DefiniciónDefinición

Es una entidad caracterizada por Es una entidad caracterizada por limitación al flujo aéreo, la cual no es limitación al flujo aéreo, la cual no es totalmente reversible.totalmente reversible.

La limitación al flujo aéreo es usualmente La limitación al flujo aéreo es usualmente progresiva y asociada a una respuesta progresiva y asociada a una respuesta anormal inflamatoria de los pulmones a anormal inflamatoria de los pulmones a partículas nocivas y gases.partículas nocivas y gases.

EpidemiologíaEpidemiología

4 causa de muerte en EEUU y Europa4 causa de muerte en EEUU y Europa

Es mas costosa que el asma, Es mas costosa que el asma, dependiendo del paisdependiendo del pais

18 % varones fumadores y 14 % de 18 % varones fumadores y 14 % de mujeres fumadorasmujeres fumadoras

Sexo predominante: masculinoSexo predominante: masculino

Factores de riesgoFactores de riesgo

TabaquismoTabaquismoCocinar con leñaCocinar con leñaExposición a polvos y sustancias químicas Exposición a polvos y sustancias químicas industriales (vapores, irritantes y humos)industriales (vapores, irritantes y humos)Factores propios del huésped (pte < 40 años)Factores propios del huésped (pte < 40 años)Contaminación ambientalContaminación ambientalSevera neumonía viral en la infanciaSevera neumonía viral en la infanciaConsumo de alcoholConsumo de alcoholHiperreactivdad bronquialHiperreactivdad bronquial

El diagnóstico de EPOC debe considerarse en cualquier paciente que presenta síntomas como:

Tos, aumento de la producción de esputo, disnea y antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad (tabaco).

Bronquitis Crónica

“Blue Bloaters”

Enfisema pulmonar

“Pink Bloaters”

Asma Crónica persistente

•Vías aéreas

•Parénquima

•Circulación pulmonar

•Aumento de mediadores inflamatorios

•Desequilibrio de enzimas proteoliticas y antiproteasas

•Estrés oxidativo

ClínicaClínica

Exposición a factores Exposición a factores de riesgode riesgoEnfermedades previaEnfermedades previaAHF de EPOCAHF de EPOC>de 40, disneas, >de 40, disneas, infecciones infecciones respiratorias, tos respiratorias, tos crónicacrónicaColagenopatiasColagenopatias

TaquipneaTaquipneaRespiración con Respiración con labios fruncidoslabios fruncidosCianosis centralCianosis centralTórax en Tonel y Tórax en Tonel y abdomen prominenteabdomen prominenteMúsculos accesoriosMúsculos accesoriosReducción de RsRsReducción de RsRsHígado palpable, Hígado palpable, edema de tobillosedema de tobillos

Signos y SíntomasSignos y Síntomas

Bronquitis crónicaBronquitis crónicaTosTosExpectoración Expectoración Infecciones frecuentesInfecciones frecuentesDisneaDisneaHemoptisisHemoptisisCefaleas matutinasCefaleas matutinasPlétoraPlétoraCianosisCianosisRinorreaRinorreaGanancia de pesoGanancia de peso

EnfisemaEnfisemaTos mínimaTos mínimaDisneaDisneaExpectoración muy Expectoración muy profusaprofusaPérdida de pesoPérdida de peso

EPOC Leve EPOC Moderado EPOC Grave

AnticolinergicoO

Beta 2 agonistas PaO < 60 darOxigenoterapia

Ajuste nutricionalY fisioterapia

Corticoides inhalados

Valorar cirugía

Corticoides orales

Añadir teofilinasValorar corticoides

Fisioterapia

AnticolinergicoO

Beta 2 agonistas

AnticolinergicoO

Beta 2 agonistas

Anticolinergicoy

Beta 2 agonistas

Hay síntomas

Persisten los síntomas

Persisten los síntomas

Persisten los síntomas

Mejoría

Sin mejoría

2-Tratamiento farmacológico :2-Tratamiento farmacológico :Según la SEPAR 2001 , el tratamiento de la EPOC en fase estable en Según la SEPAR 2001 , el tratamiento de la EPOC en fase estable en

función del grado de obstrucción sefunción del grado de obstrucción seexpone en la siguiente figura :expone en la siguiente figura :

TRATAMIENTO DE LAS TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONESEXACERBACIONES

Concepto de Concepto de agudización :agudización :

Aumento de la Aumento de la disneadisnea

• • Aumento de la tos Aumento de la tos y la expectoracióny la expectoración

• • Esputo purulentoEsputo purulento

• • Combinaciones de Combinaciones de los previos .los previos .

