EPOC - GINA

ATAHUAMÁN ARROYO; Fred

F®є∂ Дtαhυαmán Дrrσуσ

Estructura de la presentación

• Epidemiología• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia

natural de la EPOC• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado• Otras pruebas diagnósticas• Prevención

PrevalenciaIBERPOC

EPISCAN

Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65

1.0

2.0

1965 - 1998

3.0

0

Cambios en las tasas de mortalidad en EEUU 1965 - 1998

% 1965 rate

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Coronaryheart

disease

Stroke Other CVD COPD All othercauses

-59% -64% -35% +163% -7%

www.copdgold.com

Impacto económicoEl coste medio directo por paciente con EPOC se

estima entre 1.712€/año y 3.238€/año

Gasto hospitalario

40-45%

Fármacos

35-40%

Visitas y pruebas diagnósticas

15-25%

Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.

Estructura de la presentación

• Epidemiología• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia

natural de la EPOC• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado• Otras pruebas diagnósticas• Prevención

Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural

- La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado.

Obstruccion reversible o progresiva ¿?

b.a.c. =VEF1< 12 %

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Humo de tabaco

Exposición laboral a partículas orgánicas e inorgánicas.

Contaminación interiores

Contaminación ambiental

Genética

Sexo, edad

Infecciones Respiratorias

Asma/Hiperreactividad Bronquial

Bronquitis crónica

Situación socioeconómica

Partículas

Envejecimiento de la Población

Factores de Riesgo para EPOC


Definición La EPOC se define como una enfermedad caracterizada

esencialmente por:- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)- se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva- en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Remodelado estructural

Vías áreas

parénquima

Proximales: 1. células caliciformes 2 . Hipertrofia glandular 3. metaplasia escamosaDistales: 1. Engrosamiento de pared 2 Exudado inflamatorio endoluminal3. Disminución de calibre

Destrucción de pared alveolarDilatación del acinoApoptosis de células endoteliales y epiteliales

Circulación pulmonar

1. Hipoxia2. Vasoconstricción de arterias

pulmonares3. Hiperplasia de la intima4. Hipertensión pulmonar5. Hipertrofia ventricular6. Cor pulmonar

¿Por que progresivo?

GesEPOC 2014

(C) (D)

(A)

(B)

Comparativo entre las guías: GesEPOC y GOLD

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-

asma

Fenotipo agudizador

(≥ 2 agud/año)1

No agudizador(< 2 agud /año)

(A) (B)

(C) (D)

Síntomas(mMRC o CAT)

mmRC < 2CAT <10

mmRC ≥ 2CAT ≥ 10

Rie

sgo

H

isto

ria d

e ex

acer

baci

ones

0

1

≥ 2

Rie

sgo

Cla

sific

ació

n G

OLD

de

la

obst

rucc

ión

al fl

ujo

1

2

3

4

Valoración multidimensional

Orientada a fenotipos clínicos

Valoración multidimensional

GOLD 2014

Fenotipos clínicos

• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1.

• La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.

• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos.

Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.

Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica)

Mixto EPOC-asma

Agudizador con enfisema

Agudizador con bronquitis crónica

otros posibles fenotipos como el DECLINADOR RÁPIDO, LAS BRONQUIECTASIAS O EL SISTÉMICo, pero su trascendencia a la hora de dirigir el tratamiento no esta establecida, u otros que por su escasa prevalencia (DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA) no se consideran de forma especifica en esta guía

Agudizaciones

Bronquiect.

Tos y expector.

TBD++

Eosinofilia

Disnea

Hiperinsuf.

Enfisema

IBC

Bajopeso

HRB

ComorbilidadCV

Rinitis HTP

Alteraciones musculares

Osteoporosis

Heterogeneidad de la EPOC

INDIVIDUALIZAR

Fenotipo agudizador

(≥ 2 agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones / año

(No agudizador)

Fenotipo enfisema


Fenotipo mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento

Fenotipo agudizador



(No agudizador)

Fenotipo enfisema



(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes

Agudizaciones

Bronquiect.

Tos y expector.

TBD++

Eosinofilia

Disnea

Hiperinsuf.

Enfisema

IBC

Bajopeso

HRB

ComorbilidadCV

Rinitis HTP


Osteoporosis


Fenotipo agudizador

2 ó más agudizaciones al año.

