Elektricna defibrilacija 9

ELEKTRIČNA DEFIBRILACIJA I KARDIOVERZIJADr Aleksandra Matić

Sprovodni sistem srca

Sprovodni sistem srca

Srce i EKG

Srce i EKG

EKG

EKG

STANDARDNI EKG – 12 ODVODA

PERIFERNI ODVODI- I- II- III- AVR- AVL- AVF

PREKORDIJALNI ODVODI

- V1- V2- V3- V4- V5- V6

12 EKG odvoda

EKG – odvodi I, II, III, AVR, AVL, AVF

EKG – 12 odvoda

EKG

Određivanje srčane frekvence na EKG-u

300 – 150 – 10075 – 60 - 50



Odrediti broj kompletnih ciklusa (od R zupca do narednog R zupca je jedan ciklus) tokom 6 sekundi

Period od 6 sekundi – male vertikalne linije na gornjoj ivici EKG snimka označavaju intervale od 3 sekunde, ili sami odmerimo, imajući u vidu da je jedna kockica 0,2 sekunde

Dobijeni broj kompletnih ciklusa tokom 6 sekundi pomnožimo sa 10

Analiza srčanog ritma

EKG je najtačniji način identifikovanja

srčanih aritmija!

Analiza srčanog ritma

Pretkomorni poremećaji ritma – P TALAS

Komorni poremećaji ritma – QRS KOMPLEKS

- sa uskim QRS kompleksom

- sa širokim QRS kompleksom

Normalan (regularan) srčani ritam

Regularan sinus-ritam ili normalan sinus- ritam, jer impulsi nastaju u SA čvoru

Konstantan razmak između istih talasa

Sinusna tahikardija

Sinusna tahikardija Sinusna tahikardija nije aritmija! Ona je uobičajeni fiziološki odgovor na razne

stimule – fizička aktivnost, anksioznost, strah Kod bolesnika može biti odgovor na brojna

stanja – bol, infekcija, povišena telesna temperatura, anemija, gubitak krvi, srčana insuficijencija, hipotenzija

Tretira se osnovni uzrok; pokušaj usporavanja sinusnog ritma samo pogoršava situaciju!

Sinusna bradikardija

Bradikardija

Srčana frekvenca ispod 60/min kod odraslih Uzroci:

- fiziološki (sportisti)

- kardijalnog porekla (npr. oboljenje sinusnog čvora – koronarna bolest)

- nekardijalnog porekla (vazovagalnog, kod hipotermije, hipotireoze, hiperkalijemije)

- uzrokovana lekovima (beta blokatori, digoksin, amjodaron)

Postupak kod bradikardije Pristupiti bolesniku po ABCD algoritmu Utvrditi potencijalni uzrok bradikardije, tretirati

reverzibilni uzrok Proveriti postojanje opterećujućih faktora,

odnosno kardiovaskularnu stabilnost bolesnika – šoka, sinkope, miokardne ishemije, popuštanja srca; ako su prisutni, otpočeti treman

Inicijalni tretman bradikardije je farmakološki (atropin)

U slučaju nereagovanja na lekove ili rizika od asistolije - defibrilacija

Prisustvo odnosno odsustvo nepovoljnih simptoma i znakova diktira odgovarajući tretman većine aritmija

Prisustvo ŠOKA, SINKOPE, MIOKARDNE ISHEMIJE i SRČANE INSUFICIJENCIJE su pokazatelji da je bolesnikovo stanje nestabilno potencijalno zbog aritmije, odnosno da se može očekivati vitalna ugroženost bolesnika, što nameće potrebu brzog tretmana aritmije

Simptomi i znaci nestabilnog opšteg stanja ŠOK – hipotenzija, bledilo, hladna, oznojena koža,

mlitavi ekstremiteti, konfuzija ili poremećaj stanja svesti

SINKOPA – prolazni gubitak svesti zbog globalne redukcije dotoka krvi do mozga

MIOKARDNA ISHEMIJA – tipični ishemijski bol u grudima i/ili pokazatelji miokardne ishemije na EKG-u

SRČANA INSUFICIJENCIJA – plućni edem i/ili povišen pritisak u jugularnoj veni, sa ili bez perifernog edema i uvećane jetre

Srčane aritmije ABCD pristup U svim slučajevima, dati oksigenoterapiju i

postaviti vensku liniju, te proveriti kardiovaskularnu stabilnost bolesnika

Kad god je moguće, napraviti 12-odvodni EKG

Korigovati eventualne elektrolitne abnormalnosti

Osnovno je proceniti dve stvari: tip aritmije i kardiovaskularnu stabilnost bolesnika!

