Enfermedad de parkinson y anestesia

Enfermedad de Parkinson y Anestesia

Introducción• Enfermedad neurodegenerativa• Discapacidad progresiva por movimientos anormales• Parkinson: Segunda enfermedad neurodegenerativa

después de Alzheimer.• Etiología desconocida• Descrita en 1817 (“the shaking palsy”)• 1879 Charcot: Descripción adicional + identificación de

disfunción autonómica

Anaesthesia and Parkinson’s disease: how to manage with new therapies? Kalenka, Schwarz. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:419–424

James Parkinson

1755 – 1824Inglaterra

The History of Parkinson's Disease: Early Clinical Descriptions and Neurological Therapies. Goetz C. Cold Spring Harb Perspect Med. 2011 Sep; 1(1): a008862.

Charcot - Curvas Miográficas


Manifestaciones Motoras

• Temblor en reposo (70% de los pacientes) *• Rigidez *• Bradiquinesia * - Pérdida de la expresión facial- Disfunción orofaríngea -> Riesgo de neumonía

aspirativa• Inestabilidad postural• Bloqueo motor (al iniciar movimientos)

Pathophysiology of Parkinson´s disease. Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress : An Official Publication of the American College of Neuropsychopharmacology. Kenneth L. Davis. Chap. 123.


Manifestaciones cognitivas - psiquiátricas• Demencia * (28-65%)• Depresión * (> 47%)• Alucinaciones• Susceptibilidad para delirium• Irritabilidad• Apatía• Ansiedad


¿Qué tan frecuente es el problema?

de Lau LML, Giesbergen PCLM, de Rijk MC, et al. Incidence of parkinsonism and Parkinson disease in a general population: The RotterdamStudy.Neurology. 2004; 63:1240–1244.

Meta-Analysis of Early Nonmotor Features and Risk Factors for Parkinson Disease. Noyce et al. Ann Neurol 2012;72:893–901

Meta-Analysis of Early Nonmotor Features and Risk Factors for Parkinson Disease. Noyce et al. Ann Neurol 2012;72:893–901

Fisiopatología• Pérdida de neuronas dopaminérgicas de la Sustancia Nigra (Pars

Compacta) (60%) ***- Ventral Lateral más afectado que dorsal• Pérdida de neuronas dopaminérgicas del cuerpo estriado (80%)• Afectación adicional:- Locus Coeruleus (catecolaminas)- Nucleo del Rafé (serotonina)- Núcleo Basal de Meynert (acetilcolina – demencia)- Cuerpos de Lewy


Fisiopatología

Sustancia Nigra normalDespigmentación de la Sustancia Nigra en Parkinson

Inclusiones intracitoplasmáticas de alfa-sinucleina (Cuerpos de Lewy)

Fisiopatología

• Aumento de la actividad neuronal en Globo pálido interno y Sustancia Nigra Pars Reticular• Inhibición excesiva de Sistema Motor talamocortical• Inhibición excesiva de Sistema Motor en tallo cerebral• Baja inhibición de neuronas GABAergicas en el Estriado

Obeso et al. The Basal Ganglia and Disorders of Movement: Pathophysiological Mechanisms. News Physiol Sci 17: 51-55, 2002

Obeso et al. The Basal Ganglia and Disorders of Movement: Pathophysiological Mechanisms. News Physiol Sci 17: 51-55, 2002

Enfermedad de

ParkinsonDemencia?

“Sixty percent of patients with Parkinson disease develop dementia within 12 years of diagnosis”

Parkinson Disease: An Update. Am Fam Physician. 2013 Feb 15;87(4):267-273.

Dementia and survival in Parkinson disease: A 12-year population study. Neurology 2008;70:1017–1022



Opciones terapéuticas

Carbidopa/Levodopa*

Agonistas de la

Dopamina iMAOs

Inhibidores COMT

Agonistas Dopa

inyectablesInhibidores

NMDA

Estimulación Cerebral Profunda

(DBS)

Anticolinérgicos

Parkinson Disease: An Update. Am Fam Physician. 2013 Feb 15;87(4):267-273.

Qué consideraciones debemos tener en la valoración preanestésica?

Valoración preanestésica• Debilidad motora• Cambios sensitivos• Deterioro visual• Hipoacusia• Buscar deglución alterada y funcionalidad para realizar tareas de

higiene.• Indagar por diagnósticos neurológicos ya conocidos y síntomas en

Off del párkinson (periodo de debilidad y disminución de la movilidad por respuesta variable a levodopa).

• MedicaciónDementia and Neurologic Syndromes: Distinctions Between Alzheimer’s, Vascular Dementia, and Parkinson’s. Manual of Geriatric Anesthesia.

Chapter 24. Barnett SR. Springer. 2013.

Valoración preanestésica

• Extrapiramidalismo -> Síndrome con parkinsonismo (Parkinson, RAM, parálisis bulbar supranuclear?)• Parkinson: Tiene bradiquinesia y rigidez muscular (en

rueda dentada se ve más al mover el codo, expresión en máscara facial).• Indagar por eventos respiratorios, hipotensión postural,

dificultad para deglutir, eventos aspirativos crónicos –> Considerar Rx tórax.

Dementia and Neurologic Syndromes: Distinctions Between Alzheimer’s, Vascular Dementia, and Parkinson’s. Manual of Geriatric Anesthesia. Chapter 24. Barnett SR. Springer. 2013.

Valoración de la vía aérea

• Radiculopatía cervical• Mielopatía• Inestabilidad cervical• Documentar si hay lesiones medulares (por encima de

T6 tienen riesgo de disreflexia autonómica).

Dementia and Neurologic Syndromes: Distinctions Between Alzheimer’s, Vascular Dementia, and Parkinson’s. Manual of Geriatric Anesthesia. Chapter 24. Barnett SR. Springer. 2013.

Qué paraclínicos prequirúrgicos serían útiles?

Parkinson's disease and anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 89 (6): 904-16 (2002)

• Obtener ECOCARDIOGRAMA al menos 1 vez/año en manejo con derivados del ergot (ej. Cabergolida)

Qué consideraciones debemos tener con la medicación perioperatoria?

Agentes dopaminérgicos (levodopa*)

• Mantener horario estricto de la medicación (evitar rigidez, dificultad con VM y mayor disfunción faríngea)• Minimizar horas de ayuno y dosis omitidas (programar

a.m.)- Apomorfina 2mg SC- Rotigotina Transdérmica- Suplencia intraoperatoria vía SNG/gastrostomía (cx

prolongada)• Prevención de síndrome de hiperpirexia/parkinsonismo

(mortalidad 4-20%)Perioperative Management of Patients with Parkinson’s Disease. Katus L, Shtilbans A. The American Journal of Medicine (2014) 127, 275-280

IMAOs

• Rasagilina, Selegilina• Interacción con opioides• Labilidad hemodinámica intraoperatoria• Crisis de HTA con simpaticomiméticos (efedrina)• Riesgo de Sd. Serotoninérgico• Suspender idealmente 1-2 semanas antes de

procedimientoPerioperative Management of Patients with Parkinson’s Disease. Katus L, Shtilbans A. The American Journal of Medicine (2014) 127, 275-280

Inhibidores de colinesterasa (demencia)• Inhibidores de la colinesterasa (rivastigmina, donepecilo,

galantamina).• RAM: Bradicardia. Prolongan el uso de relajantes que se

metabolizan por colinesterasas.• Puede empeorar un bloqueo por succinilcolina + resistencia a

NMBAs no despolarizantes. • Si se usan con medicamentos con efecto anticolinérgico

(difenhidramina) pueden antagonizar su efecto.• Recomendación: Suspenderlos 3-4 semanas antes (suspensión

no tendrá ningún efecto sobre el curso de demencia pero sí sobre los relajantes)

Effects of acetylcholinesterase inhibitor therapy for Alzheimer's disease on neuromuscular block. Br. J. Anaesth. (2008) 100 (3):420.

Qué consideraciones fisiolopatológicas debemos tener?

Consideraciones anestésicas • Disfagia (50-80%) -> Aspiración/Desnutrición• Función respiratoria disminuída (Bradiquinesia) ->

Neumonía, atelectasias• Retardo del vaciamiento gástrico -> Aspiración• Inestabilidad postural + riesgo de ortostatismo por

disautonomía -> Caídas• Bradiquinesia -> Infección urinaria• Inmovilidad -> TVP

Perioperative Management of Patients with Parkinson’s Disease. Katus L, Shtilbans A. The American Journal of Medicine (2014) 127, 275-280

Disfunción faríngea en Parkinson

Altered Pharyngeal Muscles in Parkinson Disease. J Neuropathol Exp Neurol. 2012 June ; 71(6): 520–530.

