Esclerosis sistémica udh

Esclerosis sistémica progresiva

Esclerosis sistémica progresiva

• Enfermedad de causa desconocida caracterizada por el depósito excesivo de colágeno en la dermis y órganos internos, alteraciones microvasculares ; y alteraciones en la inmunidad humoral y celular.

Esclerosis sistémica Epidemiología

• Es la 3º enfermedad en frecuencia del tejido conectivo.

• Incidencia: 0.37 a 1,9 casos nuevos por 100.000 personas al año.

• Prevalencia: 30 a 100 casos por 100.000 habitantes.

• Predomina en las mujeres, relación M:H; 3-1.• Edad de presentación: entre los 30 y 50 años.

Esclerosis sistémicaPatogenia

• Depósito excesivo de colágeno y otros componentes del tejido conectivo en dermis y órganos internos.

• Lesiones vasculares de capilares y pequeñas arterias.

• Alteraciones de la inmunidad humoral y celular.

Esclerosis sistémicaPatogenia: Fibrosis

• La acumulación dérmica de colágeno es responsable del endurecimiento cutáneo, engrosamiento de dermis, afinamiento de epidermis y desaparición de faneras.

• Las fibras de colágeno son normales pero con exceso de síntesis

• Se produce lesión de la microvasculatura de todos los parénquimas.

Esclerosis sistémicaPatogenia: Alteraciones de la inmunidad

• Inmunidad humoral:

– En la ES se encuentran anticuerpos antinucleares (FAN) + en un 90 a 95% con técnicas de IF usando células Hep 2.

– Factor reumatoideo + en 30%.

Esclerosis sistémicaPatogenia: Alteraciones de la inmunidad

• Inmunidad celular: Linfocitos:aumento de la relación de LT helpers

sobre los supresores. Secretan citoquinas que participan del daño endotelial.

Factor de crecimiento transformante ß:estimula producción de proteínas de la matríz extracelular.

Factor de crecimiento del tejido conectivo: promueve proliferación de fibroblastos, matríz extracelular y depósito de colágeno.

Esclerosis sistémicaPatogenia

• En resumen factores desconocidos actúan produciendo daño endotelial y activación del sistema inmune.

• El daño endotelial lleva a la liberación de factores plaquetarios que producen isquemia y activación de fibroblastos perivasculares.

Esclerosis sistémica: etiologíaFactores predisponentes

• Genéticos :afectan la suceptibilidad del huésped a la enfermedad.– Se demostró asociación con HLA DR5 yDR3 en americanos y

europeos y con HLA DR2 en japoneses.– Los resultados son aún discordantes.• Ambientales: la exposición a ciertos agentes podría asociarse al

desarrollo de ES.– Solventes: cloruro de polivinilo, benzeno, tolueno,

tricloroetileno, hexacloroetano, sílice, aceite de colza adulterado (Síndrome del aceite adulterado España).

– Polvo de sílice. – Discutido: prótesis de siliconas.– Drogas: bleomicina. Pentazocina, Ltriptofano contaminado.

Esclerodermia: formas clínicas

Localizada: Lineal Morfea Sistémica: Esclerosis cutánea difusa Esclerosis cutánea limitada Sin esclerodermia

Esclerodermia: formas clínicas

• Localizada: similitud clínica e histológica con las manifestaciones cutáneas de la esclerosis sistémica, pero sin afección de órganos internos y de la vascularización.

Esclerodermia localizada

• Morfea:

Localizada o

generalizada.

Localizada: Lineal o en banda (golpe de sable):mas

frecuente en niños.

Criterios de clasificación de Esclerosis Sistémica (1980)

Criterio mayor:• Esclerodermia proximal: engrosamiento e

induración simétrica de la piel proximal a las articulaciones MCF o MTF. Los cambios pueden afectar extremidades, cara, cuello o tronco.

Criterios menores:• Esclerodactilia.• Cicatrices puntiformes en los pulpejos de los dedos.• Fibrosis pulmonar basal bilateral.

Criterios de clasificación de Esclerosis Sistémica (1980)

• Definida: criterio mayor solamente o 2 o mas criterios menores.

• Sensibilidad: 97%.

