ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE ŞI IMUNOPATOLOGIE A ŢESUTURILOR BUCODENTARE

Patologia infecţioasă a cavităţii bucale

La nivelul cavităţii bucale şi în ţesuturile vecine se pot produce o serie de procese patologice, în special de natură infecţioasă.

Anginele acute

Anginele acute sunt inflamaţii de etiologie infecţioasă care interesează inelul limfatic Waldeyer, orofaringele, lueta, stâlpii amigdalieni şi vălul palatin. Anginele sunt produse de germeni patogeni : Bacterii - streptococi, stafilococi, pneumococi, meningococi, asociaţie fuzo-

spirilară, bacili gram negativi Virusuri - rinovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri, herpes simplex, virusuri

gripale şi paragripale, virus Epstein-Barr, HIV, Coxackie, citomegalicMajoritatea anginelor sunt localizate, dar uneori acestea se pot extinde loco-

regional în sfera ORL sau pot avea efecte toxice la distanţă, prin exotoxinele produse de unele bacterii, de exemplu : Corynebacterium diphteriae produce exotoxina difterică; aceasta pătrunde în

circulaţie şi are o mare afinitate pentru miocard, rinichi şi ţesutul nervos, producând leziuni degenerative şi toxice.

Unele tulpini de streptococ hemolitic din grupa A produc toxina eritrogenă (sau pirogenă), responsabilă de erupţia febrilă din scarlatină şi de unele complicaţii : artrită, miocardită, hepatită.

Anginele acute se pot prelungi, transformându-se în infecţii cronice de focar.

Stomatitele

Stomatitele sunt inflamaţii ale cavităţii bucale, care interesează mucoasa jugală, gingivală şi vălul palatin. Toate stomatitele sunt infecţioase, de la început sau printr-o suprainfecţie rapidă. Cel mai frecvent stomatitele sunt produse de germenii din flora normală a cavităţii bucale.

Începând de la naştere, cavitatea bucală este colonizată de o mare varietate de microorganisme. Majoritatea lor sunt comensuale, dar ele pot deveni patogene în cazul unei apărări deficitare a gazdei. Bacteriile prezente în mod obişnuit în cavitatea bucală sunt prezentate în tabel. În flora bucală rezidenţială predomină bacteriile anaerobe. Peste 80% din floră este reprezentată de bacterii din genurile : Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium, Actinomyces.

1

Tabel. Flora saprofită a cavităţii bucale

Bacterii aerobe coci gram pozitivi : Streptococcus mutans, S. salivarius, S. sanguis, S. mitior, Stafilococcus

coci gram negativi : Branhamella, Moraxella bacili gram pozitivi : Lactobacillus,

Corynebacterium bacili gram negativi : enterobacteriacee – E. coli,

Klebsiella, ProteusBacterii anaerobe coci gram pozitivi : Peptostreptococcus

coci gram negativi : Veillonella bacili gram pozitivi : Actinomyces, Eubacterium,

Leptotrichia bacili gram negativi : Fusobacterium, Bacteroides,

CampylobacterSpirochete Treponema

Extrema varietate a florei bucale face dificil studiul bacteriologic al stomatitelor. Schematic se pot diferenţia două tipuri de stomatite : Stomatite produse prin virulenţa germenilor patogeni Stomatite prin autoinfecţie, datorate în principal scăderii mijloacelor de

apărare a organismului, secundar unor cauze locale sau generale

Stomatitele îmbracă diverse forme clinice : Gingivita reprezintă inflamaţia acută sau cronică a gingiei, iniţiată printr-o

iritaţie locală urmată de invazia microbiană. Flora predominentă este cea subgingivală, care cuprinde mai ales bacili gram negativi anaerobi din genul Bacteroides. Gingivita ulcero-necrozantă acută sau boala Vincent este produsă de o asociaţie fuzospirilară.

Stomatita herpetică este frecventă la copiii mici şi este produsă de virusul Herpes simplex de tip 1.

Stomatita cu Candida albicans apare după tratamente antibiotice prelungite. Stomatitele ulcero-necrotice şi gangrenoase apar la pacienţii imunodeprimaţi.

Ele sunt produse de asociaţii de bacterii aerobe şi anaerobe : stafilococi, streptococi, clostridium, asociaţie fuzospirilară.

Stomatita ulcero-aftoasă este frecvent recurentă, însoţeşte infecţiile dentare cronice şi se datorează unui mecanism autoimun, deoarece s-au găsit LT sensibilizate şi anticorpi dirijaţi contra unor antigene din mucoasa bucală.

2

Parotiditele

Parotiditele sunt un grup heterogen de afecţiuni care interesează glandele salivare, în special parotidele. Dintre parotiditele virale cea mai frecventă este parotidita urliană (oreionul),

care apare la copii şi tineri, este produsă de virusul urlian (Paramyxovirus parotidis) şi se caracterizează prin inflamaţia uni sau bilaterală a parotidelor, cu aspect clinic de tumefacţie dureroasă, păstoasă la palpare. Glandele prezintă edem inflamator şi infiltrat limfo-plasmocitar abundent.

Parotiditele bacteriene apar la pacienţii în vârstă, cu boli sistemice care scad şi apărarea locală. Un factor favorizant important este scăderea fluxului salivar. Cei mai frecvenţi agenţi etiologici sunt : stafilococul auriu, streptococul, pneumococul, E. coli.

Unele boli autoimune se însoţesc de parotidită : boala Mikulicz, sindromul Sjogren, sarcoidoza, lupusul eritematos, sclerodermia, boala mixtă de colagen (boala Sharp).

Unele boli metabolice - diabetul zaharat, ciroza hepatică, obezitatea, subnutriţia, acromegalia - şi alcoolismul cronic pot evolua cu hipertrofie parotidiană.

