I. DATOS GENERALES:

APELLIDOS Y NOMBRES

EDAD

GRADO SECCIÓNCORREO

ELECTRONICOLUGAR DE

RESIDENCIA

SEXOFEMENINO ( )

MASCULINO ( )TELÉFONO

FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

DOMICILIO DISTRITOEN CASO DE

EMERGENCIA A QUIEN ACUDIR

TELÉFONO

E-MAILII. INFORMACIÓN FAMILIAR:

PARENTESCO

APELLIDOS Y NOMBRESEDA

D

GRADO DE

INSTRUCCIÓN

OCUPACIÓN

TELÉFONO

¿VIVEN?SI - NO

PADREMADREHERMA

NOS

OTROS

II.2. ¿Con quién vives? Marca con un aspa (X):AMBOS PADRES

SOLO MADRE SOLO PADRE SOLO

HERMANOS

MADRE Y PADRE POLÍTICO

PADRE Y MADRE POLÍTICA

ABUELOS

TIOS OTROS

II.3. Las relaciones familiares en tu hogar son: II.4.

Qué problemas presenta el hogar?II.5.

Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:FALTA DE

TIEMPO DE DESINTERES

FALTA DE

TEMORNO HAY

DIFICULTA

FICHA DIAGNÓSTICA INTEGRAL DE LA /DEL ESTUDIANTE – NUSEFA 2015

ARMONIOSAS

REGULARMENTE ARMONIOSAS

CONFLICTIVAS

VIOLENTAS

VIOLENCIA FAMILIAR

ESCASA COMUNICACIÓ

N

PROBLEMAS ECONOMICOS

PROBLEMAS DE SALUD

OTROS

TUS PADRESCOMPRENSIÓN

DES

II.6. Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?MAMA PAPA HERMANOS TIOS

HAGO SOLO MIS TAREAS

PROFESOR PARTICULAR

NO TENGO A NADIE QUIEN ME APOYE

ABUELOS

TIOS OTROS

II.7. ¿Cumples con la media hora de lectura diaria en casa?

NO SI¿POR QUE?

III. INFORMACIÓN LABORAL Y ECONÓMICA3.1. ¿Tu papá trabaja?

NO SITRABAJO

PERMANENTETRABAJO

EVENTUALCOMERCI

ANTETRABAJA EN

NUESTRA CHACRA

¿Tienes confianza en él?

¿En que trabaja?¿En qué horario

trabaja?3.2. ¿Tu mamá trabaja?

NO SITRABAJO

PERMANENTETRABAJO

EVENTUALCOMERCI

ANTETRABAJA EN

NUESTRA CHACRA

¿Tienes confianza en ella?

¿En que trabaja?¿En qué horario

trabaja?3.3. ¿Cuánto es el ingreso familiar mensual?

MENOS DE 500

DE 500 A 1000 DE 1000 A 2000 DE 2000 A MÁS

3.4. ¿En qué priorizan sus ingresos tus padres?ALIMENTO

SEDUCACIÓN VESTIDO

ARTEFACTOS

TELECABLE

OTROS3.5. Condición del estudiante ¿Trabajas?

NO SÍ

LUGAROCUPACIÓ

NHORARIO

¿CUÁNTO TE PAGAN?

3.6. ¿En qué gastas lo que te pagan?

LE DOY A MIS

PADRES

COMPRO MI ROPA

ES PARA MIS GASTOS DIARIOS

GASTOS PARA IR AL INTERNET

DIVERSION Y/O

RECREACIÓN

Otros

IV. INFORMACIÓN DE CASA:4.1. Tu vivienda es:

PROPIA ALQUILADA ALOJADOS OTROSIV.2.Tu vivienda es de material:

NOBLE (LADRILLO Y CEMENTO)

MADERA CHOZA

IV.3.El piso de tu casa es de:

CEMENTO MADERA TIERRA

IV.4.Número de habitaciones: ……………………………………………………………….IV.5.Tu vivienda cuenta con:

COCINA DORMITORIO(S) COMEDORSILO/BAÑO BIBLIOTECA PATIO

SALA JARDINES SOLO UN CUARTOIV.6.Tu casa tiene servicios de:

AGUA LUZ DESAGUE TELECABLE INTERNET

IV.7.En tu casa tienes:COMPUTADORA TELEVISOR DVD

LAVADORA REFRIGERADORA COCINAIV.8.¿A qué distancia se encuentra la Institución Educativa desde tu casa?

MENOS DE 1

KILOMETRO

2 KILOMETR

OS

3 KILOMETRO

S

4 KILOMETRO

S

MÁS DE 5 KILOMETR

OS

IV.9.¿Cómo te trasladas de tu casa al colegio?CAMINA

NDOEN

BICICLETAEN

MOTOCICLETAEN

MOTOTAXIEN

CARRO

V. INFORMACIÓN SOBRE SALUD:5.1. Presenta dificultades físicas en:

VISIÓN AUDICIÓN RESPIRACIÓN CARDIACAV.2. Está asegurado en:

ESSALUD SEGURO ESCOLAR NO ESTOY OTROS

SIS ASEGURADO5.3 ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento?