• Especificidad : 98%.

Es: Diagnóstico

• Los criterios de la ARA sirven para comparar series de pacientes.

• Desafío: diagnóstico en las etapas tempranas, por ejemplo pacientes que solo presentan Raynaud:

Capilaroscopia Laboratorio inmunológico

Esclerosis sistémica: formas clínicas

• Sistémica: Difusa Limitada Esclerosis sistémica sin esclerodermia:

cambios viscerales sin cambios cutáneos.


• ES Difusa:

– Afectación cutánea rápidamente progresiva y afectación visceral precoz y grave.

– Engrosamiento cutáneo en el tronco, cara, extremidades proximales y distales.


• ES limitada: afección cutánea lentamente progresiva limitada a

la parte distal de las extremidades, cara y V pectoral.

Se reconoce como límite a los codos y las rodillas para separar la forma difusa de la limitada.

La afectación visceral es menos frecuente y aparece en forma tardía.


• Algunos investigadores diferencian dos subgrupos de la forma limitada:

1. Esclerodactilia:compromiso cutáneo restringido a los dedos. (Barnett 1). Forma llamada C.R.E.S.T: C: calcinosis, R: raynaud, E: esclerodactilia, S: esófago, T: Teleangiectasia

2. Acroesclerosis: compromiso de piel hasta codos, rodillas, cara, v pectoral. (Barnett 2).

Esclerosis sistémicaCompromiso vascular: fenómeno de Raynaud

• 90 a 95% de los pacientes con ES presentan fenómeno de Raynaud.

• Es la primera manifestación de la ES en mas del 75% de los pacientes.

• Es un desorden vascular caracterizado por episodios recurrentes de vasoespasmo.

• Consiste en ataques episódicos de palidéz y/o cianosis de los dedos, seguidas de hiperemia por reperfusión.

Se desencadena por frío o stress y se acompaña de sensación desagradable de disestesia y dolor en los dedos.

Fenómeno de Raynaud

Clasificación del fenómeno de Raynaud

• Vasoespástico:– Raynaud primario(enfermedad de Raynaud)– Fármacos:ergotamina, bloqueantes.– Feocromocitoma.• Estructural:* Arterias de pequeño calibre y arteriolas:– Aterioesclerosis y tromboangitis obliterante.– Cloruro de polivinilo.– Quimioterápicos: bleomicina, vinblastina.– Enfermedad del tejido conectivo: ES, LES, miopatía

inflamatoria, superposición.

Clasificación del fenómeno de Raynaud

• Hemorreológicos:– Crioglobulinemia– Paraproteinemias y síndromes de hiperviscocidad.– Enfermedad por crioaglutininas– Policitemia • Otras: mixedema


• Pensar en Raynaud primario: (4 a12%)– En general comienzo en adolescencia.– Síntomas leves.– Ataques simétricos.– Ausencia de necrosis, úlceras o gangrena.– Sin hallazgos de enfermedad secundaria.– FAN negativo– Capilares normales.


• Pensar en Raynaud secundario:– Edad de comienzo mayor a 30 años.– Episodios intensos, dolorosos, asimétricos.– Lesiones isquémicas.– Síntomas que sugieran enfermedad secundaria.– FAN positivo.– Capilares anormales.


En la esclerosis sistémica existe Raynaud visceral: el frío también produce vasoespasmo en las vísceras: riñón, corazón, pulmón.

ES: Fenómeno de RaynaudCapilaroscopia

• La lesión estructural que acompaña al fenómeno de Raynaud puede evaluarse mediante capilaroscopia periungueal.

• Debe ser considerado como una herramienta básica para diferenciar el Raynaud primario del secundario.

• Examina la morfología de los capilares de la dermis papilar.

• Los patrones capilaroscópicos que se encuentran en los pacientes con Raynaud varían de acuerdo a la enfermedad subyacente: Patrón normal, inespecífico, y patrón esclerodérmico.

•En la ES se producen alteraciones del lecho

ungueal visibles a la inspección: hemorragias,

asas capilares dilatadas.