În 20-30% din cazurile de infecţie HIV la copil apare o parotidită cronică hipertrofică. Aceasta este uneori primul semn clinic al SIDA.

Infecţiile odontogene

Infecţiile odontogene sunt : cariile dentare, pulpitele, parodontitele marginale, parodontitele apicale, gingivita, infecţiile spaţiului fascial profund. Aceste infecţii se pot complica : Pot să metastazeze pe cale hematogenă, cu însămânţarea valvelor cardiace pe

fond de valvulopatie, a protezelor vasculare şi articulare. Se pot extinde spre regiuni învecinate : retrofaringian, spre craniu, mediastin,

aparatul respirator, producând complicaţii grave : tromboză de sinus cavernos, tromboflebită jugulară supurată, sinuzită maxilară, osteomielită, abcese intracraniene.

Flora implicată este polimicrobiană şi provine de obicei din flora orală normală.

Caria dentară

Caria dentară este boala cea mai răspândită în populaţia umană. În epoca modernă caria a căpătat proporţii epidemice, datorită dietei bogate în glucide rafinate. În ţările dezvoltate prevalenţa cariilor depăşeşte 90%, aceasta crescând şi în ţările în curs de dezvoltare.

În producerea cariilor intervin mai mulţi factori :

3

Prezenţa bacteriilor cariogenice, capabile să producă acizi care scad pH-ul bucal şi dizolvă smalţul dentar.

Glucidele provenite din dietă, care favorizează dezvoltarea bacteriilor, colonizarea plăcii dentare şi care pot fi metabolizate în acid lactic.

Răspunsul imun contra bacteriilor cariogenice.Bacteriile cariogenice au o serie de caractere comune :

Colonizează suprafaţa dentară. Scad pH la valori apropiate de 4,1 prin producţia de acid lactic din glucide. Produc carii la animalele de experienţă „germ-free”.

Cariile dentare apar prin acţiunea zaharolitică a bacteriilor din placa dentară, mai ales a Streptococcus mutans, asupra carbohidraţilor alimentari. Substanţele acide produse duc la demineralizarea şi distrugerea ţesutului dur dentar.

Teoriile referitoare la caria dentară

Nu există o teorie unitară care să explice formarea şi evoluţia procesului carios. Prezentăm în continuare principalele teorii referitoare la caria dentară.

A. Teoriile externe

Teoria chimico-parazitară propusă de Miller : prin breşa creată de acizi prin procesul de demineralizare a smalţului pătrund microbi din cavitatea bucală (de exemplu lactobacili). Această teorie nu poate explica : Echilibrul între demineralizare şi remineralizare la nivelul ţesuturilor dentare

dure Apariţia bruscă de carii multiple Apariţia cariilor simultane pe omologi Recidiva de carie după tratament corect Cariile generalizate care apar după lezarea simpaticului cervical

Teoria proteolitică : în zonele de smalţ mai bogate în substanţă organică acţionează microorganisme proteolitice. Ulterior survine acţiunea microorganismelor acidogene. Teoria este supusă următoarelor critici : Pigmentul galben-brun care se observă pe pereţii cavităţii carioase nu este

constituit numai din produşi de proteoliză ci şi din produşi de degradare ai glicogenului.

În cavitatea carioasă în dentină proteoliza colagenului pare a fi precedată de procesele de demineralizare.

Procesele carioase nu urmează zonele mai bogate în substanţă organică ale smalţului, ci evoluează independent de acestea.

Inocularea experimentală de floră proteolitică nu modifică evoluţia cariei.

4

Teoria chelaţiunii : produşii de degradare a proteinelor, rezultaţi în urma acţiunii enzimelor proteolitice secretate de microorganisme, au capacitatea de a chela calciul pe care-l extrag din smalţ. Substanţe cu proprietăţi chelatoare pot rezulta prin proteoliză nu numai de la nivelul smalţului, ci şi din salivă şi alimenate. Chelarea este un proces care poate avea loc la orice pH. Acestei teorii îi sunt aduse următoarele contraargumente : Chelatorii din salivă şi mai ales cei din placa bacteriană au acţiune prefernţială

pentru calciul din placa bacteriană şi salivă, mai mult decât pentru calciul din smalţ.

Chelatorii pot elibera calciu în situaţia unui pH scăzut şi pot prelua excesul de ioni de hidrogen, având deci acţiune antiacidă, protectoare.

Dacă se incubează in vitro dinte şi salivă la pH=8 nu se produc carii.

Cele trei teorii de mai sus fac parte din grupul teoriilor externe, deoarece evidenţiază rolul unor factori externi în producerea cariei. Spre deosebire de ele există un număr de teorii interne care accentuează implicarea unor factori proprii ai organismului în cariogeneză.

B. Teoriile interne

Teoria organotropă : consideră dintele ca fiind o membrană semipermeabilă care dirijează schimburile hidroelectrolitice între salivă şi mediul pulpar. Teoria susţine că ar exista un factor de reconstrucţie care împiedică pierderea fosfatului de calciu din smalţ. Conform acestei teorii caria apare prin demineralizare şi proteoliză doar când se perturbă echilibrul schimburilor salivă-dinte-pulpă.

Teoria enzimatică : efectul demineralizant este determinat în principal de activarea fosfatazei alcaline; activarea enzimei se produce datorită inversării raportului fluor/magneziu atunci când există în organism stări patologice generale sau leziuni ale SNC. Această teorie ar explica şi evoluţia demineralizării mai întâi în dentină şi apoi spre smalţ.

Teoria neurodistrofică : datorită tulburărilor apărute la nivelul centrilor nervoşi se produce distrofia odontoblaştilor cu dezechilibre locale care duc la creşterea concentraţiei de magneziu, pierderea de calciu şi grupări fosfat, scăderea concentraţiei locale a aminoacizilor. Distrofia odontoblaştilor ar fi percepută ca o sensibilitate la cald şi dulce care precede apariţia cavităţii carioase. Există autori care numesc caria „necroză neurodistrofică”.

Teoria reflexă : există un dezechilibru osmotic care duce la apariţia de gradiente osmotice şi curenţi osmotici care produc dezintegrarea smalţului şi preluarea substanţelor eliberate în circulaţia generală.

5

Teoria biochimică : excesul de glucide alimentare consumă pentru metabolizare vitamina B1. Lipsa acestei vitamine duce la acumularea de acizi cu efect demineralizant. Această teorie a fost infirmată de un test efectuat pe un grup de subiecţi cu alimentaţie săracă în vitamina B1.

Teoria discolagenozei : există tulburări de formare a colagenului care duc la depolimerizarea precoce a acestor fibre cu apariţia cariei în dentină.

Teoriile interne pe ansamblu nu pot explica : Rezultatele obţinute în urma tratamentului corect şi a profilaxiei Apariţia cariei la dinţi devitali Apariţia cu predilecţie a cariei în zonele retentive (sub punctul de contact) Apariţia cariei la pacienţi care consumă exagerat glucoză, dar care au şi igienă

bucală deficitară

Din cele prezentate putem concluziona că factorul microbian are un rol esenţial în producerea cariei. Testele efectuate pe animale gnotobiotice confirmă acest fapt. Animalele gnotobiotice sunt crescute în condiţii de asepsie riguroasă şi chiar dacă primesc o alimentaţie bogată în glucide nu dezvoltă procese carioase.

Putem sintetiza evoluţia atacului microbian asupra ţesuturilor dure dentare.

Iniţial are loc o demineralizare a smalţului cu pătrunderea microorganismelor în dentină. La limita smalţ-dentină se formează o zonă bogată în lichid fisular şi microorganisme. Aceste procese au loc înainte de apariţia dentinei ramolite (ne aflăm imediat după stadiul de „pată albă cretoasă”). Deja din această etapă se produc dezechilibre osmotice între zona lichidiană din procesul carios (în care se găsesc microorganisme ce secretă enzime şi toxine) şi mediul pulpar, teritorii separate de canaliculele dentinare care conţin limfă dentinară. Datorită diferenţei de presiune osmotică la nivelul acestor canalicule se produc modificări ale odontoblaştilor care se găsesc la capătul dinspre pulpă al canaliculelor dentinare, fiind primele celule din pulpă care vin în contact cu agenţii agresori. Odontoblaştii sunt în legătură cu fibre nervoase din nervii alveolari. Există şi terminaţii nervoase libere în canaliculele dentinare. Această structură explică : Reacţia pulpei faţă de agresor prin hiperemie şi depunerea de dentină secundară

de reacţie cu retracţia palisadei de odontoblaşti şi micşorarea de volum a camerei pulpare.

Durerea care apare mai ales când în procesul carios apar substanţe hiperosmotice (dulce) sau variaţii de temperatură (mai ales rece).

În urma progresiei procesului carios cavitatea se umple cu dentină alterată (ramolită), care este un spaţiu de multiplicare microbiană colonizat mai ales de lactobacili. Din acest moment există următoarele posibilităţi de evoluţie :

6

1. Pulpita acută : caria evoluează rapid şi deschide camera pulpară, în situaţia în care depunerea dentinei secundare de reacţie este mai lentă decât avansarea cariei.

2. Caria produce hiperemie pulpară mai ales prin acţiunea exo- (şi endo-) toxinelor microbiene care pot pătrunde prin canaliculele dentinare, deşi camera pulpară nu este propriu-zis deschisă. Procesul poate evolua apoi ca o pulpită seroasă sau, dacă se produc deschideri microscopice ale camerei pulpare, se produce o pulpită purulentă caracterizată de prezenţa microorganismelor în pulpă.

3. Dacă dentina secundară de reacţie se depune într-un ritm crescut, caria este aparent staţionară deoarece se păstrează distanţa dintre tavanul camerei pulpare şi frontul de avansare al cariei. Dentina depusă este iniţial scleroasă, permeabilă la toxinele bacteriene. Sub acţiunea fosofoforinei secretată de odontoblaşti se produce mineralizarea cu formarea de hidroxiapatită, luând naştere dentina secundară de reacţie care este mult mai puţin permeabilă faţă de toxinele microbiene. Fenomenul poate rămâne staţionar mult timp, dar : Camera pulpară se micşorează. Pulpa este suprasolicitată şi pierde celule crescând numărul de fibre. Puseele inflamatorii afectează şi vasele care se îngroaşă, scăzând lumenul

acestora şi crescând presiunea, ceea ce produce un grad de edem şi se declanşează şi formarea unui infiltrat inflamator cronic, mediat şi prin prezenţa toxinelor microbiene care trec în pulpă prin stratul de dentină scleroasă înainte ca aceasta să se mineralizeze.

Pe fondul general de atrofie pulpară se instalează pulpita cronică închisă (proces de atrofie lentă pulpară) care evoluează spre necrozarea pulpei şi apoi spre infectarea pulpei necrozate şi deschiderea camerei pulpare (gangrenă).

4. Deschiderea camerei pulpare cu producerea unei pulpite cronice deschise.

În cazurile de pulpită cronică datorită scăderei reactivităţii pulpare simptomele sunt mult mai reduse, chiar absente, în contrast cu fenomenele de pulpită acută.

Implicarea Streptococcus mutans în producerea cariilor

Cele mai importante bacterii cariogene sunt : Streptococcus mutans, S. sanguis, Lactobacillus acidophilus, L. casei, Actinomyces viscosus. Dintre ele, S. mutans are capacitatea cea mai mare de a produce carii la animalele de experienţă.

S. mutans este un coc gram pozitiv, aerob, facultativ anaerob, nehemolitic şi acidogenic. El produce polizaharide intracelulare şi extracelulare. El este implicat în cariogeneză pentru că satisface postulatele lui R. Koch referitoare la germenul cauzal al unei boli infecţioase : S. mutans este prezent în placa bacteriană a dinţilor cariaţi şi în general nu este

prezent în absenţa cariilor.

7

S. mutans poate fi cultivat în cultură pură. Infectarea şoarecilor de laborator „germ-free” şi a hamsterilor normali cu S.

mutans induce apariţia cariilor. După producerea cariilor la animalele de experienţă, S. mutans poate fi izolat

din leziunea carioasă şi poate fi cultivat în cultură pură. La pacienţii cu carii s-au determinat niveluri crescute ale anticorpilor anti-S.

mutans.

Prin tehnici de precipitare şi de imunofluorescenţă s-au separat şapte serotipuri ale S. mutans, notate de la a la g. Antigenul de serotip este un polizaharid din peretele bacterian. Peste 70% din tulpinile de S. mutans izolate la om aparţin serotipului c, iar următorul ca frecvenţă este serotipul d.

Învelişul S. mutans este format din peretele bacterian sub care se află membrana plasmatică. Matricea peretelui bacterian este formată dintr-o reţea de peptidoglicani care conţin glucide N-acetil aminate, acid N-acetilmuramic şi diverse peptide.

Răspunsul imun declanşat de S. mutans este îndreptat în principal contra antigenelor de suprafaţă. Cele mai importante antigene de suprafaţă sunt de natură proteică. Dintre ele menţionăm glucozil-transferaza (sau dextran-sucraza), o enzimă care transformă sucroza în dextran, care este un polimer al glucozei. Din acest motiv, în prezenţa sucrozei bacteria este înconjurată de cantităţi mari de dextran (sau glucan). S. mutans sintetizează mai ales o variantă de dextran insolubil, numit mutan. Se presupune că dextranul insolubil produs de S. mutans intervine în adeziunea bacteriei de suprafaţa dentară. Spre deosebire de S. mutans, S. sanguis are un tip de glucozil-transferază care induce sinteza în principal a dextranului solubil în apă. Probabil diferenţa de solubilitate a dextranului produs explică importanţa mai mare pe care o are S. mutans în formarea plăcii bacteriene şi a cariilor.

Din extractele celulare au mai fost izolate alte patru antigene proteice majore, denumite antigenele streptococice I, II, I/II şi III. Antigenul I/II este format prin unirea antigenelor I şi II într-o singură moleculă. Se presupune că antigenul streptococic de suprafaţă SA I/II este implicat în aderenţa S. mutans de suprafaţa dentară.

Experimental imunizarea animalelor de experienţă contra glucozil-transferazei şi antigenelor proteice a protejat animalele contra cariilor.

În citoplasma S. mutans s-a găsit amilopectină. Acesta este un polizaharid sintetizat din carbohidraţii exogeni şi stocat ca sursă de energie. Când lipsesc glucidele din mediul extern, bacteria catabolizează amilopectina până la acid lactic, ceea ce explică producţia de acid care continuă în placa bacteriană şi în absenţa consumului de glucide.

Acidul lactic provine în principal din catabolizarea glucozei din alimente. Cea mai importantă sursă de glucoză este sucroza. S. mutans şi alte bacterii din

8

placa dentară conţin o enzimă numită invertaza, care descompune prin hidroliză sucroza în glucoză şi fructoză. Streptococii metabolizează glucoza pe calea ciclului Embden-Meyerhof, din care rezultă acizi organici, în special acid lactic.

Experimental, la 2-3 minute după introducerea în gură a unei soluţii care conţine glucoză sau sucroză, pH-ul din placa dentară scade de la 6,5 la 5. Se consideră că decalcifierea smalţului dentar începe la un pH de 5,5. Răspunsul imun contra Streptococcus mutans

În ceea ce priveşte mijloacele de apărare nespecifică din salivă - lizozim, lactoferină, peroxidaze, etc - nu s-au descoperit diferenţe semnificative între pacienţii cu un număr mare de carii şi cei cu un număr scăzut de carii. În schimb la pacienţii cu multe carii s-a găsit un nivel al IgA secretorii din salivă semnificativ mai scăzut faţă de pacienţii cu carii puţine.

Studiul IgAs specifice contra S. mutans a arătat, paradoxal, că titrul lor nu este mai mare la pacienţii cu puţine carii. Din contră, titrul acestor anticorpi creşte odată cu numărul leziunilor carioase, ca un martor al patologiei cumulative.

Experimental s-au produs IgAs salivare contra S. mutans prin ingerarea zilnică a unor capsule care conţineau cantităţi standard de germeni. Titrul acestor anticorpi a scăzut rapid, ceea ce a sugerat că răspunsului imun la nivelul mucoaselor, spre deosebire de răspunsul imun sistemic, îi lipseşte memoria imunologică.

Este posibil ca IgAs să acţioneze protectiv prin inhibarea aderenţei bacteriene la smalţul dentar. Eficienţa acestui mecanism este dovedită prin frecvenţa mică a cariilor pe suprafeţele expuse ale dinţilor, acolo unde IgAs salivare ajung cu mare uşurinţă. În schimb IgAs salivare ajung cu dificultate în locurile unde apar de obicei cariile, cum este zona de colet.

Laptele matern este o sursă de leucocite şi anticorpi pentru sugari. Laptele conţine IgAs, factorii sistemului complement, PMN şi MF funcţionale, care fagocitează şi distrug bacteriile. Este cunoscut că sugarii hrăniţi natural sunt mai puţin susceptibili la infecţii decât cei hrăniţi cu lapte praf. Este de presupus că laptele matern conţine şi IgAs contra S. mutans, care ar putea influenţa colonizarea cavităţii bucale cu această bacterie.

În serul copiilor şi adulţilor s-au găsit IgG, IgM şi IgA contra unei varietăţi de antigene ale S. mutans, în special contra glucozil-transferazei şi antigenului proteic I/II. Titrul anticorpilor a fost crescut la pacienţii cu carii numeroase şi netratate. Studiile prospective au arătat că apariţia de noi carii se însoţeşte de o creştere uşoară a IgG şi IgM serice contra S. mutans.

Anticorpii serici, mai ales din clasa IgG, sunt transportaţi în cavitatea bucală prin intermediul lichidului gingival. Acolo IgG specifice opsonizează S. mutans şi favorizează fagocitoza germenilor de către neutrofile şi MF, care captează

9

complexele imune prin intermediul receptorilor de suprafaţă Fc gama R. Germenii sunt opsonizaţi şi nespecific, de către moleculele C3b, care favorizează fagocitoza prin legarea de receptorii CR de pe suprafaţa MF.

Insuccesul apărării imune naturale contra cariilor

Deşi s-a demonstrat prezenţa RIU contra S. mutans, acest răspuns imun este în marea majoritate a cazurilor ineficient. Insuccesul apărării imune naturale este demonstrat de faptul că peste 90% din populaţia ţărilor dezvoltate prezintă carii.

O explicaţie ar fi faptul că antigenele S. mutans sunt slab imunogene şi nu stimulează intens LTH. Trebuie să ţinem cont şi de faptul că germenul nu pătrunde în ţesuturi în număr mare, ci este în principal localizat pe suprafeţele dentare şi de aceea nu produce o stimulare antigenică intensă.

Se presupune că un număr de germeni sunt înghiţiţi şi că ei determină un RIU la nivelul GALT. Limfocitele sensibilizate migrează prin sânge şi se localizează în glandele salivare, unde se transformă în plasmocite şi produc IgAs contra S. mutans. De vreme ce titrul IgAs anti-S. mutans creşte odată cu numărul cariilor, este probabil că imunoglobulinele nu au un efect protector anti-carii, ci reflectă doar importanţa colonizării cu S. mutans.

Este posibil ca numărul mic de indivizi care nu prezintă deloc carii să dezvolte un RIU protector contra S. mutans.

Inflamaţiile pulpei dentare

Particularităţile structurale ale pulpei dentare

Cele mai importante particularităţi structurale ale pulpei dentare sunt :1. Dispunerea odontoblaştilor în palisadă cu prelungiri în canaliculele

dentinare. Când un odontoblast este lezat, acesta secretă substanţe proinflamatoare (citokine) şi se produce şi o afectare a vecinilor săi.

2. Prezenţa în zona pulpară centrală a unui număr crescut de celule mezenchimale primitive care se pot diferenţia în : odontoblaşti, macrofage, fibroblaşti.

3. Vascularizaţia pulpară are o serie de caractere particulare : Diametrul arterelor creşte brusc după trecerea prin orificiul apical, de aceea

orice creştere de presiune intrapulpară poate afecta întoarcerea venoasă prin obstruarea venelor la nivel apical. Dacă se formează infiltrat inflamator cu edem sângele arterial pătrunde în pulpă datorită presiunii arteriale mai mari, dar sângele venos nu mai poate părăsi pulpa (apexul acţionează ca un garou) rezultând agravarea edemului până la un nivel de presiune intrapulpară comparabilă cu presiunea în arteriolele nutriente ale pulpei. Apariţia şi accentuarea edemului este cauzată şi de producerea de microtrombi venoşi datorată ectaziilor venoase în care circulaţia este turbionară.

10

Prezenţa de arteriole retrodirecţionate şi de cisterne vasculare care funcţionează ca vase de expansiune (tampon) faţă de creşterile bruşte de presiune. Aceste structuri vasculare sunt eficiente numai în cazul creşterilor moderate de presiune pe durate de timp limitate. Dacă presiunea se menţine crescută mult timp apare edemul şi cisternele vasculare se ectaziază devenind factori protrombotici din cauza stazei sanguine.

Vasele capilare nu se termină în zona pulpară centrală ci se continuă cu reţeaua vasculară subodontoblastică din care pornesc capilare care pătrund în palisadă. De aceea fenomenele vasculare interesează toată pulpa.

4. Inervaţia. La nivel apical s-au decelat aproximativ 2500 de axoni. Fibrele pulpare sunt de două tipuri : Fibre de tip A sau Δ, mielinice care transmit rapid senzaţiile dureroase, durerea

fiind bine definită, localizată (durerea rapidă). Fibre de tip C, amielinice, sunt fibrele simpatice perivasculare care transmit impulsurile cu viteze mai mici, iar senzaţiile dureroase sunt percepute difuz (durerea lentă).

În cadrul distrucţiilor pulpare, primele fibre lezate sunt fibrele A, de aceea, atât timp cât pacientul reacţionează la variaţii termice bruşte, semnificaţia este de persistenţă a fibrelor A, deci un stadiu incipient al afectării pulpare. Dacă durerea apare după o perioadă de latenţă aceasta arată distrucţia fibrelor A, răspunsul dureros fiind declanşat doar de fibrele C, fapt ce atestă un proces pulpar mai avansat. Fibrele A au şi particularitatea de a răspunde mai rapid şi mai puternic la stimularea la cald atunci când există inflamaţie pulpară.

Fibrele nervoase pulpare au pe lângă funcţia senzitivă şi un rol efector prin secreţia unor substanţe vasoactive. Fibrele C secretă substanţa P, care alături de neurokinina A determină vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii vasculare. Dacă fibrele C sunt anesteziate în scop terapeutic (xilină), debitul pulpar scade la 33%, fenomen deosebit de util mai ales în inflamaţiile pulpare reversibile (în care procesul inflamator şi hipoxia locală nu au produs modificări care să de păşească capacitatea de regenerare a pulpei).

Modul de acţiune al unor agenţi agresori asupra pulpei dentare

Temperaturile înalte produc vasodilataţie cu stază, iar microtrombozele consecutive circulaţiei turbionare din vasele dilatate amplifică staza şi edemul. De asemenea la temperaturi înalte coagulează proteinele inclusiv cele din plasmă.

Temperaturile scăzute (apă rece, îngheţată) nu au efect nociv asupra pulpei, dar produc o senzaţie dureroasă evidenţiată la dinţii sănătoşi şi care se explică prin contracţia limfei dentinare.

Temperaturile foarte scăzute (testele de vitalitate cu freoni sau cu zăpadă carbonică) produc o vasoconstricţie bruscă, apoi vasodilataţie paralitică. Vasodilataţia paralitică se datorează acidozei, produsă prin acumularea de ioni de hidrogen ca urmare a activităţii musculare intense a muşchiilor vasoconstrictori,

11

dar şi prin glicoliza anaerobă indusă de hipoxie. Ionii de hidrogen proveniţi în special din acidul lactic şi piruvic se fixează pe proteinele reglatoare ale contracţiei musculare (tropomiozină) şi blochează contactul între acestea şi ionii de calciu, ceea ce duce la „paralizia” musculaturii respective. Vasoconstricţia paralitică produce stază şi microtromboze care blochează circulaţia venoasă la nivel apical, toate acestea ducând în final la apariţia edemului pulpar.

Variaţiile bruşte de temperatură cald-rece, întâlnite mai ales în timpul alimentaţiei, produc mai multe fenomene : Fisurarea smalţului Dehiscenţe şi percolare marginală la nivelul obturaţiilor coronare Epuizarea metabolică a ţesutului pulpar cu scăderea rezistenţei faţă de agresiuni

Acelaşi efect de epuizare metabolică au şi fracturile nepenetrante, dar cu traiect foarte aproape de camera pulpară, deoarece în aceste cazuri se stimulează depunerea în cantitate mare de dentină secundară de reacţie într-o perioadă scurtă de timp.

Microtraumele permanente produc compresii repetate ale fasciculului vasculo-nervos la apex cu stimularea atât a filetelor nervoase cât şi cu apariţia stazei în teritoriul pulpar.

Substanţele chimice folosite în practica stomatologică pot fi dăunătoare pulpei dacă au un pH scăzut, care favorizează demineralizarea smalţului sau dentinei, creând condiţii pentru atacul microbian.

Se presupune că există şi o acţiune toxică directă a unor substanţe chimice difuzate prin canaliculele dentinare asupra vaselor pulpare.

Edemul de la nivelul pulpei dentare

Presiunea hidrostatică în pulpa dentară este de 10 mm Hg în condiţii normale. Valoarea este comparabilă cu cea a altor lichide din organism aflate în spaţii puţin sau deloc extensibile, cum ar fi LCR, unde presiunea este de 5-14 mm Hg.

S-a constatat că în inflamaţiile reversibile presiunea hidrostatică creşte la 13 mm Hg, iar în cele ireversibile se poate ajunge chiar şi la 35 mm Hg. Această evoluţie sugerează existenţa unor mecanisme antiedem care acţionează în fazele reversibile ale inflamaţiei. Atunci când aceste mecanisme sunt depăşite se produc inflamaţii ireversibile.

Mecanismele antiedem din pulpa dentară sunt următoarele : Manşoanele perivasculare alcătuite din MPZ (proteoglicani) se opun

vasodilataţiei, datorită consistenţei elastice cu rol de contenţie. Prin acest mecanism presiunea pulpară nu creşte de la început în bloc, ci creşte circumferenţial cuprinzând întâi doar zonele vecine procesului carios. Strangularea întregii circulaţii pulpare apare târziu, când presiunea hidrostatică atinge valori foarte mari.

12

Faptul că pulpa dentară se găseşte într-un spaţiu inextensibil constituie per se un factor antiedem deoarece are loc o creştere rapidă de presiune care împiedică acumularea unor cantităţi mari de lichide extravazate. Acest mecanism, deşi limitează volumul edemului, nu limitează şi presiunea intrapulpară şi deci nu are un rol protector, deoarece odată cu creşterea presiunii se produc stază şi hipoxie cu leziuni celulare ireversibile.

La creşterile uşoare de presiune este favorizată preluarea edemului în vasele limfatice, împreună cu substanţele proteice extravazate sau substanţele denaturate de origine tisulară. De asemenea este favorizată absorbţia apei în capilarele vecine procesului inflamator, care sunt încă funcţionale în prima fază, când inflamaţia nu a cuprins pulpa în întregime.

Trebuie remarcat faptul că există o distincţie funcţională între pulpa coronară şi cea radiculară. Dacă inflamaţia a depăşit stadiul de reversibilitate la nivelul pulpei coronare, aceasta este compromisă, deşi pulpa radiculară poate să nu fie afectată ireversibil. Situaţia descrisă corespunde pulpitelor parţiale - purulente sau seroase, după cum microorganismele se găsesc sau nu în pulpa afectată.

Cauzele şi factorii care produc edemul pulpar

Edemul pulpei dentare recunoaşte aceleaşi cauze ca şi în alte ţesuturi : Vasodilataţie şi stază accentuată de microtrombi. Creşterea permeabilităţii capilare cu exodul proteinelor plasmatice în ţesut. Scăderea presiunii coloidosmotice plasmatice în vasele pulpare ca urmre a

exodului proteic, dar şi a distrucţiei proteinelor în cazul temperaturii crescute.

Modificările locale care duc la apariţia edemului inflamator pulpar sunt rezultatul acţiunii concomitente a următorilor factori : Nervos : neuropeptidele (substanţa P, neurokinina A) secretate de fibrele

nervoase lezate, care au efect vasodilatator şi de creştere a permeabilităţii capilare.

Umoral : mediatorii plasmatici ai inflamaţiei (factorii C3a şi C5a ai complementului şi sistemul kininelor) care se asociază şi cu factorul XII declanşând procesul de coagulare locală cu rol în formarea barierei imunofibrinoleucocitare.

Vascular : vasodilataţie şi stază. Celular : substanţe proinflamatorii secretate de :

- Celulele inflamatorii : PMN, limfocite, MF- Celulele lezate - odontoblaşti- Celulele şi bacteriile distruse din care rezultă endotoxine bacteriene şi

enzime lizozomale, acestea din urmă fiind anihilate de antiproteazele secretate de ficat atunci când ajung la nivel hepatic concentraţii mari de interleukine provenite din focarul inflamator. Aceste antiproteaze fac parte din grupul proteinelor de fază acută.

13

Necroza pulpară

Necroza pulpară este un termen care defineşte mortificarea pulpei dentare care apare : Ca o evoluţie a unei pulpite cronice închise. În urma acţiunii unor factori aparent banali – traumatisme minime, variaţii de

temperatură, tratamentul unei carii profunde – dar care acţionează pe fondul unor tulburări ale dinamicii vasculare pulpare (de exemplu sindromul Reynaud, hipotensiune sistemică, unele viroze ca gripa) sau ale permeabilităţii capilare pulpare (de exemplu diabetul zaharat, uremia, avitaminozele A şi C).

Prin acţiunea aminelor biogene endogene care apar în urma vicierii din diferite cauze a metabolismului local pulpar.

Prin acţiunea unor factori externi :- Traumatisme- Diferenţe de temperatură- O serie de agenţi chimici utilizaţi în stomatologie

Traumatismele afecteză pachetul vascular pulpar la nivelul apexului şi produc o dilacerare a ţesutului parapulpar cu eliberare de amine toxice; dacă microtraumatismele sunt repetate şi de intensitate mică se produce scăderea debitului sangvin pulpar;

Diferenţele de temperatură : creşterea temperaturii determină la valori mici (Δt=5˚C în pulpă) vasodilataţie cu edem, iar la valori mari (Δt=75˚C în pulpă, în timpul şlefuirii de bonturi vitale fără răcire) precipitarea proteinelor plasmatice cu necrozarea rapidă a pulpei. Scăderea temperaturii (sub 0˚C în pulpă) determină vasoconstricţie, apoi vasodilataţie paralitică cu edem.

Agenţii chimici folosiţi de medicul stomatolog, acţionează prin mai multe mecanisme : Precipitare proteică la utilizarea de : fenol, acid tricloracetic, azotat de argint. Paralizia musculaturii netede vasculare şi blocarea respiraţiei celulare la

utilizarea arsenicului. Variaţii de pH, lezarea membranei celulare, depolimerizarea colagenului, în

cazul utilizării de acizi şi baze.

Odată declanşată, necrobioza pulpei dentare este un proces ireversibil, care continuă până la mortificarea totală a organului pulpar.

Necroza pulpară poate evolua în trei moduri :1. Rămâne în această stare o anume perioadă de timp.2. Fracturarea dintelui, prin scăderea rezistenţei mecanice datorită distrucţiei

scheletului proteic din smalţ şi a fibrelor din canalele dentinare.3. Infectarea pulpei necrozate cu germeni proveniţi din :

Cavitatea bucală

14

Pungi paradontale care comunică cu camera pulpară prin canale radiculare laterale

Circulaţia generală, în bacteriemii Focare de vecinătate, din care microbii pătrund prin orificiul apical

Infectarea masivă a pulpei şi deschiderea camerei pulpare corespund gangrenei pulpare. Gangrena poate fi urmarea unui proces de necroză sau poate urma unei pulpite seroase sau purulente.

Parodontopatiile. Imunobiologia plăcii dentare bacteriene

Factorii etiologici ai paradontopatiilor sunt complecşi, dar placa bacteriană dentară (PBD) este unanim recunoscută ca un element esenţial.

Cavitatea bucală este colonizată cu bacterii, începând din primele ore după naştere : Flora din prima zi este dominată de Streptococcus salivarius. Alţi germeni care colonizează foarte rapid cavitatea bucală sunt : Veillonella

alcalescens, lactobacilii, Candida albicans. În primele luni de viaţă apar Actinomyces şi alţi anaerobi. Streptococcus sanguis şi S. mutans apar după erupţia dinţilor deciduali.

Echilibrul ecologic al florei bucale depinde de factorii nutriţionali. S-a demonstrat că aderenţa S. mutans la suprafaţa dentară creşte în prezenţa excesului alimentar de zahăr.

PBD apare prin acumularea şi aderarea fermă pe suprafaţa dinţilor a unui mare număr de bacterii şi agregate bacteriene. PBD reprezintă o agregare bacteriană aderentă ferm pe suprafaţa dinţilor, care nu poate fi îndepărtată prin simpla clătire a gurii sau printr-un jet de apă. La formarea PBD participă specii bacteriene diferite, între care sunt relaţii complexe de comensualism, competiţie sau antagonism. Aceste relaţii condiţionează natura şi proprietăţile PBD.

