Toegepaste Toegepaste endocrinologieendocrinologie

Dr. R.SchatsDr. R.Schats

IVF Centrum IVF Centrum

VU mcVU mc

OnderwerpenOnderwerpen• Embryologie:Embryologie:

– VoortplantingsorganenVoortplantingsorganen– Endocriene systeemEndocriene systeem

• PuberteitsontwikkelingPuberteitsontwikkeling• Menstruatie en menstruele cyclusMenstruatie en menstruele cyclus• CyclusstoornissenCyclusstoornissen• Ovulatie-inductieOvulatie-inductie• PCOSPCOS• IUI-behandelingIUI-behandeling• IVF-behandeling inclusief IVF-behandeling inclusief

complicatiescomplicaties

Eerst wat Eerst wat embryologieembryologie

• Embryologie voorplantingsorganenEmbryologie voorplantingsorganen

• Embryologie endocriene systeemEmbryologie endocriene systeem

Enkele vuistregelsEnkele vuistregels

• Het basispatroon is vrouwelijkHet basispatroon is vrouwelijk

• Y chromosoom: TDF productie: leidt Y chromosoom: TDF productie: leidt

tot ontwikkeling testistot ontwikkeling testis

• Testis produceert testosteron en MIFTestis produceert testosteron en MIF

Mannelijke en Vrouwelijke Mannelijke en Vrouwelijke geslachtsorganen: geslachtsorganen:

uitwendiguitwendig

• Indifferent stadium sinus urogenitalisIndifferent stadium sinus urogenitalis

• Onder invloed testosteron: Onder invloed testosteron:

ontwikkeling in mannelijke richtingontwikkeling in mannelijke richting

Ontwikkeling Ontwikkeling uitwendige genitalia bij uitwendige genitalia bij

man en vrouwman en vrouw

Mannelijke en Vrouwelijke Mannelijke en Vrouwelijke geslachtsorganen: geslachtsorganen:

inwendiginwendig

•Vrouw: Vrouw:

ovarium en buizen van Müllerovarium en buizen van Müller

•Man: Man:

testis en gangen van Wolfftestis en gangen van Wolff

Vrouwelijke Vrouwelijke geslachtsorganengeslachtsorganen

Ovarium en Buizen van Ovarium en Buizen van MüllerMüller

• OvariumOvarium

• EileidersEileiders

• Baarmoeder (corpus + cervix)Baarmoeder (corpus + cervix)

• Bovenste 2/3 deel vaginaBovenste 2/3 deel vagina

De eicellen in de De eicellen in de ovaria ovaria

• Maximaal: eind tweede trimester Maximaal: eind tweede trimester van de zwangerschap: ongeveer 6 van de zwangerschap: ongeveer 6 miljoen! Geen oergeslachtscellen, miljoen! Geen oergeslachtscellen, dus geen deling meerdus geen deling meer

• Geboorte: 1 á 2 miljoenGeboorte: 1 á 2 miljoen• Menarche: ongeveer 600.000Menarche: ongeveer 600.000• Menopauze: enkele honderden, te Menopauze: enkele honderden, te

weinig voor een cyclus weinig voor een cyclus

Eicelvoorraad en Eicelvoorraad en LeeftijdLeeftijd

(Faddy et al, Hum Reprod 1992; (Faddy et al, Hum Reprod 1992; 1342-46)1342-46)

Kans op syndroom van DownKans op syndroom van Down

en maternale leeftijd en maternale leeftijd

0,0936 0,0965 0,1017 0,1112 0,12840,1597

0,21690,3215

0,5102

0,855

1,4925

2,6316

4,7619

0,01

0,1

1

10

20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

Maternale leeftijd

% ri

sico

Mannelijke Mannelijke geslachtsorganengeslachtsorganen

Testis en Gangen van WolffTestis en Gangen van Wolff

•TestisTestis

•EpididymisEpididymis

•Vas deferensVas deferens

•ZaadblazenZaadblazen

Embryologie van het Embryologie van het Endocriene SysteemEndocriene Systeem

• HypothalamusHypothalamus

• Hypophyse: Hypophyse:

zakje van Rathkezakje van Rathke

• Portaal vaatstelselPortaal vaatstelsel

• Al volledig ontwikkeldAl volledig ontwikkeld

PuberteitPuberteit

• Van kind naar volwasseneVan kind naar volwassene

• Rijping endocriene systeemRijping endocriene systeem

• Afnemen gevoeligheid voor E2 Afnemen gevoeligheid voor E2 van de hypothalamusvan de hypothalamus