ES: Fenómeno de RaynaudCapilaroscopia

• Patrón esclerodermico:

– Megacapilares

– Áreas avasculares

– Microhemorragias

– Capilares arborificados

Capilar dilatado, > 100 Um

Patrón normal en una paciente con Raynaud primario.Los capilares se ven como asas filiformes en empalizada perpendiculares a la lúnula.

Las úlceras profundas en las zonas distales de los dedos son consecuencia de una oclusión arterial aguda. La isquemia mantenida lleva a una necrosis local. Estas lesiones requieren internación y terapia vasodilatadora.

Esclerosis sistémica: Compromiso vascular

Esclerosis sistémica :Afectación cutánea

• La extensión del compromiso cutáneo sirve para definir subgrupos y se asocia al grado de compromiso visceral.

• El la forma difusa el compromiso cutáneo progresa rápidamente de la periferia al centro comprometiendo principalmente el tronco.


• Se desarrolla en tres etapas de duración variable: Fase inicial o edematosa(puffy) dedos edematizados. Fase media o de engrosamiento cutáneo: engrosamiento de

la dermis,se pierden los pliegues de la piel, disminuyen folículos pilosos y glándulas sudoríparas. Se dificulta la movilidad: extensión de los dedos y apertura bucal.

Puede haber prurito y áreas de hipo e hiperpigmentación. Fase final de atrofia o regresión: la piel se vuelve a plegar,

pero es mucho mas fina, las faneras no se recuperan. No todos los pacientes llegan a esta fase.

Esclerodactilia

•Compromiso isquémico distal: aparición de úlceras digitales en pulpejos , esto lleva a las llamadas cicatrices retraídas de los pulpejos (criterio de clasificación).

•La úlceras pueden aparecer sobre los nudillos, sobre todo si el

engrosamiento cutáneo lleva al desarrollo de manos en garra.

Puede ser puerta de entrada para infecciones.


•Calcinosis: más común en la forma limitada. En general el diagnóstico es radiológico aunque, en algunos casos puede extruir material (hidroxiapatita) en los pulpejos o cerca de codos.

•Telangiectasias: más frecuentes en la forma limitada tipo Rendu Osler, son redondas, no confluentes. Aparecen en manos, cara( región malar, peribucal, frente), cara inferior de labios, mucosa oral y lengua.

ES: afección músculo-esquelética

Contracturas secundarias al

engrosamiento

cutáneo:

dedos, muñecas y

codos.

ES: afección músculo-esquelética•Artralgias generalizadas, artritis infrecuente.•Calcinosis, pérdida de sustancia blanda de pulpejos

y acroosteólisis con reabsorción de los penachos de

las falanges distales.

ES: afección músculo-esquelética

• El compromiso muscular mas frecuente es la atrofia muscular por desuso.

• Otra forma de compromiso muscular puede ser secundario a una superposición con polimiositis,

• Otro tipo de compromiso muscular es la miopatía de la Es, secundario a fibrosis del músculo con escasa inflamación, sin respuesta a corticoides.

• Si hay dudas, realizar biopsia.

ES: Compromiso gastrointestinal

• Compromiso visceral más reconocido y temprano.• Puede afectarse de la boca al ano.• 80% de los pacientes tienen dismotilidad esofágica

• Cavidad bucal:– Limitación de la apertura bucal que dificulta la

masticación y la higiene de la cavidad oral.– Puede haber fibrosis de las glándulas salivales.


• Compromiso esofágico: – Sensación quemante retroesternal con irradiación hacia

la faringe con regurgitación ácida, luego disfagia a sólidos.

– Esto se produce por incompetencia del esfínter esofágico inferior e hipomotilidad esofágica distal: hallazgo más frecuente (80%).

– Complicación: esofagitis erosiva, esófago de Barret, estenosis esofágica, sangrado.

– Puede manifestarse con disfagia alta por compromiso del esfínter faringoesofágico, posible superposición con polimiositis.


• Estómago: – Gastroparesia.– Nauseas, vómitos, saciedad temprana, dispepsia.– Poco frecuente: hemorragia digestiva 2º a telangiectasias.

• Intestino delgado:

• Duodeno: divertículos, dilatación.• Yeyuno íleon por hipomotilidad y dilatación puede llevar

a cuadros de malabsorción y síndrome de asa ciega por sobrecrecimiento bacteriano.

