Embed Size (px)
Citation preview
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
(EK)
INTRODUCCIÓN
Otros Nombres
Síndrome linfático mucocutáneo.
Poliarteritis nudosa infantil.
La EK es la pr imera causa de
cardiopatía adquir ida en los niños en
Estados Unidos y Japón
de los pacientes no tratados presentan alteraciones coronarias
incluidos los aneurismas, con la posibilidad de que los pacientes
muy afectados puedan presentar trombosis o estenosis arterial
coronaria, infarto de miocardio, ruptura del aneurisma y muerte
súbita
Definición
Es una vasculitis febril aguda de la infancia que describió por primera vez en
Japón el Dr. Tomisaku Kawasaki en 1967.
Producida en todo el mundo, asiáticos tienen un mayor riesgo.
La causa de la enfermedad SIGUE SIN CONOCERSE, pero las
características epidemiológicas y clínicas indican con fuerza una
CAUSA INFECCIOSA.
La aparición infrecuente en lactantes <3 meses puede
ser el resultado de anticuerpos maternos
pasivos, y su ausencia casi total en los adultos a una inmunidad generalizada.
Hay una hipótesis de una puerta de entrada respiratoria del microorganismo de la EK
por medio de las células epiteliales ciliadas
bronquiales, asociadas a un antígeno de la EK
compatibles con agregados de proteínas víricas.
La variación génica de CCR5, que codifica el receptor de
afinidad alta para las quimiocinas CCL3 y CCL3L1,
indica la influencia de las interacciones entre los genes
en la proclividad a la enfermedad de Kawasaki.
Microorganismo infeccioso infantil ubicuo produce la
enfermedad y la manifestación sintomática se produce
sólo en personas con predisposición génica.
Inusual que haya múltiples casos al mismo tiempo
Diagnóstico al año de unos 3.000 casos en Estados Unidos.
Alta incidencia de niños asiáticos, pero afecta a todos los grupos raciales.
En Japón, más de 200.000 casos desde la década de 1960.
El trastorno comparte similitudes clínicas con el sarampión y antes de la vacuna, era de difícil identificación clínica.
Predomina en niños pequeños; el 80% de los pacientes son <5 años
Los adolescentes o adultos rara vez se ven afectados y pueden cumplir los criterios del síndrome del shock tóxico.
CARACTERÍSTICAS
• Grupo afectado t iene edad joven.
• Naturaleza auto l imitada de la enfermedad febr i l aguda.
• Combinación de las mani festaciones c l ín icas consistente en f iebre, exantema,
inyección conjunt iva l y adenopatía cervica l .
PATOGENIA
Edema de las células endoteliales y musculares lisas con intensa infiltración inflamatoria de la pared vascular por PMN, macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.
En los vasos más afectados la inflamación involucra a las tres capas de la pared vascular y se destruye la lámina elástica interna.
El vaso pierde su integridad estructural y se debilita, lo que provoca dilataciones, o aneurismas fusiformes o saculares.
Se pueden formar trombos en la luz y obstruir el vaso sanguíneo.
La pared vascular se hace cada vez más fibrótica, con proliferación de la íntima, lo que puede provocar una estenosis oclusiva del vaso con el tiempo.
La EK produce una vaculitis intensa
en todos los vasos sanguíneos, en
especial en las arterias de calibre
medio, con una predilección por las
arterias coronarias
En la EK aguda, en ciertos tejidos extravasculares, como el miocardio, la vía respiratoria superior, el páncreas, el riñón y la
vía biliar, hay un infiltrado inflamatorio, incluidas las células plasmáticas IgA, lo que indica que un microorganismo
infeccioso podría provocar una respuesta inmunitaria en el huésped en diferentes tejidos extravasculares.
En estos tejidos no parece producirse ninguna secuela importante tras la resolución de la enfermedad aguda.
Se producen concentraciones séricas elevadas de todas las inmunoglobulinas durante la fase subaguda de la
enfermedad, lo que indica que se produce una respuesta de anticuerpos intensa.
No está claro si el agente etiológico, la respuesta inmunitaria del huésped o ambos son los principales factores que
provocan la enfermedad coronaria.
Fiebre persistente de al menos
5 días
Cambios en extremidadeseritema de las
palmas y las plantas; edema de las manos
y los pies; pelado periungueal en los
dedos de las manos y de los pies.
Exantema polimorfo.