Separadas 4 sem desde el finaldel tto de la agudización previa o 6 semanas des la agudizacion si no se trato

Intensidad moderada

Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas

• Edad avanzada• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja

PaO2)• Historial de exacerbaciones previas• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)• Colonización bronquial en fase estable• Hipersecreción mucosa bronquial crónica• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares

(cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)

Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

Fenotipo agudizador



(No agudizador)

Fenotipo enfisema



(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81

Agudizaciones

Bronquiect.

Tos y expector.

TBD++

Eosinofilia

Disnea

Hiperinsuf.

Enfisema

IBC

Bajopeso

HRB

ComorbilidadCV

Rinitis HTP


Osteoporosis



DEFINICIONObstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos

de una reversibilidad aumentada de la obstrucción

CRITERIOS DE INCLUSION

1. Individuos asmáticos fumadores(obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo)

2. Fumadores sin antecedentes conocidos de asma ( patrón inflamatorio bronquial tiene un predominio de eosinófilos y se manifiesta clínicamente por un aumento de la reversibilidad al flujo aéreo)

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso)

Prueba broncodilatadora muy positiva

( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)

Eosinofilia en esputo

Historia de asma

(diagnóstico antes de los 40 años de edad)

Niveles séricos de IgE elevados

Historia de atopia

Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas


% consenso

94 %

78 %

89 %

94 %

78 %

78 %

Criterios diagnósticos

2 criterios mayores o

1 mayor + 2 menores

Mayor

Menor

Fenotipo agudizador



(No agudizador)

Fenotipo enfisema



(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica

Fenotipo agudizador



(No agudizador)

Fenotipo enfisema



(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasias

bronquiectasias

Agudizaciones

Bronquiect.

Tos y expector.

TBD++

Eosinofilia

Disnea

Hiperinsuf.

Enfisema

IBC

Bajopeso

HRB

ComorbilidadCV

Rinitis HTP


Osteoporosis



Estudios recientes demuestran que la presencia de microorganismos en las vías respiratorias inferiores induce una inflamación de bajo grado que favorece presentar agudizaciones y un mayor deterioro de la función pulmonar y, por tanto, deberá ser considerada como una infección crónica y no como una mera colonización

DEFINICION

Tos y expectoración durante 3 meses al año, al menos durante dos años consecutivos.

CARACTERISTICAS

• No suelen tener tanta hiperinsuflación, atrapamiento aéreo

• Tendencia a la obesidad

• Se asocia la aislamineto de P. Auriginosa

• bronquitis crónica y agudizaciones repetidas debe valorarse la presencia de bronquiectasias, ya que su presencia va a tener un impacto negativo en la supervivencia.

Fenotipo agudizador



(No agudizador)

Fenotipo enfisema



(C) (D)

(B)

(A)

Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )

Agudizaciones

Bronquiect.

Tos y expector.

TBD++

Eosinofilia

Disnea

Hiperinsuf.

Enfisema

IBC

Bajopeso

HRB

ComorbilidadCV

Rinitis HTP


Osteoporosis


Fenotipo enfisema

DEFINICION

Un aumento de tamaño de los espacios aéreos situados más allá del bronquiolo terminal y que se acompaña de cambios destructivos en sus paredes.

Es un diagnostico clínico, radiológico y funcional que expresa la probabilidad de que los síntomas y signos del paciente puedan adscribirse a un estado morfológico de enfisema.

CARACTERISTICAS

Menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica.

El enfisema grave también se asocia a un mal pronóstico al ser predictor de un mayor descenso anual del FEV1

Fenotipo agudizador(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones / año(No agudizador)

Fenotipo enfisema



(C) (D)

(B)

(A)

(A) : No agudizador (enfisema o b.crónica)

(B) : Mixto EPOC-asma

(C) : agudizador con enfisema

(D) : agudizador con bronquitis crónica

Comorbilidades

Puntos clave:- Causas del aumento de

comorbilidades: tabaco, edad, inflamación sistémica, fc genéticos.

- Empeora la capacidad de esfuerzo.- Empeora la calidad de vida.- Empeora el pronóstico de la EPOC.- Causa frecuente de mortalidad.

• Cardiopatía isquémica• Insuficiencia cardiaca• Arritmias• Hipertensión pulmonar• Cáncer de pulmón• Osteoporosis• Miopatía• Caquexia• Glaucoma/cataratas• Tr.psicológico (ansiedad/depresión)• Deterioro cognitivo• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus• Síndrome metabólico• Anemia• Síndrome de apnea del sueño• Enfermedad tromboembólica

Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85

Es posible que algunos tratamientos destinados a las comorbilidades puedan tener un efecto beneficioso sobre el curso de la EPOC

Utilidad de las estatinas o de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina en la EPOC.

Simvastatina en ratas expuestas posteriormente de un modo intensivo al humo de tabaco redujo la presencia de leucocitos, neutrófilos y macrófagos en el parénquima pulmonar y en los espacios subepitelial e intersticial de la vía aérea.

Davis BB, Zeki AA, Bratt JM, Wang L, Filosto S, Walby WF, et al. Simvastatin inhibits smoke-induced airway epithelial injury: implications for COPD therapy. Eur Respir J. 2013;42:350-61.

el uso de estatinas durante más de 2 años redujo la mortalidad en un 78% en los pacientes con un nivel de PCR de alta sensibilidad superior a 3 mg/l. Lahousse L, Loth DW, Joos GF, Hofman A, Leufkens HG, Brusselle GG, et al. Statins, systemic inflammation and risk of death in COPD: the Rotterdam study. Pulm Pharmacol Ther. 2012;26:212-7

Uso de la N acetil cisteína reduce el numero de excacerbaciones

PROCESO CLÍNICO

Paso 3

Paso 1

Paso 2

Diagnóstico de EPOC

Caracterización del fenotipo

Primer nivel asistencial

Segundo nivel asistencial

Valoración de gravedad



DIAGNÓSTICO

Los síntomas de EPOC incluyen

Historia de exposición a Factores de Riesgo

Espirometría

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

Diagnóstico

DisneaExpectora

ción crónica

Tos crónica


Edad avanzada Gravedad de la EPOC (mayor disnea

basal, bajo FEV1, baja PaO2)

Historial de exacerbaciones previas Inflamación (en la vía aérea, sistémica) Colonización bronquial en fase estable Hipersecreción mucosa bronquial crónica Comorbilidad/manifestaciones

extrapulmonares (cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A AGUDIZACIONES REPETIDAS

Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70

años y < 50 años)

EPOC


Sospecha clínica

Edad ≥ 35 años

Tabaquismo*(≥10

años/paquete)Síntomas+ +

Espirometría + PBD

Diagnóstico diferencial

Disnea

Tos± expectoración

PASO 1

PROCESO DIAGNÓSTICO

OTRAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Radiografía simple de tórax.La sensibilidad es baja para detectar la EPOC (del 50% en los pacientes moderados-graves)

Tomografía computarizada de tórax.La TC es muy útil en el diagnostico de los pacientes con fenotipoagudizador, ya que puede demostrar la presencia de bronquiectasias, así como su gravedad y extension33.

Análisis de sangre. La leucocitosis con neutrofilia puede aparecer en las exacerbaciones de causa infecciosa

La eosinofilia puede hacer pensar en la posibilidad de un fenotipo mixto EPOC-asma, al igual que una concentración elevada de IgE

La poliglobulia es proporcional a la gravedad y a la antigüedad de la insuficiencia respiratoria.Pulsioximetría.

Prueba de marcha de 6 minutos.

Cuestionario COPD PS

PROCESO CLÍNICO

Paso 3

Paso 1

Paso 2








Fenotipo agudizador

(≥ 2 agudizacione

s/año)

< 2 agudizacione

s / año(No

agudizador)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis

crónica


asma

(D)

(B)(A)

(C)

1 2 3

Fenotipo agudizador

(≥ 2 agudizacione

s/año)

< 2 agudizacione

s / año(No

agudizador)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis

crónica


asma

(C) (D)

(B)(A)

Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )

Fenotipo agudizador

(≥ 2 agudizacione

s/año)

< 2 agudizacione

s / año(No

agudizador)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis

crónica


asma

(C) (D)

(B)(A)

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica

Fenotipo agudizador

(≥ 2 agudizacione

s/año)

< 2 agudizacione

s / año(No

agudizador)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis

crónica


asma

(C) (D)

(B)(A)

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasias

Fenotipo agudizador

(≥ 2 agudizacione

s/año)

< 2 agudizacione

s / año(No

agudizador)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis

crónica


asma

(C) (D)

(B)(A)

Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*





Historia de asma

(diagnóstico antes de los 40 años de edad)Niveles séricos de IgE elevados

Historia de atopia







Historia de asma

(diagnóstico antes de los 40 años de edad)Niveles séricos de IgE elevados

Historia de atopia



% consenso

94 %

78 %

89 %

94 %

78 %

78 %

Criterios diagnósticos

2 criterios mayores o

1 mayor + 2 menores

Mayor

Menor

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL FENOTIPO MIXTO








Paso 3

Paso 1

Paso 2

Rx tórax: sensibilidad baja, útil para descartar complicaciones

Tc tórax: fenotipo enfisema (cirugía) y fenotipo agudizador (bronquiectasias)

PROCESO CLÍNICO

Fenotipo no agudizador,

con enfisema o bronquitis

crónica

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al

año?

B

No

Si

Anamnesis +Expl. Complementarias

iniciales Espirometría + PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?

No

Si

A

No

¿Tos y expectoración

crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador

¿Clínica y radiología

compatibles con enfisema?

Fenotipo mixtoEPOC-Asma

(± agudizacio

nes)

Fenotipo agudizador

con enfisema

Fenotipo agudizador

con bronquitis

crónica

¿FMEA*?


*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma



crónica


año?

B

No

Si



Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?

No

Si

A

No


crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador




(± agudizacio

nes)

Fenotipo agudizador

con enfisema

Fenotipo agudizador

con bronquitis

crónica

¿FMEA*?



• Máximo 1 agudización/año

• < Pérdida de calidad de vida, función pulmonar o mortalidad

• Antiinflamatorios no indicados



crónica


año?

B

No

Si



Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?

No

Si

A

No


crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador




(± agudizacio

nes)

Fenotipo agudizador

con enfisema

Fenotipo agudizador

con bronquitis

crónica

¿FMEA*?



• Revisión de los criterios

• Pueden tener ag.frecuentes (no infecciosas, inflamatorias-eosinofílicas)



crónica


año?

B

No

Si



Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?

No

Si

A

No


crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador




(± agudizacio

nes)

Fenotipo agudizador

con enfisema

Fenotipo agudizador

con bronquitis

crónica

¿FMEA*?



• Mayor riesgo de hospitalización y mortalidad

• Ausencia de expectoración crónica y hábito enfisematoso

• DLCO± TC (cirugía)



crónica


año?

B

No

Si



Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?

No

Si

A

No


crónica?

D

Si

C

No

Fenotipo agudizador




(± agudizacio

nes)

Fenotipo agudizador

con enfisema

Fenotipo agudizador

con bronquitis

crónica

¿FMEA*?



• Expectoración 3 meses/ 2 años

• TACAR para detección de bronquiectasias

• Cultivo de esputo en fase estable

Volumenes pulmonares y/o

DLCO compatibles con enfisema1

Fenotipo enfisema, no agudizador

Valorar TC-AR2

TC-AR TC-AR

¿Bronquiectasias?

No

Si

¿Infección bronquial crónica?

No

Si

Análisis de esputo

IgE

Eosinofilia esputo

Criterios FMEA3

Volumenes pulmonares + DLCOPrueba de esfuerzo (6 minutos marcha)

D

Fenotipo agudizador

con bronquitis

crónica

B

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

( ± agudizac.)

A

Fenotipo no agudizador, con

enfisema o bronquitis

crónica

C

Fenotipo agudizador

con enfisema

Exámenes complementarios a realizar en el 2º nivel asistencial para la determinación del fenotipo

PROCESO CLÍNICO

Paso 3

Paso 1

Paso 2








CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA EPOC: PUNTOS CLAVE

La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).

Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).

La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).

Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

Escala de disnea modificada (mMRC)

Cuestionario CAT (COPD assesment)

Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual.

8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.

Puntuación global de 0-40.

No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento

www.catestonline.com

http://www.catestonline.com/

BODEx

Valorar agudizaciones y calidad de vida

relacionada con la salud, en cada nivel de

gravedad(COPD assessment test,

CAT)*

0 - 2 3 - 4 ≥ 5

BODE

ILeve

Estadios

IIModerad

aIII

Grave

IVMuy

grave

VFinal de

vida

≥ 3 hospit/año

Disnea 3-4/4

Activ.física Dependenc.

Insuf. respiratoria

5 - 6 ≥ 73 -40 -2

6MWT

Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional

1er nivel

2º nivel

Niveles de gravedad de GesEPOC

Impacto CAT

Bajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21 – 30)

Muy alto(31 – 40)

Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

BODE

BODEx

0 - 2

0 - 2

3 - 4

3 - 4

5 - 6

≥ 5*

≥ 7

I(Leve)

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1 - 2 2 - 3 3 - 4

Hospitalizaciones

Nivel de actividad física

Alto(≥120 min/día)

Moderado(30–120 min/día)

Bajo (<30 min/día)

<50% <30%

0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

TRATAMIENTO DE EPOC POR FENOTIPOS

YANET SOSA ESPINOZA


El proceso diagnóstico

1 Las agudizaciones deberán haber sido tratadas con antibióticos y/o corticoides como mínimo y separarse al menos 4 semanas entre sí

Fenotipo enfisema



Fenotipo agudizador(≥ 2 agudizaciones/año)1

< 2 agudizaciones / año(No agudizador)

(C) (D)

(A)

(B)

PASO 1

PASO 2

PASO 3


Valorar gravedad


Primer nivelasistencial

Segundo nivelasistencial

El proceso diagnóstico

Primer nivelasistencialSegundo nivel

asistencial

INDICE BODEINDICE BODE

mMRC: escala de disnea modificadaMedical Research Council

En GOLD 2011-2012 se estableció un punto de corte:

• Menos de 2: Escasa Sintomatología

• Grado 2 o más: Disnea significativa

<10 puntos: impacto bajo de la EPOC>10 puntos: impacto medio-alto de la EPOC

(COPD ASSESSMENT TEST)

• El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes.

RECOMENDACIONES

• Vacuna antigripal en todos los pacientes.

• La vacuna antineumocócica debe ofrecerse al paciente EPOC ≥ 65 años y a los menores de esta edad con obstrucción grave. Se debe revacunar tras 5 años a todos los vacunados previamente.

• Administración simultánea de las vacunas antineumocócica y antigripal, pero en lugares de inoculación diferentes.

Vacunación

• Todos los pacientes que tras un tratamiento farmacológico óptimo sigan limitados por síntomas.

• La duración mínima debe ser de 8-12 semanas con un entrenamiento que incluya, al menos, entrenamiento a resistencia de miembros inferiores añadiendo, si es posible, los miembros superiores y el entrenamiento a fuerza.

• A todos los pacientes se les debe recomendar ejercicio diario y progresivo según sus posibilidades.

Rehabilitación respiratoria

Objetivos del tratamientoLos objetivos generales del tratamiento de la EPOC se resumen en 3: -reducir los síntomas crónicos de la enfermedad-disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones -mejorar el pronóstico

II

III

IV

I

Sín

tom

as

y/o

CA

T

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad

Fenotipomixto EPOC-Asma( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema obronquitis crónica,

no agudizador

Fenotipo agudizador tipo

bronquitis crónica


enfisema

LAMA + LABA

LABA + LAMA + Teofilina

LAMA o LABA

A



no agudizador


bronquitis crónica


enfisema

B

LABA + CsI

LABA + LAMA + CsI

+II

III

IV

I


Sín

tom

as,

CA

T y

/o

ag

ud

iza

cio

ne

s



no agudizador


bronquitis crónica


enfisema

C

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC No IBC

LAMA o LABA

+

Corticoides inh.

II

III

IV

I



no agudizador


bronquitis crónica


enfisema

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

ag

ud

iza

cio

ne

s


D

LAMA o LABA

o Cort. inh.IFD4

+ +

Cuadruple combinación*


Antibiótico*

+


IBCNo IBC

II

III

IV

I




no agudizador


bronquitis crónica


enfisema

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

ag

ud

iza

cio

ne

s

D

LAMA o LABA

o Cort. inh.IFD4

+ +

Cuadruple combinación*


Antibiótico*

+


IBCNo IBC

II

III

IV

I




no agudizador


bronquitis crónica


enfisema

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

ag

ud

iza

cio

ne

s

Fenotipo

I(Leve)

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

Nivel de gravedad de GesEPOC

Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)

B

Fenotipo no con enfisema agudizador o

bronquitis crónica

A

Fenotipoagudizador

con enfisemaC

Fenotipoagudizador

con bronquitis crónica

D

LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA* LABA+ LAMA

LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CIValorarañadirteofilinaValorarañadirIFDE4*

A-I A-II A-III A-IV

B-I B-II B-III B-IV

LABA + LAMALAMA oLABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CILABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilinaLABA o LAMA

C-I C-II C-III C-IV

LAMA oLABA

LABA + LAMA

(LABA o LAMA) +(CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorarañadircarboo NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI oIFDE4

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA

D-I D-II D-III D-IV

TRATAMIENTO DE EPOC EXACERBADO

Criterios de gravedad de la agudizaciónEn pacientes hospitalizados con una exacerbación de EPOC que se complica con consolidación alveolar, el uso del CURB-65 ,se ha utilizado para valorar el riesgo y decidir la pauta antibiótica; sin embargo, en pacientes con EPOC este índice puede ser subóptimo.Recientemente, Steer et han desarrollado el índice DECAF

índice DECAF 0-1; riesgo intermedio:

índice DECAF 2; riesgo alto:

índice DECAF ≥3

puntos

Sobre la efectividad de los antibióticos, siempre ha habido cierta controversia. Una revisión sistemática reciente indica que para pacientes ingresados en cuidados intensivos, el uso de antibióticos produce beneficios importantes y consistentes. Sin embargo, en pacientes hospitalizados fuera de cuidados intensivos y ambulatorios los resultados son más inconsistentes y no se han demostrado efectos estadísticamente significativos ni sobre la mortalidad ni sobre la duración de la estancia hospitalaria.

-la administración de amoxicilina-clavulánico (500/125 mg/3 veces al día) produce mayor tasa de curación y menores recurrencias-la purulencia del esputo es el mejor signo guía para la necesidad de antibióticos-Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar y disminuir los fracasos terapéuticos

Varón de 72 años, exfumador desde hace 10 años (DTA de 40 p/a) que acude a consulta externa:

• Disnea lentamente progresiva de años de evolución, con limitación en sus actividades cotidianas (grado 3 mMRC)

• PFR: FEV1/FVC post-bd. 0.59, FEV1 post-bd. 54%. PBD 3%• No agudizaciones el último año• Realiza tratamiento crónico con LABA + CI y salbutamol de rescate

(3-4 veces / día) los últimos 3 años• Comorbilidades: Sdme. Depresivo, HTA• IMC 23 kg/m2

Caso Clínico

Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC. FEV1 54%, disnea grado 3 mMRC. En la prueba de la marcha de los 6 minutos recorre 293 metros. En el último año no tuvo agudizaciones. CAT 17 puntos. ¿ Cuál es su fenotipo y nivel de gravedad ?

CASO CLINICO según GesEPOC ¿ fenotipo ?

Guía GesEPOCgravedad de la EPOC

B

O

D

E

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Ejercicio

> 21 ≤ 21

49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

≥ 350 249 - 150

0 1 2 3

4 puntos

Nivel - II

1

2

0

1

Suma

Impacto CAT

Bajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21 – 30)

Muy alto(31 – 40)

Moderado(11-20)

CAT Moderado

349 - 250 ≤ 149

CASO CLINICO según GesEPOC ¿ nivel de gravedad ?

≥ 65 64 - 50

No Agudizaciones

1 FENOTIPO NO AGUDIZADOR: GesEPOC A

2 Nivel de gravedad II (moderado impacto en CAT, no agudizaciones).

¿Esta controlado?

CASO CLINICO según GesEPOC ¿ el paciente está controlado ?

1 FENOTIPO NO AGUDIZADOR: GesEPOC A, Nivel de gravedad II

2MAL CONTROL SINTOMÁTICO (Disnea grado 3 y CAT ≥ 10). BAJO RIESGO de AGUDIZACIONES.

EVALUAR:

TABAQUISMO y OTROS FACTORES

COMORBILIDADES: las enfermedades CVs pueden empeorar la disnea en la EPOC y debe ser siempre valorada en el diagnostico diferencial.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, CONTROLAR TÉCNICA INH

ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO

CASO CLINICO según GesEPOC Resumen de la situación clínica

ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO:

Disnea grado 3 mMRC, CAT ≥10 NO RIESGO de AGUDIZACIONES: agudizaciones ≤ 1/año, FEV1≥50%

TRATAMIENTO ACTUAL: LABA + CI ÚLTIMOS 3 AÑOS.

TRATAMIENTO RECOMENDADO: OPTIMIZAR BRONCODILATACION LABA+LAMA (retirar CI)

CASO CLINICO según GesEPOC Adecuación del tratamiento

CASO CLINICO según GesEPOC Algoritmo de tratamiento

Education

EPOC - GINA