• Diarrea intermitente o crónica, cólicos, obstrucción intestinal.


• Colon y recto: – Constipación.– Divertículos de boca ancha.– Sangrado digestivo por telangiectasias.– Prolapso rectal e incontinencia fecal por compromiso

del esfínter anal.

• Hígado y vías biliares:Cirrosis biliar primaria– Se asocia a la forma limitada.

ES: Compromiso pulmonar

• El compromiso pulmonar es hoy el factor más importante junto con el cardíaco para determinar la sobrevida en la esclerosis sistémica.

• Es la enfermedad del tejido conectivo que más frecuentemente presenta fibrosis pulmonar.

• Afección pulmonar en esclerosis sistémica:– Enfermedad pulmonar intersticial.– Hipertensión pulmonar (HTP) 1º o 2º. – Infecciones.– Neumonía aspirativa.

ES: Compromiso pulmonar intersticial

• En la E.S se ven alteraciones en las pruebas de función pulmonar hasta en el 70% de los pacientes.

• La alveolitis fibrosante es más frecuente en la forma difusa.


• Los síntomas ocurren en forma tardía: disnea, tos seca y crepitantes secos en las bases pulmonares.

• En la biopsia: neumonía intersticial inespecífica(NSIP).

Pruebas de función pulmonar:

• Patrón restrictivo en la espirometría con de DLCO.

• Una de DLCO aislada: pensar en Hipertensión pulmonar.

• Las mayores alteraciones se ven en los primeros 2 años.


Radiografía de tórax:• Es poco sensible.• Realizar al inicio para excluir tumores o infección.• En enfermedad avanzada:patrón reticulonodulillar

bibasal indistinguible de la fibrosis pulmonar idiopática.

• Si hay compromiso pleural descartar otras patologías.

•Con la TC de alta resolución (TACAR) pueden diferenciarse áreas de alveolitis con aspecto de vidrio esmerilado, de las de fibrosis con aspecto reticular.•Sensibilidad de 90 a 100% para detectar compromiso pulmonar.


En Rx : infiltrado reticular a predominio de lóbulos inferiores.En TC:engrosamiento septal y subpleural, bronquiectasias y vidrio esmerilado.

ES: Compromiso pulmonar

Lavado broncoalveolar:

• La neutrofilia o eosinofilia se correlacionan con con de DLCO, FVC y alteración en RX de tórax.

• Se realiza para excluir otros diagnósticos como infección o malignidad.

ES: Compromiso pulmonar : evaluación

En todos los pacientes con E.S:

1. Pruebas de función pulmonar( espirometría y DLCO).

2. Radiografía de tórax.

3. Ecocardiograma doppler

ES: Compromiso pulmonar: hipertensión pulmonar( HTP)

• Definición:presión arterial media de la arteria pulmonar > a 25 mmHg en reposo o > a 30 en ejercicio.

• Primaria: Se desarrolla en mas de 15 % de pacientes con E.S.

– Es mas frecuente en la forma limitada.

– Se correlaciona con Ac anticentrómero y antifibrilarina .

– Mal pronóstico: mortalidad del 20% a los 20 meses por falla cardiaca derecha.

• Secundaria: a enfermedad pulmonar intersticial.

ES: Compromiso pulmonar: hipertensión pulmonar( HTP)

Manifestaciones clínicas:

• Asintomática.

• Disnea en el ejercicio, luego en reposo.

• Falla cardiaca derecha: angor, sincope, edemas de miembros inferiores.

2º ruido cardíaco, latido paraesternal.

ES: hipertensión pulmonar( HTP)Métodos diagnósticos

• Pruebas de función pulmonar: DLCO con FVC normal.

• Ecocardiograma doppler: tiene 90% de sensibilidad y 75% de especificidad para detectar hipertensión pulmonar.Realizar una vez al año en pacientes con E.S.

• Radiografía de tórax: cardiomegalia, arco pulmonar,parénquima pulmonar normal.

• TACAR: detecta a los pacientes con HTP 2º a fibrosis pulmonar.

ES: hipertensión pulmonar( HTP)Métodos diagnósticos

• Cateterismo cardíaco:gold standard, permite evaluar respuesta a vasodilatadores.

