II CONGRESO DE HISTORIA RELIGIOSA, EDUCATIVA Y MILITAR DE TIERRAS BAJAS

DE BOLIVIA

Riberalta, 2 – 5 de agosto de 2014

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ASISTENTES PRESENCIALES(Por favor, asegúrese de llenar todos los datos solicitados)

DATOS PERSONALESApellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento de identificación ( ) Pasaporte ( ) Cédula de Identidad NºGénero ( ) Masculino ( ) FemeninoNacionalidad Fecha nacimiento

Dirección particularPaís Provincia/Estado CiudadAv./Calle y NºTeléfono Celular Correo electrónico

DATOS ECONÓMICOSBoleta de depósito Nº Fecha de depósitoNombre NIT, CI o RIF

DATOS DE SALUDGrupo sanguíneo ( ) O+; ( ) O-; ( ) A+; ( ) A-; ( ) B+; ( ) B-; ( ) AB+; ( ) AB-¿Tiene problema con la presión arterial? ( ) No ( ) Si=> ( ) Presión alta ( ) Presión baja¿Es alérgico a la picadura de mosquitos? ( ) No ( ) Si ( ) No sé¿Es alérgico a algún medicamento? ( ) No ( ) Si. Cuál:¿Mantiene alguna dieta especial? ( ) No ( ) Si => ( ) Vegetariana ( ) Comida blanca

En caso de emergencia comunicar aApellido Nombre

Teléfono Correo electrónico

DATOS DE FORMACIÓN

Nivel de formación

( ) Estudiante universitario( ) Estudiante normalista Nº de Matrícula

( ) Técnico Superior ( ) Licenciado/Ingeniero ( ) Especialista( ) Magíster ( ) Doctor/Ph.D./Ed.D.

CarreraUniversidad

DATOS LABORALESInstituciónPaís Provincia/Estado CiudadAv./Calle y NºTeléfono Celular Correo electrónico

DATOS CONCERNIENTES AL CONGRESOAfiliación ( ) No Socio ( ) Socio Credencial Nº

Datos de arribo y partidaArribo Partida

Fecha FechaVía ( ) Terrestre ( ) Aérea Vía ( ) Terrestre ( ) AéreaLugar de hospedaje

II CONGRESO DE HISTORIA RELIGIOSA, EDUCATIVA Y MILITAR DE TIERRAS BAJAS

DE BOLIVIA

Riberalta, 2 – 5 de agosto de 2014

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DATOS PERSONALESApellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento de identificación ( ) Pasaporte ( ) Cédula de Identidad NºGénero ( ) Masculino ( ) FemeninoNacionalidad Fecha nacimiento

Dirección particularPaís Provincia/Estado CiudadAv./Calle y NºTeléfono Celular Correo electrónico

DATOS ECONÓMICOSBoleta de depósito Nº Fecha de depósitoNombre NIT, CI o RIF

DATOS DE FORMACIÓN

Nivel de formación

( ) Estudiante universitario( ) Estudiante normalista Nº de Matrícula

( ) Técnico Superior ( ) Licenciado/Ingeniero ( ) Especialista( ) Magíster ( ) Doctor/Ph.D./Ed.D.

CarreraUniversidad

DATOS LABORALESInstituciónPaís Provincia/Estado CiudadAv./Calle y NºTeléfono Celular Correo electrónico

DATOS CONCERNIENTES AL CONGRESOAfiliación ( ) No Socio ( ) Socio Credencial Nº

Correo al cual se debe enviar los datos de conexión y contraseña

DATOS DE CONECTIVIDADProcesador ( ) Corel 2 Duo; ( ) i3 ; ( ) i5; ( ) i7Velocidad ( ) 512 Mb; ( ) 1 Gb; ( ) 2 Gb; ( ) 4 GbSistema operativo ( ) Windows XP; ( ) Windows Vista; ( ) Windows 7; ( ) LinuxNavegador ( ) Internet Explorer; ( ) Mozilla Firefox; ( ) Google CromeParlantes ( ) De escritorio; ( ) Incorporado; ( ) Headphones/auricularesMicrófono ( ) De escritorio; ( ) Incorporado; ( ) Headphones/auricularesWebcam ( ) De escritorio; ( ) Incorporado