• Het op gang komen van de Het op gang komen van de menstruele cyclusmenstruele cyclus

• Vruchtbaarheid Vruchtbaarheid

Gebeurtenissen in de Gebeurtenissen in de PuberteitPuberteit

•GroeispurtGroeispurt

•SchaambeharingSchaambeharing

•BorstontwikkelingBorstontwikkeling

•OkselbeharingOkselbeharing

•MenarcheMenarche

Borstontwikkeling en Borstontwikkeling en SchaambeharingSchaambeharing

•Indeling volgens TannerIndeling volgens Tanner•Vijf, zes stadia Vijf, zes stadia •Stadium zegt iets over Stadium zegt iets over fase van de ontwikkelingfase van de ontwikkeling

•Met andere woorden: de Met andere woorden: de hormonale statushormonale status

Borstontwikkeling en Borstontwikkeling en Schaambeharing (1)Schaambeharing (1)

Borstontwikkeling en Borstontwikkeling en Schaambeharing (1)Schaambeharing (1)

MammaontwikkelinMammaontwikkelingg

Stoornissen in de Stoornissen in de puberteitsontwikkeling puberteitsontwikkeling

•Pubertas praecox: pseudo of veraPubertas praecox: pseudo of vera

•Pubertas tardaPubertas tarda

Stoornissen in de Stoornissen in de puberteitsontwikkeling puberteitsontwikkeling

•Pubertas praecox Pubertas praecox

Pseudo: ‘schijn’ of ‘van buiten Pseudo: ‘schijn’ of ‘van buiten

af’af’

* 21-hydroxylase deficiëntie * 21-hydroxylase deficiëntie

Stoornissen in de Stoornissen in de puberteitsontwikkeling puberteitsontwikkeling

•Pubertas praecox Pubertas praecox

Vera: ‘vruchtbaarheid’Vera: ‘vruchtbaarheid’

•Na gebeurtenissen met CZS:Na gebeurtenissen met CZS:

ontstekingen, trauma’sontstekingen, trauma’s

Puberteitsontwikkeling:Puberteitsontwikkeling:SamenvattingSamenvatting

• Van kind naar volwassene, Van kind naar volwassene, zowel lichamelijk als geestelijkzowel lichamelijk als geestelijk

• Het endocriene systeem rijptHet endocriene systeem rijpt• Dit uit zich in het afnemen van Dit uit zich in het afnemen van

de gevoeligheid voor E2 van de de gevoeligheid voor E2 van de hypothalamushypothalamus

• Resultaat: menstruele cyclusResultaat: menstruele cyclus• Vruchtbaarheid Vruchtbaarheid

Wat is Wat is menstruatie?menstruatie?

Het afstoten van het Het afstoten van het

endometrium uit de baarmoeder endometrium uit de baarmoeder

ongeveer twee weken na een ongeveer twee weken na een

ovulatie, indien er geen ovulatie, indien er geen

zwangerschap is ontstaanzwangerschap is ontstaan

Menstruatie volgens Menstruatie volgens PythagorasPythagoras

De bloedige tranen van de De bloedige tranen van de

baarmoeder vanwege de niet baarmoeder vanwege de niet

ontvangen zwangerschapontvangen zwangerschap

Menstruatie in de Menstruatie in de dierenwerelddierenwereld

•De mens is vrij uniekDe mens is vrij uniek

•Het komt eigenlijk niet voorHet komt eigenlijk niet voor

•Bij bavianen in gevangenschapBij bavianen in gevangenschap

De menstruele De menstruele cycluscyclus

•Een welvaartsverschijnsel !Een welvaartsverschijnsel !

•Doel: zwangerschapDoel: zwangerschap

•Hoe was het oorspronkelijk ?Hoe was het oorspronkelijk ?

•Wat nu ?Wat nu ?