Riesgo de Caídas

• Casos y controles• n = 51 ptes• Enero 1993 – Mayo 2006

Mueller MC, Juptner U, Wuellner U, et al. Parkinson’s disease influences the perioperative risk profile in surgery. Langenbecks Arch Surg. 2009;394:511-515.

Qué consideraciones debemos tener en el intraoperatorio?

Manejo intraoperatorio

• Opioides (Fentanil*) puede empeorar la rigidez -> Evitar • Propofol: Puede empeora disquinesias , pero es seguro• Dexmedetomidina re relaciona amejoría de disquinesias• Glicopirrolato/Ipratropio spray/ Aplicación parotídea de

toxina botulínica: Disminuye sialorrea por disf. Faringea• Cateterismo vesical -> Evitar (riesgo de IVU aumentado)• Minimizar al máximo posible número de anestésicos a

utilizarPerioperative Management of Patients with Parkinson’s Disease. Katus L, Shtilbans A. The American Journal of Medicine (2014) 127, 275-280

Qué medicamentos debemos evitar en el paciente adulto mayor?

Anti alfa 1 (prazosin, doxazosin, terazosin)

No usarlos de elección para HTA.

Alfa agonistas centrales (clonidina) No usarlos de elección para HTA.

Nifedipino de liberación inmediata

Antihistamínicos de 1era generación (Difenhidramina,

Hidroxicina, Prometazina, entre

otros)

Metoclopramida Meperidina

Nitrofurantoina (a largo plazo)

Antiarritmicos (preferir control de FC que del

ritmo en ancianos) evitar amiodarona y

digital (< 0.125mg/d), entre otros.

Espironolactona (> 25mg/d)

ATC terciarios (amitriptilina, clomipramina)

BarbitúricosBZD (lorazepam, alprazolam, de larga

acción como diazepam se pueden usar periprocedural.

Zolpidem, Zaleplon, Eszopiclona

AINEs no cox selectivos de manera crónicaMetocarbamol

Tramadol Fluoxetina

Cómo debemos manejar al paciente con DBS que será llevado a cirugía?

DBS

• Electrocauterio: Usar con precaución (riesgo de daño al equipo)• Utilizar Electrocauterio Bipolar• Apagar el equipo • Obtener opinión del especialista en

movimientos anormales


Qué consideraciones postoperatorias debemos tener en el paciente con Parkinson?

Consideraciones postoperatorias• Mayor riesgo de delirium postoperatorio• Alucinaciones• Confusión• Evitar opioides con acción inhibitoria sobre recaptación

de serotonina (tramadol, metadona, dextrometorfano)• Morfina, Codeína, Oxicodona, Buprenorfina (no tienen

dicha acción)


Consideraciones postoperatorias• PONV = Preferir ondansetron / domperidona• Evitar: Metoclopramida, proclorperazina, prometazina

(antidopaminérgicos)• Realizar incentivo respiratorio + succión de vía aérea• Reiniciar medicación tan pronto sea viable• Mantener hidratación (riesgo de ortostatismo y caídas

por disautonomía)• Terapia física intensiva


Cómo podemos disminuir el riesgo de delirium postoperatorio?

AGS EXPERT PANEL ON POSTOPERATIVE DELIRIUM IN OLDER ADULTS. JAGS JANUARY 2015–VOL. 63, NO. 1

Prevención de Delirium POP

• Realizar seguimiento diario POP para identificar delirium• Minimizar uso de opioides• Evitar inhibidores de la ACh para prevenir o tratar delirium• No usar BZD como primera línea para agitación en delirium• Evitar antipsicóticos y BZD para manejo de delirium hipoactivo• Considerar anestesia regional • Antipsicóticos (Solo Clozapina y Quetiapina en Parkinson) a la

menor dosis y por el menor tiempo posible pueden considerarse si hay agresividad marcada y amenaza para el paciente y personal.

AGS EXPERT PANEL ON POSTOPERATIVE DELIRIUM IN OLDER ADULTS. JAGS JANUARY 2015–VOL. 63, NO. 1

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