Principales dominios de la Práctica Fisioterapéutica en UCI:

• Sistema Cardiopulmonar

• Sistema Musculoesquelético

• Sistema Neuromuscular

• Sistema Integumentario.

Al ingreso de la UCI…Examinacio

n y Observación

Evaluación

Diagnóstico

Historia ClínicaExamen Físico

Test y exámenes

PronósticoPlan de

Tratamiento

Sist. CPSist. ME

Sist. NM

Sist. Int

Evaluación…

• Escala de Borg sobre esfuerzo percibido• Escala de Evaluación de la Fuerza Muscular• Escala de Evaluación de Rangos Articulares

• Escala de Coma Glasgow• Escala Rancho los Amigos

• Escala de Asworth Modificada• Escala de RAAS (Richmond Agitation Sedation Scale)

• Escala de Norton • Medida de Independencia Funcional

Escala de Coma Glasgow

Ojos

Espontáneamente 4

Orden verbal 3

Al dolor 2

No responde 1

Respuesta Motora

Obedece 6

Al estimulo doloroso 5

Localiza el dolor4

Flexión al dolor 3

Extensión al dolor 2

No responde1

Respuesta Verbal

Orientado y conversa5

Desorientado y hablando4

Palabras inapropiadas3

Palabras incomprensibles2

No responde1

Consecuencias de la Inmovilidad

• Atelectasias• Ulceras por Presión

• Riesgo de Broncoaspiración• Neumonía

• Hipotensión Ortostática

El efecto de la inmovilidad es más marcado en ancianos y personas con enfermedades crónicas

Principales eventos generados por la Debilidad Muscular adquirida en UCI

DETERIORO EN CALIDAD DE VIDA

AUMENTO DE ESTANCIA EN UCI

AUMENTO DE MORBILIDAD

Restricciones de Movilidad en UCI

• Contractura y Retracciones• Pérdida de Fuerza Muscular• Disminución de Mineralización ósea.

Componentes de la Fisioterapia en el Pie Caído en UCI

• Mantener amplitud de movimiento pasivo (estiramientos y FNP)

• Mejora movilidad activa (isotónicos e isométricos)

• Mejora movilidad activa (EEM)

• Mantenimiento de posición funcional (ferulaje)

• Extensibilidad de tejidos blandos (agentes físicos y terapias manuales)

Algunos autores estiman que la debilidad muscular aparece en un 50% a 70% de

pacientes que desarrollan el sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS,

situación muy común en UCI.

Pérdida de Fuerza Muscular

Medicamentos como corticosteroides

Estado nutricional

SRIS

Inmovilidad

Cambios en la Mineralización Ósea

“La integridad del metabolismo óseo y del equilibrio entre el aumento y la resorción de

masa esquelética depende en gran medida del estrés impuesto por la fuerza de gravedad en

posición bípeda.”

Esto generalmente se encuentra ausente en pacientes en UCI

Ejercicio de Fuerza Muscular vrs Descargas de Peso vrs Aproximación y Compresión

DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO EN UCI

Desacondicionamiento Físico en UCI

– El deterioro metabólico y sistémico del organismo,

– El reposo prolongado prescrito o inevitable, fenómenos que generan limitaciones

– Deficiencias y discapacidades que pueden extenderse más allá de la estadía en UCI

Reposo Inmovilidad Desuso

SINDROME DE DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO

EFECTOS

Endocrinos GIPielMetabólicosNeurológicosRespiratorios

Reproducido. Fisioterapia en UCI. Pág 433

Secuencia de Tratamiento Tf para prevención del SDF

Reproducido. Fisioterapia en UCI. Pág 441

Deambulación

Sedestación a Bipedo

Decúbito a sedente

Intervención en cama

Posicionamiento en cama

Recomendaciones sobre la movilización en UCI

Frecuencia Cardiaca

La movilización produce incremento de la FC

Si la FC basal es alta es contraindicación

Se trabaja con 50 a 60% de la FCM

Se suspende si la FC aumenta o disminuye significativamente

Presión Arterial

Hay incrementos de la PA generalmente sistólica durante la movilización con respecto al reposo

Aumento o disminución de 20% representa inestabilidad.