De menstruele De menstruele cycluscyclus

•Bij natuurvolken: Bij natuurvolken:

zwanger of borstvoedingzwanger of borstvoeding

•Prolactine: kangoeroeProlactine: kangoeroe

•‘‘Birth spacing’Birth spacing’

RegelmechanismenRegelmechanismen

•Het lichaam streeft naar een Het lichaam streeft naar een

evenwicht: homeostaseevenwicht: homeostase

•Principe van negatieve feedback Principe van negatieve feedback

De menstruele cyclusDe menstruele cyclus

• Welke organen zijn erbij Welke organen zijn erbij

betrokken ?betrokken ?

• Welke hormonen spelen een rol ?Welke hormonen spelen een rol ?

• TerugkoppelingTerugkoppeling

• Ovulatie van één eicelOvulatie van één eicel

Indeling regulatieIndeling regulatie

• Centraal orgaan: HypothalamusCentraal orgaan: Hypothalamus

• Uitvoerend orgaan: HypofyseUitvoerend orgaan: Hypofyse

• Doelorgaan: OvariumDoelorgaan: Ovarium

• Eindorganen: Uterus Eindorganen: Uterus

Regulatie menstruele Regulatie menstruele cycluscyclus

Hormonen in de Hormonen in de menstruele cyclusmenstruele cyclus

De menstruele cyclus:De menstruele cyclus:conclusiesconclusies

• Subtiel regelmechanismeSubtiel regelmechanisme

• Doel: zwangerschapDoel: zwangerschap

• Menstruatie normaal verschijnsel ?Menstruatie normaal verschijnsel ?

• Stoornissen in de menstruele cyclusStoornissen in de menstruele cyclus

Indeling niveau Indeling niveau organenorganen

• Hypothalame afwijkingenHypothalame afwijkingen

• Hypophysaire afwijkingenHypophysaire afwijkingen

• Ovariële pathologieOvariële pathologie

• Uteriene afwijkingen Uteriene afwijkingen

• Afwijkingen aan de vaginaAfwijkingen aan de vagina

Indeling niveau Indeling niveau organenorganen

•Centraal: Centraal:

hypothalamus en hypophyse hypothalamus en hypophyse

•Perifeer:Perifeer:

ovarium, uterus en vaginaovarium, uterus en vagina

Indeling naar Indeling naar optredenoptreden

•Primair Primair

•SecundairSecundair

PrimairPrimair

Nog nooit een Nog nooit een

cyclus gehadcyclus gehad

SecundairSecundair

Wel een cyclusWel een cyclus

gehad in het verledengehad in het verleden

Nadere Nadere indelingindeling

• AmenorrhoeAmenorrhoe

• OligomenorrhoeOligomenorrhoe

• PolymenorrhoePolymenorrhoe

• MenorrhagieMenorrhagie

• HypomenorrhoeHypomenorrhoe

• MetrorrhagieMetrorrhagie

• Intermenstrueel bloedverliesIntermenstrueel bloedverlies

AmenorrhoeAmenorrhoe

•Primair / SecundairPrimair / Secundair

•Van belang voor oorzaakVan belang voor oorzaak

•Therapie (?)Therapie (?)

•Specifieke syndromenSpecifieke syndromen

Primaire Primaire amenorrhoeamenorrhoe

•ChromosomaalChromosomaal

•HypothalaamHypothalaam

•OvarieelOvarieel

•UterienUterien

•VaginaalVaginaal

Syndroom van Syndroom van TurnerTurner

•Chromosomen: 45, X0Chromosomen: 45, X0

•Dus vrouw: maar…….Dus vrouw: maar…….

•Geen ovaria, infertielGeen ovaria, infertiel

•Andere afwijkingenAndere afwijkingen

Syndroom van Syndroom van KallmannKallmann

•GnRH deficiëntie + anosmieGnRH deficiëntie + anosmie

•Stoornis in bulbus olfactoriusStoornis in bulbus olfactorius

•Geen aansturing hypophyseGeen aansturing hypophyse

•Behandeling: GnRH pompBehandeling: GnRH pomp

Testiculaire Testiculaire feminisatiefeminisatie

• Chromosomen: 46, XYChromosomen: 46, XY

• Gonade: testisGonade: testis

• Phenotype: vrouwPhenotype: vrouw

• Oorzaak: testosteron werkt nietOorzaak: testosteron werkt niet

• ‘‘Hairless women’Hairless women’