Inyección conjuntival
bulbar bilateral sin exudado.
Cambios en los labios y la cavidad
oral: eritema, fisuración labial,
lengua fresa, inyección difusa de
mucosas oral y faríngea.
Linfadenopatíacervical
>1,5 cm de diámetro,
habitualmente unilateral.
Miocarditis con
taquicardia
desproporcionada respecto
a la fiebre.
50% de los pacientes
sufren reducción
de la función
ventricular.
La pericarditis con pequeño
derrame pericárdico es común la fase
aguda de la enfermedad.
Los aneurismas arteriales
coronarios aparecen hasta en
el 25% de los pacientes no
tratados durante la 2.ª-3.ª semanas.
Aneurismas gigantes de
las A. coronarias (8
mm de diámetro interno) > riesgo de ruptura,
trombosis o estenosis e infarto de miocardio.
Aparición infrecuente de insuficiencia
valvular y aneurismas
de A. sistémicas.
Las A. axilar, poplítea u otro tipo también pueden estar afectadas y manifestarse en forma de masa
pulsátil localizada.
1, 2,3,
4,
5,
6,
1, Labios secos y fisturados, eritema y edema facial.
2, Lengua en fresa y labios secos, eritematosos y fisturados.
3, Erupción cutanea generalizada.
4, Edema de la mano y de los dedos.
5, Exfoliación en los dedos de manos y pies.
6, Ecocardiograma, sup. Dilatación coronaria derecha; inf. Dilatación cardíaca en diástole por miocarditis e
insuficiencia cardiaca.
Fase Febril Aguda: Suele durar 1-2 semanas, se caracteriza
por fiebre y otros signos de enfermedad aguda. La manifestación
cardíaca dominante es la miocarditis.
Fase Subaguda: Comienza cuando se han reducido la fiebre
y los otros signos de enfermedad aguda, pero pueden persistir
la irritabilidad, la anorexia y la inyección conjuntival. La fase
subaguda se asocia con pelado, trombocitosis, formación de
aneurismas coronarios y mayor riesgo de muerte súbita en
aquellos con aneurismas desarrollados.
Esta fase suele durar hasta la cuarta semana.
Fase de Convalecencia: Comienza cuando todos los signos clínicos
de la enfermedad han desparecido y continúa hasta que la velocidad de
sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (PCR) se normalizan,
aproximadamente 6-8 semanas después del comienzo de la enfermedad.
Fases Clínicas
Fase Febril Aguda
Otras Manifestaciones
Asociadas Sistema nervioso Central: 90%
Irritabilidad
Letargo
Semicoma
Meningitis aséptica
Uretritis: 60 %
Trastornos de la Función Cardíaca : 60 %
Ritmo de galope
Insuficiencia cardíaca congestiva
Pericarditis
Disfunción Hepática: 40 %
Artritis: 30 %
Complejo dolor abdominal - diarrea: 25 %
Anomalías de las Arterias Coronarias: 20 %
Hidropesía de la vesícula Biliar: 10 %
Ictericia : 10 %
DIAGNÓSTICO
Para la enfermedad de Kawasaki clásica, los criterios diagnósticos
exigen la presencia de fiebre durante al menos 5 días y por lo menos cuatro
de cinco de las otras manifestaciones
características de la enfermedad.
Los casos incompletos son más frecuentes en
los lactantes, que lamentablemente tienen además la
mayor probabilidad de sufrir una enfermedad
arterial coronaria.
En la enfermedad de Kawasaki atípica o
incompleta el paciente tiene fiebre persistente pero menos de cuatro
de las otras características de la
enfermedad.
El diagnóstico de la EK
se basa en la presencia
de los signos clínicos
característicos.
El reconocimiento de una EK atípica depende de un elevado índice de sospecha y del conocimiento de las manifestaciones clínicas características de la enfermedad.
Por desgracia, si no se establece el diagnóstico y se instituye el tratamiento, algunos pacientes raros pueden sufrir una muerte súbita secundaria a un infarto de miocardio o ruptura de un aneurisma, o pueden presentar una enfermedad coronaria asintomática grave que no se detecte hasta que aparezca.
