de la finalización y posibles

problemas Entre equipos es crítica en los cambios de turno. Debe

consistir en informes escritos respaldados por indicaciones verbales precisando tareas finalizadas, en progreso, y pendientes, problemas identificados, estado general, etc

Los problemas más frecuentes son falta de comunicación, problemas de comunicación y suposiciones.

El error humano


Errores humanos

Modelos de error Tipos de errores en tareas de mantenimiento Implicación de los errores Forma de evitar y controlar los errores


La “cadena” del error

La mayoría de accidentes están causados por una serie de factores humanos encadenados

El accidente se podría haber evitado si una sola de una serie de cosas se hubiera hecho de forma diferente o si una de las personas que participaron hubiera reaccionado de forma diferente.


Modelo Gruyère

Las organizaciones aeronáuticas son sistemas complejos con varias capas de defensas contra los errores humanos

Los fallos “latentes” dejan abierta la posibilidad de que se produzcan fallos “activos” a nivel operativo que provoquen un accidente.

Ley de Murphy: “Lo que pueda salir mal, saldrá mal”


Tipos de Errores

Deslices (inadvertidamente ejecutado de forma distinta a lo planeado, olvidos (planeado pero no ejecutado), errores de juicio (mal planeado)

Reversibles e irreversibles Sistemáticos y aleatorios


Violaciones

Son acciones “ilegales” conscientes Frecuentemente son bienintencionadas porque el

beneficio percibido supera el riesgo percibido Hay cuatro tipos:

Rutinarias: se convierten en hábito en el grupo de trabajo, que interpreta que la norma es demasiado restrictiva, para ahorrar tiempo

Situacionales: se producen ocasionalmente cuando por factores particulares se considera que no se puede seguir el procedimiento (prisas, falta de equipo adecuado, exceso de carga de trabajo, condiciones extremas)

Personales: saltarse las reglas por motivos personales no relacionados con el trabajo

Excepcionales: en tareas o circunstancias particulares donde es inevitable


Causas de incidentes de mantenimiento

Omisiones 56% Instalación incorrecta 30% Parte incorrecta 8% Otros 6%


Errores de instalación

Una sola forma de desmontar, más de 40000 de volver a montarlo


Implicaciones de los errores

Es importante aprender de los errores propios y de otros


Equilibrio seguridad - rentabilidad


Módulo 15 – Factor Humano

Muchas gracias por su atención

Manuel Heredia Ortiz

Sevilla, Octubre 2007

Education

El factor humano en mantenimiento de aeronaves