Syndroom van Mayer – Syndroom van Mayer – Rokitansky - KüsterRokitansky - Küster

• Chromosomen: 46, XXChromosomen: 46, XX• Gonade: ovariumGonade: ovarium• Phenotype: vrouw Phenotype: vrouw • Complete fusiestoornis van de Complete fusiestoornis van de

buizen van Müller buizen van Müller • Gevolgen: geen baarmoeder en Gevolgen: geen baarmoeder en

daardoor geen bovenste 2/3 deel daardoor geen bovenste 2/3 deel van de vaginavan de vagina

Normale uterus Normale uterus ontwikkelingontwikkeling

10-16e wk

Indeling uterus Indeling uterus anomalieën anomalieën

S. van Mayer-Rokitanski-KusterS. van Mayer-Rokitanski-Kuster::

aplasie vagina / uterus 1:5000aplasie vagina / uterus 1:5000

Uterus anomalieënUterus anomalieën

Secundaire Secundaire amenorrhoeamenorrhoe

•HypothalaamHypothalaam

•HypophysairHypophysair

•OvarieelOvarieel

•UterienUterien

Secundaire Secundaire amenorrhoe:amenorrhoe:

hypothalame oorzakenhypothalame oorzaken•Anorexia nervosaAnorexia nervosa

•Sterke gewichtstoenameSterke gewichtstoename

•‘‘Atleten’amenorrhoe Atleten’amenorrhoe

•StressamenorrhoeStressamenorrhoe

Secundaire Secundaire amenorrhoe:amenorrhoe:

hypophysaire oorzakenhypophysaire oorzaken•Microadenoom hypophyse: Microadenoom hypophyse:

hyperprolactinaemiehyperprolactinaemie

•HypophysesteellaesiesHypophysesteellaesies

•Syndroom van Sheehan Syndroom van Sheehan

Secundaire Secundaire amenorrhoe:amenorrhoe:

ovariële oorzakenovariële oorzaken•IOF IOF

•Menopauze praecoxMenopauze praecox

•Ovariumtumoren: Ovariumtumoren:

hormoonproducerendhormoonproducerend

•PCOSPCOS

Secundaire Secundaire amenorrhoe:amenorrhoe:

uteriene oorzakenuteriene oorzaken•Tuberculeuze endometritisTuberculeuze endometritis

•Endometritis:Endometritis:

post partum, post curettage:post partum, post curettage:

Syndroom van Ashermann Syndroom van Ashermann

SamenvattingSamenvattingCyclusstoornissenCyclusstoornissen

•Hormonale en organische Hormonale en organische

stoornissenstoornissen

•Denken aan de diverse Denken aan de diverse

niveaus voor oplossing niveaus voor oplossing

probleemprobleem

Anovulatie als Anovulatie als cyclusstoorniscyclusstoornis

Therapie:Therapie:OVULATIE-INDUCTIEOVULATIE-INDUCTIE

Wat is ovulatie-Wat is ovulatie-inductieinductie

•Het induceren van een eisprong bij:Het induceren van een eisprong bij:•Patiënten met anovulatiePatiënten met anovulatie•Patiënten met kinderwensPatiënten met kinderwens

•Verschil met hyperstimulatie:Verschil met hyperstimulatie:•Patiënten met ovulatoire cyclusPatiënten met ovulatoire cyclus•Meerdere follikelsMeerdere follikels

WHO indeling WHO indeling anovulatieanovulatie

• Groep 1:Groep 1:• hypogonadotrope hypo-oestrogene anovulatie: hypogonadotrope hypo-oestrogene anovulatie:

FSH FSH , E2 , E2 • Groep 2:Groep 2:• Normogonadotrope normo-oestrogene Normogonadotrope normo-oestrogene

anovulatie: anovulatie: FSH =, E2 =FSH =, E2 =

• Groep 3: Groep 3: • hypergonadotrope hypo-oestrogene hypergonadotrope hypo-oestrogene

anovulatie: anovulatie: FSH FSH , E2, E2

• Groep 4:Groep 4:HyperprolactinaemieHyperprolactinaemie

Ovulatie-inductieOvulatie-inductie

• ClomifeencitraatClomifeencitraat

• Clomifeencitraat / hCGClomifeencitraat / hCG

• GnRH pompGnRH pomp

• Gonadotrophinen: FSH / hCGGonadotrophinen: FSH / hCG

• Dopamine agonistenDopamine agonisten

ClomifeencitraatClomifeencitraat

• Heel oud middelHeel oud middel

• Synthetisch antioestrogeenSynthetisch antioestrogeen

• Blokkeert oestrogeenreceptorenBlokkeert oestrogeenreceptoren

• Hypothalamus / hypophyse ‘meten’ te Hypothalamus / hypophyse ‘meten’ te weinig Oestradiol: FSH spiegel stijgtweinig Oestradiol: FSH spiegel stijgt