Si hay medicamentos inotrópicos (adrenalina, noradrenalina o dopamina) indica inestabilidad hemodinámica y es contraindicado

Recomendaciones sobre la movilización en UCI

Estado cardiaco y pulmonar

La movilización puede ser causa de arritmias

La monitorización cardiaca es obligatoria durante la movilización

Un SO2 de 90 % o mas implica una reserva respiratoria suficiente para tolerar la movilización

Otras

Un recuento de 20000 células/mm3 de plaquetas es contraindicado x ruptura de vasos sanguíneos

Niveles de glucosa deben estar estables

SITUACIÓN DE SHOCK E INGRESO A UCI

Definición de Shock

Se define como una falla del sistema circulatorio, de etiología multifactorial, caracterizado por

una inadecuada perfusión sistémica en el que se presenta desequilibrio entre la demanda y

la oferta de oxigeno a los tejidos.

Es una real carencia de oxigeno

Shock

La integridad y desarrollo normal de las diferentes funciones celulares, orgánicas y sistémicas, dependen de su capacidad de generar energía, mediante metabolismo

aeróbico y anaeróbico.

En el Shock los procesos fisiológicos de producción de energía se comprometen

por la carencia de Oxigeno.

Tipos de Shock TIPO CARACTERISTICAS CAUSAS

HIPOVOLÉMICOPérdida del volumen intravascular efectivo

Disminución de Q.

HemorragiasQuemadurasDiarreaVómitosAscitis

CARDIOGÉNICO Falla de la bomba cardíaca en alteración de la contractilidad del miocardio

Disminución de Q.

IAMArritmias

OBSTRUCTIVO Obstrucción al flujo circulatorio normal

Disminución de Q.

Tromboembolismo Estenosis Aórtica SeveraNeumotórax.

DISTRIBUTIVO Inadecuada distribución del contenido vascular

Aumento de Q.

SépticoAnafilácticoEndocrino

El común denominador es la disminución en la PAM

Efectos del Shock Sistema Alteración

Musculoesquelético Hipoperfusión que genera Isquemia e hipoxia muscular

Debilidad muscular incluso al diafragma

Sistema Respiratorio Taquipnea Liberación de catecolaminas

Acidosis metabólicaSDRA

Sistema Cardiaco IsquemiaInsuficiencia Cardiaca

Sistema GastrointestinalDisminución de motilidad intestinal

Illeo Paralitico

Sistema HepáticoDisminuye capacidad hepática

Sistema Renal Insuficiencia Renal

Sistema Nervioso Central Deterioro del estado de conciencia

Shock (disponibilidad inadecuada de

oxigeno)

Disminución del Gasto Cardiaco

Disminución de PA

Hipoperfusión

Consecuencias en todos los sistemas

Afecta la totalidad del paciente

Consecuencias en el plan y proceder

FT

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN UCI

Triada de Virchow

Hipercoagulabilidad

Estasis venosaLesión Endotelial

Diagrama de Venn

Factores Predisponentes Fuertes Moderados Débiles

Fracturas Quimioterapia Reposo en cama Mayor a 3 días

Reemplazos ICC Inmovilidad

Cirugía general mayor ACV Edad Avanzada

Traumatismo mayor Embarazo/postparto Varices

Lesión medular Tromboembolismo Previo Obesidad

Tratamiento

El manejo del Tastorno Embolismo Pulmonar una vez diagnosticado es médico.

En el TEP y la TVP se utiliza la anticoagulación con heparina convencional y las heparinas de bajo peso molecular aproximadamente de 5 a

10 días.

Rol de TF

Presenta una dicotomía

Prevención de Riesgo Intervención en TEP ya instaurada

• Movilizaciones • Posición de Bipedestación• Masaje

• EEM (CP y LP)• Presoterapia

•Medias de Compresión

• Oxigenoterapia• Inmovilidad de la extremidad luego del

diagnóstico 48 a 72 horas.

• Deambulación Precoz

TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO EN UCI

Signos y Sintomas del TCE

Dolor de cabeza o cefalea NáuseasVómitos

ConvulsionesIntranquilidad

SomnolenciaEstupor

ComaOtros trastornos sensitivos y motores

Disfunción de Pares Craneales

Según la doctrina de Monroe-Kelly sobre los compartimentos cerebrales, expresa que una vez que se cierran las suturas

craneales en el adulto, el volumen intracraneal (VIC) permanece constante.

