CAJA DE SEGURO SOCIALCAJA DE SEGURO SOCIALPOLICLÍNICA DR. MANUEL POLICLÍNICA DR. MANUEL

DE JESÚS ROJASDE JESÚS ROJAS

CAJA DE SEGURO SOCIALCAJA DE SEGURO SOCIALPOLICLÍNICA DR. MANUEL POLICLÍNICA DR. MANUEL

DE JESÚS ROJASDE JESÚS ROJAS

Expediente clínicoExpediente clínico

Mgter: Aracelys V. de BarriosMgter: Aracelys V. de Barrios

Marzo 2010Marzo 2010

Expediente clínicoExpediente clínico

Mgter: Aracelys V. de BarriosMgter: Aracelys V. de Barrios

Marzo 2010Marzo 2010

TALLERTALLER

LEY 68LEY 68

• LEY No. 68LEY No. 68

• De 20 de noviembre de 2003 De 20 de noviembre de 2003 

• Que regula los derechos y Que regula los derechos y obligaciones de los pacientes, en obligaciones de los pacientes, en materia de información y de decisión materia de información y de decisión libre e informadalibre e informada    

DATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICODATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO• Artículo 40. Artículo 40. El expediente clínicoEl expediente clínico debe debe

tener un número de identificación y debe tener un número de identificación y debe incluir los siguientes datos:incluir los siguientes datos:

• 1.  Datos de la identificación del enfermo y 1.  Datos de la identificación del enfermo y de la asistencia:de la asistencia:– Nombres y apellidos del enfermo. Nombres y apellidos del enfermo. – Fecha de nacimiento. Fecha de nacimiento. – Sexo. Sexo. – Cédula de Identidad Personal. Cédula de Identidad Personal. – Número de Seguro Social. Número de Seguro Social. – Dirección de domicilio y teléfono. Dirección de domicilio y teléfono. – Fecha de asistencia y de ingreso, si procede. Fecha de asistencia y de ingreso, si procede.

– Indicación de la procedencia, en caso de Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial. derivación desde otro centro asistencial.

– Servicio o unidad en que se presta la Servicio o unidad en que se presta la asistencia, si procede. asistencia, si procede.

– Número de habitación y de cama, en Número de habitación y de cama, en caso de ingreso. caso de ingreso.

– Médico responsable del enfermo. Médico responsable del enfermo. – Número de seguro privado, en caso de Número de seguro privado, en caso de

existir. existir.

DATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICODATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO• 2. Datos clínicos-asistenciales:2. Datos clínicos-asistenciales:

– Antecedentes familiares y personales, Antecedentes familiares y personales, fisiológicos y patológicos. fisiológicos y patológicos.

– Historia clínica y examen físico. Historia clínica y examen físico. – Procedimientos clínicos empleados y sus Procedimientos clínicos empleados y sus

resultados, con los dictámenes resultados, con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exámenes especializados, y procedimientos o exámenes especializados, y también las hojas de interconsulta. también las hojas de interconsulta.

– Hojas de curso clínico, en caso de ingreso. Hojas de curso clínico, en caso de ingreso. – Hojas de tratamiento médico. Hojas de tratamiento médico. – Hoja de consentimiento informado, si Hoja de consentimiento informado, si

procede. procede.

– Hoja de información facilitada al paciente Hoja de información facilitada al paciente en relación con el diagnóstico y el plan en relación con el diagnóstico y el plan terapéutico prescrito, si procede. terapéutico prescrito, si procede.

– Informes de epicrisis o de alta, en su caso. Informes de epicrisis o de alta, en su caso. – Documento de alta voluntaria, en su caso. Documento de alta voluntaria, en su caso. – Informe de necropsia, si existe. Informe de necropsia, si existe. – En caso de intervención quirúrgica, debe En caso de intervención quirúrgica, debe

incluirse la hoja operatoria y el informe de incluirse la hoja operatoria y el informe de anestesia, y en caso de parto, los datos de anestesia, y en caso de parto, los datos de registro. registro.

• 3. Datos sociales.3. Datos sociales.– Informe social, si procede.Informe social, si procede.

¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE CLÍNICO?¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE CLÍNICO?

• Artículo 43.Artículo 43. El expediente clínico El expediente clínico es un instrumento es un instrumento destinado fundamentalmente a ayudar a garantizar una destinado fundamentalmente a ayudar a garantizar una asistencia adecuada al paciente. A dicho efecto, los asistencia adecuada al paciente. A dicho efecto, los profesionales asistenciales del centro que están implicados en profesionales asistenciales del centro que están implicados en el diagnóstico o el tratamiento del enfermo deben tener el diagnóstico o el tratamiento del enfermo deben tener acceso al expediente clínico. acceso al expediente clínico. 

• Artículo 44. Artículo 44. Cada centro debe establecer el mecanismo que Cada centro debe establecer el mecanismo que haga posible que, mientras se presta asistencia a un paciente haga posible que, mientras se presta asistencia a un paciente concreto, los profesionales que lo atienden puedan, en todo concreto, los profesionales que lo atienden puedan, en todo momento, tener acceso al expediente clínicomomento, tener acceso al expediente clínico correspondiente. correspondiente. 

• Artículo 45. Artículo 45. Se puede acceder al expediente clínico con Se puede acceder al expediente clínico con finalidades epidemiológicas, de investigación o docencia, con finalidades epidemiológicas, de investigación o docencia, con sujeción a lo establecido en la ley. sujeción a lo establecido en la ley.

ORDEN DEL EXPEDIENTE ORDEN DEL EXPEDIENTE CLÍNICOCLÍNICO• HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA• Notas de enfermeraNotas de enfermera• ReferenciasReferencias• Control citológicoControl citológico• Control prenatalControl prenatal• Control puerperalControl puerperal• Estudios (Rx, USG)Estudios (Rx, USG)• Otros formulariosOtros formularios• Incapacidades médicasIncapacidades médicas• LaboratoriosLaboratorios• Fichas clínicas de odontologíaFichas clínicas de odontología