• OVULATIEOVULATIE

• Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9

• Eventueel in combinatie met hCG Eventueel in combinatie met hCG

GnRH pompGnRH pomp

• GnRH wordt pulsatiel afgegeven: GnRH wordt pulsatiel afgegeven:

daarom een pompdaarom een pomp

• Intraveneus of subcutaanIntraveneus of subcutaan

• Elegant maar belastendElegant maar belastend

• Weinig controles nodigWeinig controles nodig

• Goede resultaten Goede resultaten

Gonadotrophinen: FSH / Gonadotrophinen: FSH / LHLH

• Dagelijkse injectiesDagelijkse injecties

• Regelmatig echoscopische controleRegelmatig echoscopische controle

• CAVE: OHSS en grote meerlingenCAVE: OHSS en grote meerlingen

• hCG injectie als follikel(s) rijphCG injectie als follikel(s) rijp

• hCG heeft dezelfde biologische hCG heeft dezelfde biologische

activiteit als LHactiviteit als LH

Dopamine Dopamine agonistenagonisten

• Bij hyperprolactinaemieBij hyperprolactinaemie

• Vaak galactorrhoeVaak galactorrhoe

• Diagnostiek: MRI hypophyseDiagnostiek: MRI hypophyse

• Indien geen macroadenoomIndien geen macroadenoom

• Behandeling met dopamine agonistBehandeling met dopamine agonist

• Cyclusherstel, ovulatiesCyclusherstel, ovulaties

PCOS: de diagnosePCOS: de diagnose

• Oligomenorrhoe vanaf menarcheOligomenorrhoe vanaf menarche

• Verhoogd serum LHVerhoogd serum LH

• Polycysteuze ovaria (echoscopie)Polycysteuze ovaria (echoscopie)

• AdipositasAdipositas

• Hirsutisme (hyperandrogenisme)Hirsutisme (hyperandrogenisme)

• InsulineresistentieInsulineresistentie

• Infertiliteit door anovulatieInfertiliteit door anovulatie

PCOS: de oorzakenPCOS: de oorzaken

• Onbekend !, 4% van alle vrouwenOnbekend !, 4% van alle vrouwen

• ErfelijkErfelijk

• EnzymdeficiëntiesEnzymdeficiënties

• Te veel eicellenTe veel eicellen

PCOS: de gevolgenPCOS: de gevolgen

• Vaak infertiliteitVaak infertiliteit

• Adipositas, hirsutismeAdipositas, hirsutisme

• Diabetes mellitus type IIDiabetes mellitus type II

• Verhoogde kans op Verhoogde kans op endometriumcarcinoomendometriumcarcinoom

• Lange termijn: verhoogde kans Lange termijn: verhoogde kans op hart en vaatziekten op hart en vaatziekten

PCOS: de PCOS: de behandelingbehandeling

•Geen kinderwens:Geen kinderwens:

OAC (Diane)OAC (Diane)

•Wel kinderwens:Wel kinderwens:

Ovulatie-inductieOvulatie-inductie

Echoscopie: Echoscopie: Eierstok met follikelEierstok met follikel

Echoscopie: Echoscopie: Eierstok met follikelEierstok met follikel

Polycysteus Polycysteus ovariumovarium

PCOS: SamenvattingPCOS: Samenvatting

•Meest voorkomende oorzaak Meest voorkomende oorzaak

van cyclusstoornissenvan cyclusstoornissen

•InfertiliteitInfertiliteit

•Lange termijn effectenLange termijn effecten

HirsutismeHirsutisme

• Beharingspatroon bij de vrouw in Beharingspatroon bij de vrouw in

mannelijke richtingmannelijke richting

• Gestoorde interactie tussen Gestoorde interactie tussen

androgenen en hun receptorenandrogenen en hun receptoren

• Balans spiegels en gevoeligheid Balans spiegels en gevoeligheid

Over HAAR Over HAAR gesprokengesproken

•Sexuele haar:Sexuele haar:Schaam- en okselbeharingSchaam- en okselbeharing

•Bij de man: baard, maar Bij de man: baard, maar ook: kaal worden !!ook: kaal worden !!