El diagnóstico diferencial de la enfermedad de Kawasaki
comprende
Escarlatina
Síndrome del shock tóxico
SarampiónInfección por adenovirus
Hipersensibilidad a
medicamentos (Stevens-
Johnson)
Artritis reumatoide
juvenil
Algunas manifestaciones del sarampión que
ayudan a distinguirlo de la enfermedad de
Kawasaki son la conjuntivitis exudativa, las
manchas de Koplik, el exantema que comienza
en la cara, la leucopenia y una VSG y PCR
normales. Manchas de Koplik
El síndrome del shock tóxico se distingue por la presencia de hipotensión, afectación hepática y renal, elevación de la creatina-fosfocinasa y
una infección focal por Staphylococcus aureus.
La infección por adenovirus se
asocia a faringitis
exudativa y conjuntivitis exudativa, al
contrario que la EK.
Reacciones a medicamentos, como
la presencia de edema periorbitario, úlceras orales y VSG
normal o mínimamente
elevada, pueden ayudar a distinguir
estas reacciones de la EK.
Debido a que los pacientes con escarlatina responden rápidamente
al tto antibiótico adecuado, este tto con una nueva evaluación a
las 24-48 horas suele aclarar el diagnóstico.
La presencia de adenopatía,
hepatoesplenomegalia y exantema evanescente de color salmón hace
pensar en el diagnóstico de artritis reumatoide
juvenil.
El diagnóstico preciso de la EK
incompleta sigue siendo un desafío
para los médicos.
Los casos inusuales deben remitirse
a un centro con experiencia en el
diagnóstico de la enfermedad de
Kawasaki
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
No existe prueba diagnóstica específica para la EK, pero ciertos datos del laboratorio son característicos.
Recuento de leucocitos es normal o alto, con predominio de neutrófilos y formas inmaduras.
VSG, la PCR y otros reactantes de fase aguda están presentes de manera casi universal y pueden persistir 4-6 semanas.
Anemia normocítica normocrómica.
Recuento de plaquetas suele ser normal en la 1ª semana y aumenta rápidamente en la 2ª-3ª semanas, a veces por encima de 1millon/mm3.
( - ) Detección de anticuerpos antinucleares y factor reumatoide.
Puede haber piuria estéril, elevaciones ligeras de las transaminasas hepáticas y pleocitosis del líquido cefalorraquídeo.
Ecocardiografía bidimensional, prueba más
útil para monitorizar la posible aparición de
alteraciones en las arterias coronarias.
La ecocardiografía debe realizarse en el momento del diagnóstico y de nuevo a las
2-3 semanas.
Si los resultados de ambas son normales, se repite el estudio a las 6-8 semanas
del inicio de la enfermedad.
Si transcurrido este tiempo no se ha detectado ninguna
alteración coronaria, y después de que la VSG se
ha normalizado, los estudios de seguimiento son
opcionales.
No hay pruebas convincentes de que puedan aparecer secuelas cardiovasculares
después de que el niño no haya presentado anomalías coronarias en los 2 meses
siguientes al comienzo de la enfermedad.
En los pacientes que presentan anomalías coronarias puede estar indicada la
realización de más estudios ecocardiográficos y quizá de una angiografía.
TRATAMIENTO
Tratamiento normaliza la PCR
con más rapidez que la VSG, que a
menudo aumentará inmediatamente
después del tratamiento con IGIV.
Las IGIV reducen la prevalencia de
enfermedad coronaria un 20-25% en los niños tratados con aspirina sola, a
un 2-4% en los tratados con IGIV y
aspirina en los primeros 10 días de
la enfermedad.
Considerado en ptesdiagnosticados después de los
primeros 10 días de enfermedad si la fiebre persiste,
porque el efecto antiinflamatorio puede ser útil.
La dosis de aspirina se reduce de valores
antiinflamatorios a antitrombóticos (3-5
mg/kg/día en una sola dosis) el 14º día
de enfermedad o cuando han pasado al menos 3-4 días
sin fiebre.
La aspirina se continúa por su
efecto antitrombótico durante al menos 6-8 semanas, momento en que se normaliza
la VSG, en los pacientes que no han presentado anomalías en la ecocardiografía.
Inmunoglobulinas
intravenosas (IGIV) y
dosis altas de aspirina
tan pronto se
diagnostique y, de
forma ideal, en los 10
días siguientes al
comienzo de la
enfermedad.
Algunos pacientes tienen una EK refractaria que no responde a la
infusión inicial de IGIV o muestra sólo una respuesta parcial o
transitoria.
Se debe considerar la posibilidad de repetir el tratamiento de estos
pacientes con IGIV (2 g/kg).