VIC

Parénquima intracraneal

(80%)

LCR (10%)

Volumen Sanguineo

(10%)

El VIC esta conformado por tres volúmenes

diferentes:

Presión Intracraneal

En condiciones normales la PIC es de 10-15mmHg en adultos. Cualquier aumento de volumen en el

interior del cráneo que no pueda ser compensado producirá un aumento de la PIC.

El flujo sanguíneo cerebal (FSC) es aproximadamente 55ml/100gr/min, si desciende se presentará

alteración de la conciencia y si se situa por debajo de 10ml/100gr/min habrá muerte celular.

Escala de Coma Glasgow

Ojos

Espontáneamente 4

Orden verbal 3

Al dolor 2

No responde 1

Respuesta Motora

Obedece 6

Al estimulo doloroso 5

Localiza el dolor4

Flexión al dolor 3

Extensión al dolor 2

No responde1

Respuesta Verbal

Orientado y conversa5

Desorientado y hablando4

Palabras inapropiadas3

Palabras incomprensibles2

No responde1

Severidad del TCE ECG Duración de amnesia postraumática

Leve 13-15 Menos de 24 horas

Moderado 9-12 1 a 6 días

Severo 3-8 7 días o más

Se ha descrito una triada clásica de elevación de la PIC:

Cefalea

Vómito

Papiledema

Tambien puede aparecer la triada de Cushing:

HTA

Bradicardia

T. Respiratorios

Fisiopatología

Lesiones

Primarias(Directas)

Mecanismo Estático

Lesiones Focales

Mecanismo Dinámico

Lesiones Difusas

Secundarias(Indirectas)

Signo de Battle

• Las fracturas de cráneo son comunes en niños y son producidas por accidentes o por abuso.

• Varios días después de una fractura basal del cráneo se ve el signo de Battle debido a que es posible que haya drenaje de sangre por el oído inmediatamente después de ocurrida la fractura.

Signo de Mapache

• Coloración morada de ambos ojos, producida por una fractura en la base del cráneo.

Recomendación de TAC en los siguientes TCE:

• Glasgow menor a 15• Perdida transitoria de conciencia• Amnesia postraumática• Cefalea progresiva• Vómito repetido• Anisocoria o midriasis• Deficit neurológico focal• Sospecha de fractura de la base del cráneo.

Posturas de Paciente con TCE en UCI

La postura (rigidez) de descerebración implica lesión severa de tronco encefálico.

La postura (rigidez) de decorticación es indicio de lesión del fascículo cortico espinal.

Terapia Física

• Paciente en semifowler, ideal supino pero evitando posturas compensatorias.

• Movilizaciones pasivas después de las 24- 48 horas del trauma (cuidado con PIC)

• Ferulaje• Prevenir el desarrollo de espasticidad• Aproximaciones y compresiones (distal a proximal)• Movilizaciones articulares frecuentes• Estesioterapia (no en fase crítica por PIC)• Descargas de Peso• FNP

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR EN LA UCI

La enfermedad cerebro vascular (ECV) es el proceso patológico que afecta la vasculatura

cerebral y el accidente cerebro vascular (ACV) es el evento neurológico agudo que afecta de forma súbita el tejido cerebral y las funciones

neurológicas.

Principales factores de riesgo para ECV

Factores Modificables HTA

DiabetesFibrilación AuricularPrótesis Valvulares

HipercolesterolemiaTabaquismoAlcoholismo

ObesidadSedentarismo

Factores No modificables Edad

Sexo (hombres)Raza

Genéticos

Principales factores de riesgo para ECV

El principal factor de riesgo para ECV hemorrágico, es la HTA no controlada

Zona Afectada y Zona de Penumbra

La zona en la que disminuye el Flujo Sanguineo Cerebral es la zona de infarto y la zona circundante es la de penumbra, zona viable en la que se altera la función pero no se presenta daño estructural.

El inicio súbito de los síntomas neurológicos es el marcador diagnóstico más importante de ECV, pero está claro que los signos y sintomas dependen del

área cerebral comprometida.

1: seno sagital superior; 2: senos transversos; 3: senos sigmoides; 4: seno sagital inferior; 5: prensa de Herófilo (tórcula); 6: venas de Trolard; 7: venas de Labbé; 8: venas corticales frontales; 9: seno recto; 10: vena de Galeno; 11: venas cerebrales internas; 12: venas basales de Rosenthal; 13: venas yugulares.