•Ander soort haarAnder soort haar•Deels rasgebondenDeels rasgebonden

Hirsutisme: Hirsutisme: anamneseanamnese

• Wanneer begonnen ?Wanneer begonnen ?

• Medicijngebruik ?Medicijngebruik ?

• Cyclusstoornissen: ovarium/bijnierCyclusstoornissen: ovarium/bijnier

Hirsutisme: Hirsutisme: lichamelijk onderzoeklichamelijk onderzoek

• Ferriman Galway scoreFerriman Galway score

• KaalheidKaalheid

• StemverlagingStemverlaging

• Hypoplasie van de mammaeHypoplasie van de mammae

• ClitorisvergrotingClitorisvergroting

Hirsutisme: Hirsutisme: laboratorium laboratorium onderzoekonderzoek

• Androgenen: androsteendion, Androgenen: androsteendion,

testosteron, dehydro-epiandrosterontestosteron, dehydro-epiandrosteron

• Nier- en/of leverfunctiestoornissenNier- en/of leverfunctiestoornissen

• Bijnier of ovarium ?Bijnier of ovarium ?

• Tumoren ?Tumoren ?

Hirsutisme: Hirsutisme: behandelingbehandeling

• Causaal: oorzaak bestrijden Causaal: oorzaak bestrijden

(enzymdeficienties, tumor)(enzymdeficienties, tumor)

• Symptomatisch: bijv. OAC bij PCOSymptomatisch: bijv. OAC bij PCO

• Belangrijke taak voor Belangrijke taak voor

schoonheidsspecialiste en huidtherapeuteschoonheidsspecialiste en huidtherapeute

Hirsutisme: Hirsutisme: samenvattingsamenvatting

• Hirsutisme vaak idiopathischHirsutisme vaak idiopathisch

• Verhoogde gevoeligheid receptorenVerhoogde gevoeligheid receptoren

• Vaak symptomatische, soms causale Vaak symptomatische, soms causale

therapietherapie

IUIIUI

IIntra ntra UUteriene teriene IInseminatienseminatie

HetHet in de baarmoeder in de baarmoeder

brengen van voorbewerkte brengen van voorbewerkte

zaadcellen van de partnerzaadcellen van de partner

Indicaties voor IUIIndicaties voor IUI

• Verminderde kwaliteit van het Verminderde kwaliteit van het

zaad: mannelijke factorzaad: mannelijke factor

• Onbegrepen onvruchtbaarheidOnbegrepen onvruchtbaarheid

• Ondoordringbaar Ondoordringbaar

baarmoederhalsslijm: cervixfactorbaarmoederhalsslijm: cervixfactor

• Endometriose graad I en IIEndometriose graad I en II

Waarom ‘werkt’ IUI ?Waarom ‘werkt’ IUI ?

• Ontmoetingskans van zaadcellen en Ontmoetingskans van zaadcellen en

eicel(len) wordt geoptimaliseerdeicel(len) wordt geoptimaliseerd

• Optimale moment van inseminatie: Optimale moment van inseminatie:

dicht tegen de eisprong(en) aandicht tegen de eisprong(en) aan

• De beste zaadcellen worden uit het De beste zaadcellen worden uit het

zaadmonster geïsoleerd via bewerking zaadmonster geïsoleerd via bewerking

IUI: twee IUI: twee methodenmethoden

• SSpontane cycluspontane cyclus

• Gestimuleerde cyclusGestimuleerde cyclus

IUI in de spontane IUI in de spontane cyclus:cyclus:

schematischschematisch

CD 1 ± CD 10

echoscopie

IUImenstruatie

12 à 14 dg

testCD 2 à 3

echoscopie

LH-testen

LH-test +

Behandelingsmaand

IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:timing met hCGtiming met hCG

• Echoscopie rond 10e dag van de cyclusEchoscopie rond 10e dag van de cyclus

• Zonodig vervolg follikelgroei middels Zonodig vervolg follikelgroei middels

echoscopie om dag Pregnylechoscopie om dag Pregnyl 10.000 IE 10.000 IE

(hCG) injectie bij grootste follikel van (hCG) injectie bij grootste follikel van