El tratamiento óptimo para los pacientes que no responden a dos
infusiones de IGIV es incierto.
Si hay una mala respuesta a la segunda dosis de IGIV, algunos
pacientes han respondido a una dosis de 30 mg/kg/día durante 3
días de metilprednisolona por vía i.v.
El valor del infliximab (que se une a TNF-alfa), otros
inmunomoduladores (ciclofosfamida, metotrexato) y el recambio
plasmático en la EK todavía no se ha determinado.
Tratamiento EK
FASE AGUDA
Inmunoglobulinas intravenosas, 2 g/kg, en 10–12 horas con 80–100 mg/kg/día de
aspirina repartida cada 6 horas por vía oral hasta el 14.º día de enfermedad.
FASE DE CONVALECENCIA
Aspirina, 3–5 mg/kg, una vez al día por vía oral hasta 6–8 semanas después de inicio
de la enfermedad.
TRATAMIENTO PROLONGADO PARA LOS QUE PADECEN ALTERACIONES
CORONARIAS
Aspirina, 3–5 mg/kg, una vez al día por vía oral ± 1 mg/kg/día de clopidogrel
(máx. 75 mg/día) (la mayoría de los expertos añade warfarina en los pacientes con un
riesgo particularmente alto de trombosis)
TROMBOSIS CORONARIA AGUDA
Tratamiento fibrinolítico rápido con activador del plasminógeno tisular, estreptocinasa o
urocinasa bajo supervisión de un cardiólogo pediátrico
En una arteria coronaria aneurismática o estenótica puede producirse
a veces una trombosis aguda.
En este caso, el tratamiento trombolítico puede salvar la vida .
Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa, se ha usado en aneurismas
coronarios gigantes con una posible trombosis.
Los pacientes con un pequeño neurisma solitario deben seguir con
aspirina indefinidamente.
Aneurismas más grandes o numerosos necesitan adición de tto con
clopidogrel, warfarina o heparina de masa molecular baja.
El seguimiento a largo plazo debe incluir ecocardiografías
periódicas, pruebas de esfuerzo, y angiografía en los que tienen
aneurismas grandes.
En la estenosis causada por EK se ha utilizado la hemodinámica
intervencionista con eliminación rotacional coronaria transluminal
percutánea, aterectomía coronaria direccional y colocación de
endoprótesis, y algunos pacientes precisan un injerto de derivación
de arteria coronaria.
Los pacientes que reciben tratamientos prolongados con aspirina son candidatos a la
vacuna anual de la gripe con el fin de reducir el riesgo de
síndrome de Reye.
La vacuna de la varicela debe considerarse seriamente, ya
que el riesgo de padecer este síndrome en los niños que
toman salicilatos y reciben la vacuna de la varicela es
probablemente menor que el de los que están expuestos a la
varicela natural.
En los pacientes tratados con 2 g/kg de IGIV se deben retrasar
II meses las vacunas del sarampión-parotiditis-rubéola y
de la varicela porque la presencia de anticuerpos
antivíricos específicos en la IGIV puede interferir con la
respuesta inmunitaria frente a las vacunas parenterales con virus vivos. No es necesario
evitar otras vacunas
La recuperación es completa y sin secuelas aparentes en los
pacientes que no presentan afectación coronaria.
La enfermedad aguda recidivante se produce sólo en el 1-3%
de los casos.
El pronóstico de los pacientes con alteraciones coronarias
depende de la gravedad del trastorno vascular.
El 50% de los aneurismas coronarios se resuelven según
manifiesta la ecocardiografía 1-2 años después de la
enfermedad.
Ecografía intravascular ha demostrado que la resolución de
los aneurismas se acompaña de un engrosamiento acentuado
de la íntima y de un comportamiento funcional anormal de la
pared del vaso.
Es improbable que los aneurismas gigantes se resuelvan; lo
más probable es que provoquen trombosis o estenosis.
Puede ser necesario un injerto con derivación en la arteria
coronaria si la perfusión miocárdica está reducida de manera
significativa.
En algunos casos raros ha sido necesario un trasplante cardíaco
debido a que la revascularización no fue posible por estenosis o
aneurismas coronarios distales o una disfunción miocárdica
grave.
Se desconoce si la presencia de anomalías arteriales coronarias
debidas a la enfermedad de Kawasaki predisponen a la
aparición de una cardiopatía aterosclerótica en los adultos
jóvenes.