• Centellograma ventilación –perfusión: excluye otras causas de hipertensión pulmonar.

ES: afección cardiovascular

• El compromiso cardíaco es factor de mal pronóstico.

• La pericarditis es frecuente en autopsias y por ecocardiogramas(35 a 70%).Solo produce clínica en 10-15% de los casos.

• Miocardio: fibrosis que puede llevar a arritmias e incluso bloqueo a-v con requerimiento de marcapaso.

• Compromiso miocárdico secundario por HTA e Hipertensión pulmonar.

ES: Compromiso renal

• Hasta hace algunos años era la causa mas común de muerte en la ES, hasta el advenimiento de los IECA.

• El cuadro más severo es la crisis renal esclerodérmica, un cuadro hiper-reninémico que responde a los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA).

• En la histología presenta fibrosis de la adventicia a diferencia de la HTA maligna.

ES:crisis renal esclerodérmica.

• Definición: hipertensión arterial acelerada o insuficiencia renal oligúrica rápidamente progresiva durante la esclerosis sistémica.

• La mayoría aparece al inicio de la enfermedad, menos de 4 años del diagnóstico.

• Predomina en la forma difusa.• Es mas frecuente en hombres.• Se relaciona con Ac antitopoisomerasa y anti

ARN polimerasa III.

Lesión célula endotelial

Proliferación de la íntimaEstenosis de la luz

Patogenia de la crisis renal esclerodérmica:

Flujo sanguineo

Liberación de renina

Hipertensión malignaCrisis renal esclerodérmica

Producción de fibrina De prostaciclina

Raynaud renal

T.A(infección , fármacos, DSH)

Anemia hemolíticamicroangiopática

GC

Angitensina II HTA

ES:crisis renal esclerodérmica.

Manifestaciones clínicas:• Asintomática.• Astenia, disnea, cefalea, visión borrosa,

convulsiones.• HTA: 90% > a 150/90, 30% diastólica > a 120 mm

Hg, 10% T.A normal.Alteraciones renales:• Proteinuria , hematuria microscópica y cilindros

granulares.• Aumento de cifras de creatinina.

ES:crisis renal esclerodérmica

Manifestaciones hematológicas:• Anemia hemolítica microangiopática: hematíes

normocrómicos pero fragmentados, reticulocitosis y trombocitopenia.

Manifestaciones cardiacas:• Puede presentarse con insuficiencia cardiaca

congestiva, arritmias o derrame pericárdico.

Crisis renal esclerodérmicaTratamiento

• Evitar: diuréticos y corticoides a altas dosis porque pueden precipitar la crisis renal.

• IECA

Manifestaciones neurológicas

• Neuropatía del trigémino (4%).

• Síndrome del túnel carpiano por fibrosis y atrapamiento de las raíces nerviosas.

Laboratorio inmunológico

• Mas del 90% de pacientes con ES tienen FAN+.

• Anti DNA negativo.

• 30% Factor reumatoideo +.


Anticuerpos anticentrómero:

• 50% a 90% de ES limitada.

• 10% en ES difusa.

• Se asocia con Raynaud y CREST.

• Se asocia con cirrosis biliar primaria.


• Anti-ADN topoisomerasa I (scl-70):

• En 22 a 40% de pacientes con ES.

• Predicen enfermedad cutánea difusa y fibrosis pulmonar.


• Anti-PM-Scl:

• En 3% de pacientes con ES.

• Se asocia con el solapamiento de ES- miositis.

• Mayor incidencia de enfermedad renal, muscular.


• Antifibrilarina:

• En 6 a 8% de pacientes con Es.

• Se asocian con enfermedad difusa, compromiso cardiaco, pulmonar y muscular.

ES:Pronóstico

• Forma difusa:peor pronóstico:– Período menor entre la aparición del fenómeno de

Raynaud, el engrosamiento cutáneo y las manifestaciones viscerales.

– Sobrevida a 5 años 70% y a 10 años 50%.• Forma limitada: mejor pronóstico:– Sobrevida a 5 años 90% y a 10 años 70%.– Excepción: pacientes que desarrollan CBP o HTP.

Education

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