Se considera EPOC agudizado a la exacerbación aguda de los síntomas crónicos con aparición de undeterioro en la situación clínica del paciente que cursa con una o más de las siguientes situaciones

EVALUACIÓNEVALUACIÓNAnte un paciente con EPOC reagudizado se debe Ante un paciente con EPOC reagudizado se debe realizar un evaluación clínica del paciente, con realizar un evaluación clínica del paciente, con una historiauna historiaclínica que recoja datos como :clínica que recoja datos como :• • Días de duración de los síntomasDías de duración de los síntomas• • Características de la tos y del esputoCaracterísticas de la tos y del esputo• • Presencia de fiebrePresencia de fiebre• • Grado de disneaGrado de disnea• • Limitación de actividad físicaLimitación de actividad física• • Cumplimiento del tratamiento de baseCumplimiento del tratamiento de base• • Valorar datos previos como el grado de Valorar datos previos como el grado de severidad de EPOC (leve, moderardo, grave, muy severidad de EPOC (leve, moderardo, grave, muy grave )grave )• • Gasometria basal en fase estable o en Gasometria basal en fase estable o en reagudización previa .reagudización previa .

En la exploración física En la exploración física deberemos prestar deberemos prestar atención a datos de atención a datos de posible inestabilidadposible inestabilidadrespiratoria : frecuencia respiratoria : frecuencia respiratoria, uso de respiratoria, uso de musculatura accesoria, musculatura accesoria, cianosis, respiracióncianosis, respiraciónsignos de fallo derecho, signos de fallo derecho, edemas, taquicardia, edemas, taquicardia, somnolencia u somnolencia u obnubilación .obnubilación .

Como pruebas Como pruebas complementarias se debería complementarias se debería solicitar :solicitar :• • Saturación de oxígenoSaturación de oxígeno• • Gasometria arterial basal Gasometria arterial basal (según saturación basal de (según saturación basal de O2)O2)• • HemocultivosHemocultivos• • Radiografía de tórax (PA y Radiografía de tórax (PA y lat)lat)• • Analítica sanguínea que Analítica sanguínea que incluya hemograma , incluya hemograma , electrolitos , función renal y electrolitos , función renal y hepática y niveles dehepática y niveles defármacos en sangre como fármacos en sangre como teofilina , digoxina ...teofilina , digoxina ...• • ElectrocardiogramaElectrocardiograma• • Cultivo de esputo sobre todo Cultivo de esputo sobre todo en caso de EPOC grave y con en caso de EPOC grave y con frecuentes reagudizaciones o frecuentes reagudizaciones o conconantecedentes de antecedentes de bronquiectasias .bronquiectasias .

MANEJO DE LA MANEJO DE LA EXACERBACIÓN :EXACERBACIÓN :

El paciente EPOC agudizado puede ser tratado o bien El paciente EPOC agudizado puede ser tratado o bien de forma domiciliaria o en el ámbito hospitalario.de forma domiciliaria o en el ámbito hospitalario.Como norma general el paciente EPOC LEVE –Como norma general el paciente EPOC LEVE –MODERADO será tratado de forma ambulatoria comoMODERADO será tratado de forma ambulatoria comoprimera opción , salvo si la causa de la exacerbación primera opción , salvo si la causa de la exacerbación requiere ingreso o si la evolución no ha sido favorablerequiere ingreso o si la evolución no ha sido favorabletras tratamiento ambulatorio.tras tratamiento ambulatorio.El paciente EPOC GRAVE O MUY GRAVE El paciente EPOC GRAVE O MUY GRAVE generalmente requerirá ingreso hospitalario , ya que lageneralmente requerirá ingreso hospitalario , ya que laexacerbación se asocia con frecuencia a complicaciones exacerbación se asocia con frecuencia a complicaciones de peor pronóstico como insuficiencia respiratoria,de peor pronóstico como insuficiencia respiratoria,insuficiencia cardiaca, neumonía, TEP ..insuficiencia cardiaca, neumonía, TEP ..

INDICACIONES PARA INGRESO INDICACIONES PARA INGRESO HOSPITALARIO EN EPOC HOSPITALARIO EN EPOC

AGUDIZADOAGUDIZADO• • EPOC grave o muy graveEPOC grave o muy grave• • Edad avanzadaEdad avanzada• • Presencia de comorbilidad asociada, incluida neumonía, Presencia de comorbilidad asociada, incluida neumonía, arritmia cardiaca, insuficiencia cardíacaarritmia cardiaca, insuficiencia cardíacacongestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepáticacongestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática• • Mala respuesta al tratamiento ambulatorioMala respuesta al tratamiento ambulatorio• • Insuficiencia respiratoria (Sat de O2 <90% o PaO2 <60 Insuficiencia respiratoria (Sat de O2 <90% o PaO2 <60 mmHg)mmHg)• • Taquipnea > 25 rpmTaquipnea > 25 rpm• • Uso de musculatura accesoriaUso de musculatura accesoria• • HipercapniaHipercapnia• • Fiebre alta ( > 38,5º)Fiebre alta ( > 38,5º)• • Disminución del nivel de conscienciaDisminución del nivel de consciencia

TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

AGUDA EN EPOCAGUDA EN EPOCSe define Insuficiencia respiratoria parcial si Pa O2 es< de 60 Se define Insuficiencia respiratoria parcial si Pa O2 es< de 60 mmHg , cuando asocia hiperapnia PaCO2 >45mmHg , cuando asocia hiperapnia PaCO2 >45mmHg , se denomina Global .mmHg , se denomina Global .Para el tratamiento de Insuficiencia respiratoria se aconseja la Para el tratamiento de Insuficiencia respiratoria se aconseja la utilización de oxigenoterapia aumentando lautilización de oxigenoterapia aumentando laFIO2 pero utilizando el mínimo valor para conseguir PaO2 > 60 FIO2 pero utilizando el mínimo valor para conseguir PaO2 > 60 mmHg o Saturaciones O2 > 90%, siempremmHg o Saturaciones O2 > 90%, siempreque no conlleve reducciones del pH arterial < 7,35 .que no conlleve reducciones del pH arterial < 7,35 .La administración de oxígeno se puede realizar mediante gafas La administración de oxígeno se puede realizar mediante gafas nasales o mediante mascarilla Venturi , en lanasales o mediante mascarilla Venturi , en laEPOC se prefiere esta última , ya que el control de la FiO2 es EPOC se prefiere esta última , ya que el control de la FiO2 es menos fiable con gafas nasales , por lo quemenos fiable con gafas nasales , por lo quepodríamos podrucir una depresión de centros respiratorios más podríamos podrucir una depresión de centros respiratorios más fácilmente.fácilmente.En mascarilla se aconsejan flujos con FiO2 entre 24-28% y con En mascarilla se aconsejan flujos con FiO2 entre 24-28% y con gafas entre 2 y 4 lpm.gafas entre 2 y 4 lpm.

INDICACIONES DE INGRESO EN INDICACIONES DE INGRESO EN UCI :UCI :

• • Insuficiencia respiratoria aguda en la que Insuficiencia respiratoria aguda en la que a pesar de FiO2 40 % la PaO2 es menor a pesar de FiO2 40 % la PaO2 es menor de 60 mmHgde 60 mmHg

• • Hipercapnia progresiva con / sin acidosis Hipercapnia progresiva con / sin acidosis respiratoriarespiratoria

• • ApneaApnea

• • Fatiga muscular respiratoriaFatiga muscular respiratoria

Cuándo intubo al paciente ?Cuándo intubo al paciente ?

Pobre esfuerzo ventilatorio o Fr mayor de 30Pobre esfuerzo ventilatorio o Fr mayor de 30Somnolencia u alteración del estado de concienciaSomnolencia u alteración del estado de concienciaGSA ph<7.25GSA ph<7.25PO2 < 35 mmHg con oxigeno nasalPO2 < 35 mmHg con oxigeno nasalAgotamiento Muscular Agotamiento Muscular Incapacidad Toser - Hablar Incapacidad Toser - Hablar Inestabilidad Hemodinámica Inestabilidad Hemodinámica Encefalopatía Hipercápnica Encefalopatía Hipercápnica

PronósticoPronóstico

Prevenir infecciones, vacunas antinfluenza Prevenir infecciones, vacunas antinfluenza y antineumocicay antineumocica

Terapia domiciliaria de Oxigeno por 19 Terapia domiciliaria de Oxigeno por 19 hr/dia 1- 3 lthr/dia 1- 3 lt

Ejercicios físicosEjercicios físicos

50 % ptes con EPOC severo fallecen en 50 % ptes con EPOC severo fallecen en los próximos 5 años.los próximos 5 años.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA1- Guía clínica para diagnóstico y tratamiento de la 1- Guía clínica para diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaenfermedad pulmonar obstructiva crónicaRecomendaciones SEPAR 2001Recomendaciones SEPAR 20012- GOLD 20032- GOLD 20033- Management of Chronic Obstructive Pulmonary 3- Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease .E.Rand Sutherland , M.D., M.P.H. andDisease .E.Rand Sutherland , M.D., M.P.H. andReuben M.Cherniak , M.D. New Englan Journal of Reuben M.Cherniak , M.D. New Englan Journal of Medicine 350; 26,June 24 , 2004.Medicine 350; 26,June 24 , 2004.4- Standards for the diagnosis and treatment of patients 4- Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD :a summary of the ATS /ERSwith COPD :a summary of the ATS /ERSposition paper .B.R.Celli, W. McNee, and committee position paper .B.R.Celli, W. McNee, and committee members .Eur Resp J 2004 :932-946members .Eur Resp J 2004 :932-946