18 mm te bepalen18 mm te bepalen

• Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl

injectie injectie

IUI in de spontane IUI in de spontane cyclus:cyclus:

schematischschematisch

CD 1 ± CD 10

echoscopie

IUImenstruatie

12 à 14 dg

testCD 2 à 3

echoscopie

Follikel ±18 mm:

Pregnyl injectie

Behandelingsmaand

IUI in de gestimuleerde IUI in de gestimuleerde cycluscyclus

• Stimulatie met FSH Stimulatie met FSH

• Zorgvuldige echoscopische controlesZorgvuldige echoscopische controles

• Afsluitende injectie met PregnylAfsluitende injectie met Pregnyl 10.000 10.000

IE (hCG) bij grootste follikel van ±18 mmIE (hCG) bij grootste follikel van ±18 mm

• Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl 10.000 IE10.000 IE

• Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm, of Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm, of

in totaal 5 groter dan 14 mm !!in totaal 5 groter dan 14 mm !!

IUI in de gestimuleerde IUI in de gestimuleerde cyclus:cyclus:

schematischschematisch

CD 1 ± CD 8

echoscopieën vanaf

IUI

menstruatie

12 à 14 dg

testCD 2 à 3

echoscopie

stimulatie met FSH

Behandelingsmaand

Grootste follikel ±18 mm:Pregnyl injectie

IUI-behandeling:IUI-behandeling:spontaan versus spontaan versus

gestimuleerdgestimuleerd

• Iets hoger zwangerschapspercentageIets hoger zwangerschapspercentage

• Maar….ook meerlingenMaar….ook meerlingen

• BelastenderBelastender

• Meer kans op complicatiesMeer kans op complicaties

• Daardoor geen primaire keuze Daardoor geen primaire keuze

De IVFDe IVF--bbehandelingehandeling

• De start van de behandelingDe start van de behandeling

• De stimulatie van de eierstok(ken) De stimulatie van de eierstok(ken)

• Het aanprikken van de follikels (‘de punctie’)Het aanprikken van de follikels (‘de punctie’)

• De laboratorium faseDe laboratorium fase

• De plaatsing van embryo’sDe plaatsing van embryo’s

• De fase na de plaatsingDe fase na de plaatsing

• De zwangerschapstestDe zwangerschapstest

Medicijnen bij eenMedicijnen bij een IVF IVF--behandelingbehandeling

• (De Pil: OAC)(De Pil: OAC)

• GnRH-analoog: agonist of GnRH-analoog: agonist of

antagonistantagonist

• FSHFSH

• hCGhCG

• ProgesteronProgesteron

Werking GnRH-Werking GnRH-analooganaloog

• Diverse schema’s afhankelijk van:Diverse schema’s afhankelijk van:– AgonistAgonist

•Kort protocolKort protocol

•Lang protocolLang protocol

– AntagonistAntagonist

• Onderdrukking van de natuurlijke Onderdrukking van de natuurlijke LH-piek die de eisprong in gang LH-piek die de eisprong in gang zetzet

De naald, naaldgeleider De naald, naaldgeleider en transducer en transducer

Follikel: schematisch

‘‘Punctie’ van de Punctie’ van de follikelsfollikels

FollikelvloeistofFollikelvloeistof

Het zoeken van Het zoeken van eicelleneicellen

Een eicel of oöcytEen eicel of oöcyt

Het bewerken van het Het bewerken van het zaadzaad

Zaadcellen na Zaadcellen na bewerkingbewerking

De De kweekschaaltjeskweekschaaltjes

Eicellen en Eicellen en zaadcellenzaadcellen

ICSIICSIIIntrantraCCytoplasmatische ytoplasmatische SSperma perma

IInjectienjectieToepassing bij:Toepassing bij:• Te slecht Te slecht zaad zaad voor standaard IVFvoor standaard IVF• GGeen bevruchtingeen bevruchting bij standaard IVF bij standaard IVF• Hoog percentage antistoffen gericht Hoog percentage antistoffen gericht

tegen spermatozoa bij man of vrouwtegen spermatozoa bij man of vrouw

• Minstens net zo veel kans als bij IVFMinstens net zo veel kans als bij IVF• Geen hogere kans op aangeboren Geen hogere kans op aangeboren

afwijkingenafwijkingen

ICSI-microscoopICSI-microscoop

ICSIICSI--procedureprocedure

Embryo-Embryo-ontwikkelingontwikkeling

Embryo-Embryo-ontwikkelingontwikkeling

Het gewenste Het gewenste resultaatresultaat

Gevolgen van ARTGevolgen van ART

• Voor de vrouwVoor de vrouw

• Voor het kindVoor het kind

• Korte termijn Korte termijn

• Lange termijnLange termijn

Twee zaken eruit Twee zaken eruit lichtenlichten

•Korte termijn:OHSSKorte termijn:OHSS

•Lange termijn: Kanker Lange termijn: Kanker

??

OHSSOHSSOOvarieel varieel HHyperyperSStimulatie timulatie

SSyndroomyndroom

• IatrogeenIatrogeen

• Preventie:Preventie:– primairprimair

– secundairsecundair

– tertiair tertiair

• PathofysiologiePathofysiologie

• BehandelingBehandeling

OHSS:OHSS:’iatrogene ziekte’’iatrogene ziekte’

• Het komt spontaan niet voorHet komt spontaan niet voor

• Na hyperstimulatie: Na hyperstimulatie:

*CC*CC

*FSH*FSH

• Potentieel levensbedreigendPotentieel levensbedreigend

• Diverse doden in NederlandDiverse doden in Nederland

OHSS:OHSS:Klinische Klinische

symptomensymptomen• Opgezette buikOpgezette buik

• BuikpijnBuikpijn

• GewichtstoenameGewichtstoename

• MisselijkheidMisselijkheid

• Urineproductie verminderdUrineproductie verminderd

• DorstDorst

OHSS:OHSS:pathofysiologiepathofysiologie

• Verhoogde permeabiliteit van de Verhoogde permeabiliteit van de

mesotheliale oppervlakkenmesotheliale oppervlakken

• Uitgebreide (ovariële) angiogenese Uitgebreide (ovariële) angiogenese

onder invloed van angiotensine II onder invloed van angiotensine II

• Hierdoor vloeistof shift naar Hierdoor vloeistof shift naar

extravasculaire ruimteextravasculaire ruimte

OHSS:OHSS:pathofysiologiepathofysiologie

hCG Ovarieel prorenine

Renine

Angiotensine IANGIOTENSINE II

Steroidgenese

Angiogenese

Hyperpermeabiliteit

Prostaglandinen en cytokines

OHSS:OHSS:BehandelingBehandeling

• SymptomatischSymptomatisch

• Causaal: ACE remmers, maar……Causaal: ACE remmers, maar……

• Infuus: ruim vocht: 0,9% NaCl, Infuus: ruim vocht: 0,9% NaCl, eventueel albumineeventueel albumine

• BedrustBedrust

• Trombose profylaxeTrombose profylaxe

• (Acetylcysteïne)(Acetylcysteïne)

• ‘‘Pappen en nat houden’Pappen en nat houden’

IVF, hormonen en IVF, hormonen en kans op kankerkans op kanker

Wel IVFWel IVF Geen IVFGeen IVF

Ca.Ca. Duur: Duur: jarenjaren

AanwAanw..

VerwVerw..

SIRSIR Duur: Duur: jarenjaren

AanwAanw..

VerwVerw..

SIRSIR

BorstBorst 184.672184.672 8787 95,495,4 0,910,91 105.01105.0199

5656 59,259,2 0,950,95

EierstoEierstokk

134.240134.240 77 88 0,880,88 96.79496.794 66 5,25,2 1,161,16

UterusUterus 134.240134.240 55 4,64,6 1,091,09 96.79496.794 77 2,82,8 2,472,47

Venn et al, Lancet 1999; 354: 1586-90

ConclusiesConclusies

•ART is toegepaste endocrinologie!ART is toegepaste endocrinologie!

•Manipulatie van de menstruele Manipulatie van de menstruele cycluscyclus

•Lichamelijke en psychische aspectenLichamelijke en psychische aspecten

•Behandelingen belastendBehandelingen belastend

•Complicaties: OHSS Complicaties: OHSS

•Zeer dankbaar werk Zeer dankbaar werk