Akutni zastoj srca i poremećaji srčanog ritma Akutni zastoj srca je vodeći uzrok smrti u

Evropi, pogađajući 700.000 osoba godišnje U vreme analize srčanog ritma, oko 40%

žrtava akutnog srčanog zastoja ima ventrikularnu fibrilaciju – VF

Verovatno je VF ili rapidna ventrikularna tahikardija (VT) mnogo češća u vreme nastanka srčanog zastoja, ali do momenta EKG monitoringa srčani ritam prelazi u asistoliju

PERIARESTNE ARITMIJE

Srčane aritmije su relativno česta pojava u periarestnom periodu

Često se javljaju pri pojavi akutnog infarkta miokarda, i mogu prethoditi VF ili uslediti nakon uspešne defibrilacije

Elektrokardiografski oblici akutnog zastoja srca

VENTRIKULARNA FIBRILACIJA

VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA BEZ PULSA

ASISTOLIJA ELEKTRIČNA AKTIVNOST

BEZ PULSA

POREMEĆAJI SRČANOG RITMA KOD AKUTNOG ZASTOJA SRCA Srčani ritmovi koji se javljaju kod

akutnog zastoja srca se dele u dve grupe:

1. Ritmovi za defibrilacijuRitmovi za defibrilaciju – ventrikularna fibrilacija VF, ventrikularna tahikardija VT

2. Ritmovi koji nisu za defibrilacijuRitmovi koji nisu za defibrilaciju – asistolija, električna aktivnost bez pulsa PEA

Kao što sama podela upućuje, glavna razlika između ove dve grupe poremećaja srčanog ritma je potreba za defibrilacijom kod VF/VT; dalji postupci – kompresija grudnog koša, disajni put, ventilacija, venski put, administracija adrenalina i identifikacija i korekcija reverzibilnih faktora su nadalje zajednički za obe grupe poremećaja

Bez svesti?

Otvoriti disajni put-provera disanja, pulsa-

KPR 30:2Do pristizanju defibrilatora-monitora

Zvati reanimacioni tim

Provera ritma

Za defibrilaciju VF/VT bez pulsa

Ne defibrilirati Asistolija, PEA)

1x šok150-200J bifazno ili 360J

monofazno

Započeti KPR 30:22 minuta

Započeti KPR 30:22 minuta

*Reverzibilni uzrociHipoksija Tenzioni pneumotoraksHipovolemija Tamponada srcaHipo/hiperkalemija ToksiniHipotermija Trombembolija

Med oživljanje:•Proveri kontakte elektroda•Ako je disajni put obezbedjen masiraj bez prekida•Daj adrenalin na 3-5 min•Razmisli o amiodaronu, atropinu, magnezijumu

Reverzibilni uzroci 4H• Hipoksija

• Hipovolemija

• Hipo/hiperkalemija

• Hipotermija

4T• Tenzioni

pneumotoraks • Tamponada srca • Toksini

• Tromboembolija

Srčani zastoj

Defibrilator/monitoring

Analiza ritma

+/- Provera pulsa

VF/VT Non-VF/VT


VF karakteriše haotična, brza depolarizacija i repolarizacija

Srce gubi koordinisane kontrakcije i prestaje efikasno da pumpa krv

Snažna električna, ali istovremeno neefikasna mehanička aktivnost srca!

EKG slika - grubi talasi u vidu “testere”; bizarni, iregularni talasi, QRS kompleksi neprepoznatljivi


Ova haotična električna pražnjenja brzo troše energetske rezerve srca, i zato ne mogu dugo trajati – 7-10 minuta

Ukoliko u ovom periodu izostane tretman, energetske rezerve se potpuno istroše i VF prelazi u asistoliju



VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA

Čini je brz pravilni niz bizarnih VES-a Neretko prethodi VF U toku VT puls može i ne mora biti

palpabilan; ako se puls ne palpira i ako se puls ne palpira i bolesnik je bez svesti, ventrikularna bolesnik je bez svesti, ventrikularna tahikardija se tretira kao ventrikularna tahikardija se tretira kao ventrikularna fibrilacija !fibrilacija !


Monomorfna VT–ritmovi širokih QRS-kompleksa

–ubrzana frekvenca

–konstantna QRS-morfologijaPolimorfna VT

–Torsade de pointes

MONOMORFNA VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA

POLIMORFNA VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA


VT – TORSADES DE POINTES

Analiza ritma

+/- Provera pulsa

VF/VT

Defibrillate X 1150-360J bifazne360J monofazne

CPR 2 min

Ventrikularna fibrilacija/ Ventrikularna tahikardija bez pulsa

Ako se na monitoru uoči VF/VT ritam, razmotriti prekordijalni udarac ako defibrilator nije odmah na raspolaganju; samo jedanput

Ukoliko je ritam VF/VT a defibrilator je odmah pri ruci, odmah dati prvi šok

DEFIBRILACIJA

Defibrilacija je prolaz električnog impulsa kroz miokard, dovoljne jačine da izazove depolarizaciju kritične mase miokarda i time ponovo uspostavi njegovu koordinisanu električnu aktivnost

Defibrilacija se definiše kao odsustvo ventrikularne fibrilacije/ ventrikularne tahikardije 5 sekundi nakon isporuke šoka; njen krajnji cilj je, zapravo, ponovno uspostavljanje spontane cirkulacije

DEFIBRILACIJA Defibrilacija remeti nekoordinisani proces

depolarizacije/ repolarizacije, koji se odvija tokom VF; ako srce nije previše iscrpljeno, njegov normalni vodič ritma – SA čvor – preuzima svoju funkciju i uspostavlja efikasan ritam a time i efikasnu cirkulaciju

U prvih nekoliko minuta nakon uspešne defibrilacije srčani ritam može biti spor i neefikasan, pa su potrebne kompresije grudnog koša dok se adekvatna srčana funkcija potpuno ne uspostavi

DEFIBRILACIJA/ KARDIOVERZIJA

1. Automatski spoljašnji defibrilator

2. Manuelni defibrilator

1. Bifazni defibrilacijski šok

2. Monofazni defibrilacijski šok

DEFIBRILATORI

– Manuelne defibrilatore koriste zdravstveni radnici tokom složenih mera reanimacije; zahtevaju analizu ritma od strane operatera – zdravstvenog radnika, koji nakon brze analize isporučuje indikovani šok

– Automatski spoljašnji defibrilatori su dizajnirani da se mogu koristiti i u toku osnovnih mera reanimacije, praktično i od strane neprofesionalaca, jer aparat sam vrši analizu EKG-a, i u slučaju da prema algoritmu “prepozna” VF/VT, automatski podešava terapeutski nivo energije i “traži” od rukovaoca da isporuči šok; oni su zato veoma jednostavni za upotrebu, jer glasovnim komandama vode spasioca kroz reanimaciju

DEFIBRILATORI

AUTOMATSKI SPOLJAŠNJI DEFIBRILATOR

OSNOVNE MERE KPCR

MANUELNI DEFIBRILATOR

SLOŽENE MERE KPCR

Automatski i manuelni spoljašnji defibrilator sa pulsnim oksimetrom

Manuelni defibrilator

Papučice defibrilatora

Monofazni/bifazni defibrilacijski šok

Monofazni sistem – električni impuls uvek u jednom pravcu, od jedne papučice ka drugoj

Bifazni sistem – impuls putuje ka pozitivnoj papučici a zatim se vraća nazad, što se dešava nekoliko puta tokom isporuke šoka

Bifazni šok postiže isti efekat sa nižom energijom; zato su neželjeni efekti – opekotine, oštećenje miokarda – ređi

Defibrilacijski šok

DEFIBRILACIJA - KARDIOVERZIJA

Defibrilacija – isporuka šoka nezavisno od srčane aktivnosti – asinhronizovano

Kardioverzija – sinhronizovan šok sa srčanom aktivnošću – u momentu pojave R ili S zupca

DEFIBRILACIJA - KARDIOVERZIJA

DEFIBRILACIJA ASINHRONIZOVANI ŠOK

DEZORGANIZOVANI RITAM

KARDIOVERZIJA SINHRONIZOVANI ŠOK ORGANIZOVANI RITAM

Zašto sinhronizacija?