NO SÍESPECIF

ICAR

VI. INFORMACIÓN SOBRE LA ALIMENTACIÓN:6.1. Consumes al día:

DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO CENAVI.2.Al colegio vas:

HABIENDO TOMADO

DESAYUNO

SIN TOMAR DESAYUNO

CON DINERO PARA TOMAR DESAYUNO

LLEVANDO MI

DESAYUNOVI.3.Prefieres gastar tu propina en:

GOLOSINAS GASEOSAS FRUTASCOMIDA

PREPARADAOTROS

VI.4.¿Consumes productos de tu localidad o región?

NO SI¿CUALE

S?Si es NO diga por

qué.

VII. INFORMACIÓN COGNITIVA:7.1. ¿Eres repitente?

NO SI¿POR QUÉ?

VII.2. ¿Tienes tu horario de trabajo escolar en el colegio y la casa?

NO SI¿POR QUÉ?

VII.3. ¿Cumples con el horario de dos horas de trabajo en casa?

NO SI¿POR QUÉ?

VII.4. ¿Tienes un ambiente adecuado en tu casa para el estudio? (Mesa - Silla)VII.5. ¿Te resulta fácil concentrarte cuando estas estudiando?VII.6. ¿Elaboras un esquema organizado de los temas que estudias?VII.7. ¿Te pones nervioso en el momento de dar examen?VII.8. ¿Te distraes con facilidad?VII.9. ¿Te olvidas fácilmente de lo que estudias?VII.10. ¿Tienes miedo de expresarte delante de tus compañeros?VII.11. ¿Te gusta salir a exponer tus trabajos?VII.12. ¿Te gusta trabajar en grupos cooperativos en el aula?VII.13. ¿Comprendes los gráficos estadísticos con facilidad?VII.14. ¿Comprendes lo que lees?VII.15. ¿Comprendes cuando escuchas en clase?VII.16. ¿Tienes temor de preguntar tus dudas al docente?VII.17. ¿Tienes confianza en tus docentes?VII.18. ¿Cuál es el área que más te gusta?

SI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NO

SI NOSI NOSI NOSI NOSI NO

VII.19. ¿Cuál es el área que menos te gusta?VII.20. ¿Cómo desearías que fueran tus docentes?VII.21. ¿Cómo no desearías que sean tus docentes?VII.22. ¿De qué forma, crees tú que aprendes mejor un nuevo conocimiento?

VIII. INFORMACIÓN EMOCIONAL:

8.1. ¿Te Consideras nervioso?8.2. ¿Te consideras muy tímido?8.3. ¿Sientes que nadie te quiere?8.4. ¿Tienes más de un amigo o amiga?8.5. ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases?8.6. ¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones?8.7. ¿Te alteras con facilidad?8.8. ¿Extrañas a algún familiar que ha fallecido? ¿Quién?...........................8.9. ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar?

IX. INFORMACIÓN SOCIAL:9.1. Cuando no te gusta la clase ¿te evades del colegio?9.2. ¿Te gustan las clases de tus docentes?9.3. ¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones?9.4. ¿Consumiste algún estimulante por curiosidad? (drogas, terokal)9.5. ¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando?9.6. ¿Das iniciativa y compartes tus conocimientos?9.7. ¿Te gusta ser quién dirige el trabajo en equipo?9.8. ¿Te gusta ir al internet porque te gusta ingresar a los juegos?9.9. ¿Te gusta ir al internet porque bajas información para tu estudio?9.10. ¿Te gusta ir al internet porque ves pornografía?

X. INFORMACIÓN PERSONAL:10.1. ¿Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y comprensión?10.2. ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida?10.3. ¿Continuamente tienes problemas y has pensado en irte de tu casa?

SI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NO

SI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NO

SI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NO

SI NO

SI NO

10.4. ¿Te gustaría ser mejor que tus padres?10.5. ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal?10.6. ¿Recibes orientaciones vocacional de los adolescentes?10.7. Cuándo tienes problemas ¿Los compartes con tus padres?10.8. ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?10.9. ¿Los valores, son importantes para ti?

XI. TUS HABILIDADES11.1. ¿Qué deporte practicas?11.2. ¿En qué actividades participas?

CANTO DECLAMACIÓN TEATRO DANZA PINTURANATACIÓN

Dermum/2015

LEMA NUSEFINO:

¡¿CÓOOMO SOMOS LOS NUSEFINOS?!

¡ESTUDIOSOS!

¡RESPETUOSOS!

¡CREATIVOS!

………………………………………………………ESTUDIANTE

Apellidos y nombres:

………………………………………………………TUTOR/A

Apellidos y nombres:

………………………………………………………ASESOR/A COTUTOR/A

Apellidos y nombres: