Femenina de 31 años con fiebre, soplo cardíaco y hepatosplenomegalia

Jessica Londoño, residente de Medicina Jessica Londoño, residente de Medicina Interna, UdeAInterna, UdeA

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Medicina Interna. Medicina Interna.

IDENTIFICACIÓN:•Edad: 31 años•Raza: Indígena •Pertenece a la comunidad indígena Morro

Nauca •Alto Baudó (Chocó)•Ocupación: ama de casa•Vive con su esposo, tres hijos y abuela.

Antecedentes personales:• Patológicos:

▫Síndrome de HELLP en el penúltimo parto ▫Malaria por P. Falciparum y P. vivax reciente

• Alérgicos: Niega• Hospitalizaciones previas: no refieren• Tóxicos: Humo de leña >20 años• Medicamentos: No refieren consumo rutinario• Ginecológicos:

▫G6P5A1V3 – 2 lactantes muertos por diarrea▫FUP: Hace 3 meses▫Síndrome HELLP hace 3 años

…

•Epidemiológicos: ▫Niega contacto con sintomáticos

respiratorios▫cría cerdos y convive con un pato, en

oportunidades come Cangrejos y caracoles cocinados.

MC: “Fiebre”

•Enfermedad Actual:

Paciente con cuadro de 34 días de evolución que inició con fiebre, adinamia, malestar general.

En su sitio de residencia hacen diagnóstico de malaria por P. Falciparum para lo cual recibe tratamiento.

…Sin embargo persistió sintomática y febril por lo cual realizan nueva gota gruesa que reporta malaria por P. Vivax.

Describen tratamiento en Hospital de Quibdó con artemether 20 mg y lumefantrine 120 mg, no tuvo mejoría por lo cual se sospecha malaria complicada y se inicia tratamiento con artesunato + clindamicina.

Continua febril por lo cual deciden remitir al HUSVF.

REVISIÓN POR SISTEMAS

•Dolor en hombro derecho y cadera derecha desde 3 días antes de llegar al hospital.

•Niega tos, diarrea o síntomas urinarios.

EXAMEN FÍSICO:Regulares condiciones generales

PA 120/45, FC 130, FR 20, SatO2 87% con FiO2 al 21%, Tº 39.8º

Mucosas secas, hemorragias conjuntivales Nº 2 en ojo izquierdo

RsCsRs con soplos sistólico grado III/VI, aórtico irradiado al foco pulmonar. Murmullo vesicular conservado.

Abdomen: blando, depresible, con hepatometalia 8 cm por debajo del reborde costal, se palpa polo esplénico.

…Extremidades: llenado capilar <2 seg, con hemorragias en astilla en las uñas de ambos dedos índices.

Dolor a la movilización del hombro y la cadera derecha, sin signos inflamatorios cutáneos.

Adenopatía epitroclear derecha.

Neurológico: alerta, orientada, sin signos meníngeos. Fondo de ojo sin hemorragias.

PLAN

•¿Endocarditis? Inicio empírico de Piperacilina/tazobactam + Vancomicina (31/agosto)

PARACLÍNICOS INGRESO• Hemograma: Globulos blancos 9000 /uL, Neutrófilos 6500/uL, Linfocitos 1300/uL, Eosinófilos

500/uL, Monocitos 700/uL.Glógulos rojos 390000/uL, Hb 7.9, Hematocrito 8, VCM

97.8ADE 19.1Plaquetas 9000/uL, Volumen plaquetario 8.3 fl.

• ESP: Macroplaquetas +Se observan plaquetas escasas con ocasionales

agregados plaquetarios escasos. Aglutinación de globulos rojos +++.Leucocitos de aspecto normalRecuento de retículocitos 0%

•Ferritina 57 ng/ml Fe sérico 23 Capacidad de fijación de Fe 362 Indice de saturacion de transferrina

6.3%

•Ácido fólico: 19.5 ng/ml•Vitamina B12 890 pg/ml

… • Gases arteriales: pH 7.49, pCO2 24, pO2 64.7, HCO3 21.8, EB -5.1

• Hemocultivos de aerobios negativos

• Función hepática: AST 17, ALT 32, BT 0.36, BD 0.2, Fosfatasa alcalina 150,

LDH 363Albúmina 2.3 g/dLLactato 12.2 mg/Dl

• Función renal: Cr 0.9, BUN 23Na 136, K 4, Ca corregido 8.3, Mg 1.9

• Orina: Amarilla, clara, pH 6.5, Densidad 1015, eritrocitos 6-8 xCAP.

Estudios microbiológicos iniciales• Hemocultivos # 2 negativos.

• Urocultivo negativo

• VDRL: No reactivo

• Leptospira Ac IgM: Negativo

• Elisa VIH: no reactivo

• Gota gruesa Nº 4 negativas

Estudios microbiológicos iniciales

•Hepatitis B Ag superficie negativo

•Ac central IgM No reactivos

•Hepatitis B Ac contra Ag superficie e IgG anti central reactivo de 357

•Hepatitis C Ac no reactivo

•Prueba de tuberculina negativa

Rx de torax

•Opacidades intersticiales peri hiliares•Cardiomegalia •Hilios pulmonares prominentes a

expensas de la vasculatura

TACAR # 1

• Aorta y arterias pulmonares de curso y calibre normal.

• Existe prominencia del hilio pulmonar derecho, probable relación con presencia adenopatías, algunas de ellas calcificadas.

• Se identifica área de consolidación vs cicatriz, comprometiendo el segmento apical del lóbulo superior derecho. Atelectasias laminares bibasales.

• No observo líquido pleural ni neumotórax. No se identifican nódulos, masas, áreas de enfisema ni opacidades en vidrio esmerilado.

• En lo visualizado del abdomen no se observan alteraciones por este método

• Estructuras óseas y tejidos blandos alteraciones.

TC abdomen

• Hígado aumentado de tamaño de contornos y densidad normal sin evidencia de lesiones focales ni difusas.

• Bazo aumentado de tamaño, con múltiples lesiones hipodensas en cuña en relación a infartos esplénicos.

• Aumento en el diámetro de la porta secundario a hiperesplenismo.

• Ambos riñones son de tamaño, forma y configuración normal, con áreas hipodensas en cuña a nivel de la corteza en relación a infartos renales de forma bilateral.

• No hay dilatación de las cavidades pielocolectoras, no hay masas ni cálculos.

• Glándulas adrenales sin lesiones.

Ésta paciente tiene al menos dos diagnósticos:

•Plantea el diagnóstico infeccioso

•Plantea el diagnóstico hematológico