Ako se električnim šokom tretira organizovani ritam – kao VT (sa pulsom) – i ako šok padne u tzv. vulnerabilni period srčanog ciklusa – period repolarizacije komora odnosno T talasa – onda se desi situacija “R-na-T” , što može biti okidač za nastanak ventrikularne fibrilacije!

Uključiti AED Neki tipovi AED-a će

se automatski upaliti kada ga otvorite

Prikačiti papučice na grudni koš žrtve

Postavljanje papučica defibrilatora

Analiza ritma – ne dodirivati žrtvu

Šok indikovan - DEFIBRILACIJA

Šok isporučenPratiti instrukcije

30 2

ALS - defibrilacija

Ako se potvrdi VF/VT ritam, napuniti defibrilator i dati jedan šok (150—200-J bifazični ili 360- J monofazični)

Bez provere pulsa, nastaviti reanimaciju odmah nakon šoka tokom 2 minuta, a zatim na kratko zastati da se proveri monitor

Ako je i dalje VF/VT ritam, dati drugi šok (150—360-J bifazični ili 360-J monofazični); nastaviti reanimaciju odmah nakon šoka

ALS - defibrilacija Nakon 2 minuta ponovo kratka pauza radi provere

ritma; ako je i dalje prisutna VF/VT, dati adrenalin i odmah zatim treći šok (150—360-

J bifazični ili 360-J monofazični) i nastaviti reanimaciju (drug-shock-CPR-rhythm check sequence)

Nakon davanja adrenalina i 2 minuta reanimacije, ponovo analizirati ritam; ako i dalje postoji VF/VT i posle tri šoka, dati i.v. bolus amjodarona 300mg, a pre 4. šoka

ALS - defibrilacija

Bez obzira na arest ritam, adrenalin davati po 1mg na svakih 3—5 minuta do kraja reanimacije

Ako se jave znaci života tokom reanimacije (pokretanje, normalno disanje, kašljanje), proveriti monitor; ako je prisutan organizovan ritam, proveriti puls

Ako je puls palpabilan, nastaviti postreanimaciono zbrinjavanje i/ili tretman periarestne aritmije

Ako nema pulsa, nastaviti reanimaciju

Non-VF/VT

CPR 2 min30:2

Analiza ritma

+/- provera pulsa

AsistolijaElektrična aktivnostbez pulsa (PEA)

Električna aktivnost bez pulsa (PEA)

Odsutna ili neadekvtana mehanička aktivnost srca uz prisustvo kontinuiranih, koordinisanih talasa na EKG-u

EKG zapis raznolik – od približno normalnog, preko različitih poremećaja ritma, do bizarnih ventrikularnih kompleksa umirućeg srca

Električna aktivnost bez pulsa (PEA)

Isključiti/ korigovati reverzibilne uzroke

Adrenalin 1mg na 3-5 minuta Atropin 3 mg kod PEA sa frekvencom

< 60 min-1

Asistolija

Stanje potpunog prestanka spontane srčane aktivnosti – i električne i mehaničke

EKG – ravna, izoelektrična linija Retko primarna, uglavnom sekundarnog porekla Veoma malo preživljavanje kod bolesnika sa

asistolijom

ALS Ako je inicijalni ritam na monitoru PEA ili asistolija,

odmah započeti KPCR 30:2 i dati adrenalin čim se uspostavi venska linija

Asistolija je stanje koje može biti izazvano ili pogoršano pojačanim tonusom vagusa, pa ima teoretske osnove da se da vagolitički lek – atropin a 3 mg (doza za maksimalnu vagalnu blokadu); dati u slučaju aistolije ili sporog PEA (frekvenca < 60/min)

PEA je često uzrokovana nekim reverzibilnim uzrokom, te je za njegovo uspešno prekidanje važno naći taj uzrok i efikasno ga tretirati

Education

Elektricna defibrilacija 9