În afara plăcii bacteriene, pe suprafaţa dinţilor există depozite de materie de culoare albă, neaderente, care se pot desprinde mecanic. Depozitele sunt compuse în principal din bacterii, leucocite şi celule descuamate din epiteliul bucal.

Se ştie că cele două tipuri de depozite de pe suprafaţa dentară – depozitele aderente (placa dentară) şi depozitele neaderente – contribuie prin mecanisme diferite la apariţia cariilor şi a parodontopatiilor.

Placa dentară se poate forma în orice zonă a suprafeţei dentare, dar cele mai importante zone sunt : Placa supragingivală, mai ales de la nivelul zonei marginale, din apropierea

joncţiunii dento-gingivale Placa subgingivală asociată suprafeţei dentare, care acoperă suprafaţa rădăcinii

dentare Placa subgingivală asociată epiteliului şanţului gingival

15

Bacteriile din zonele enumerate sunt greu de îndepărtat mecanic. În practică este cunoscut că paradontopatiile şi cariile afectează cu precădere aceste zone.

Bacteriile din PBD au efecte locale nocive prin mai mulţi factori. Cei mai importanţi sunt : Endotoxinele bacteriilor gram negative, care sunt de fapt LPZ din peretele

bacterian care se eliberează când bacteriile sunt lizate. Endotoxinele stimulează inflamaţia locală prin activarea complementului, a MF şi au efect citotoxic asupra fibroblaştilor şi a epiteliului gingival.

Enzimele bacteriene, de exemplu colagenazele care distrug fibrele de colagen şi hialuronidaza care lizează proteinele din matricea extracelulară, crescând permeabilitatea epiteliului joncţional.

Stimularea eliberării de enzime din fagocitele atrase prin chemotactism. Produşii de metabolism bacterian cu efect toxic tisular : acid butiric, amine,

amoniac, hidrogen sulfurat. Produşii de metabolism bacterian cu efect de decalcifiere dentară, mai ales

acidul lactic produs de S. mutans.

Formarea plăcii dentare supragingivale începe la circa o oră după periaj, prin aderarea bacteriilor aerobe la suprafaţa dinţilor, pe o peliculă de glicoproteine salivare şi carbohidraţi. Primele bacterii care aderă sunt cocii şi bacilii gram pozitivi, în principal S. sanguis. Bacteriile aerobe formează colonii care se dezvoltă frecvent ca nişte coloane perpendiculare pe suprafaţa dentară. Ele creează condiţii pentru dezvoltarea ulterioară a florei anaerobe, reprezentată mai ales de Veillonella, Actinomyces şi Fusobacterium. Apare o floră bacteriană complexă şi foarte abundentă. Într-un mg de PBD se găsesc aproximativ 25 x 106 bacterii aerobe şi 46 x 106 bacterii anaerobe, iar în lipsa igienei orale se pot acumula la nivelul dinţilor până la 50 mg de placă bacteriană.

Structura şi componentele funcţionale ale PBD

Structura PBD cuprinde : Agregate bacteriene Celule fagocitare, mai ales PMN Produşi de metabolism bacterian Celule epiteliale descuamate Proteine salivare şi serice

La formarea şi menţinerea PBD concură mai mulţi factori, dintre care cei mai importanţi sunt : Relaţiile de comensualism dintre bacteriile aerobe şi anaerobe, de exemplu

acidul lactic rezultat din metabolismul S. mutans este utilizat de Veillonella alcalescens.

Glucidele provenite din alimente.

16

Placa dentară are trei componente funcţionale : Microorganisme cu potenţial cariogenic, dintre care cele mai importante sunt S.

mutans, Lactobacillus acidophilus şi Actinomyces viscosus. Microorganisme care pot să inducă paradontopatii, cum sunt : Bacteroides

gingivalis, B. intermedius, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Actinomyces viscosus, Capnocytophaga, Eikenella, Veillonella alcalescens, fuzobacterii şi spirochete.

Factori cu efect adjuvant sau supresor asupra răspunsului imun. Cei mai importanţi factori adjuvanţi sunt LPZ bacteriilor gram negative, levanul sintetizat de Actinomyces viscosus şi dextranii sintetizaţi de S. mutans şi S. sanguis. Aceste substanţe sunt mitogeni policlonali pentru LB. LPZ bacteriene stimulează eliberarea IL-1 din MF. În anumite condiţii, factorii enumeraţi precum şi acidul lipoteichoic pot avea efect imunosupresor.

Efectele antigenelor din PBD

Pentru a genera un răspuns imun sau pentru a produce leziuni tisulare, bacteriile sau produşii lor de metabolism trebuie să treacă de bariera epitelială acolo unde aceasta este mai permeabilă, la nivelul epiteliului joncţional dento-gingival. Epiteliul joncţional are spaţii intercelulare care permit trecerea antigenelor cu masă moleculară sub 70 000 Da şi este impermeabil pentru moleculele mai mari. Endotoxinele bacteriene trec prin epiteliul joncţional.

Antigenele din placa bacteriană care pătrund prin epiteliul gingival ajung în ţesutul conjunctiv al gingiei, iar de aici sunt transportate pe cale sanguină şi limfatică, ajungând la organele limfoide secundare – ganglionii limfatici şi splina. De aceea antigenele bacteriene din PBD, spre deosebire de alte antigene din cavitatea bucală, induc atât un răspuns imun local, cât şi unul sistemic.

Antigenele din placa dentară activează sistemele de apărare specifică şi nespecifică : În placa dentară se află în principal antigene timo-dependente (de exemplu

glicoproteinele de suprafaţă ale streptococilor) şi mai puţine antigene timo-independente (de exemplu LPZ bacteriilor gram negative). Antigenele timo-independente stimulează direct LB, pe când cele timo-dependente stimulează simultan LTH şi LB, inducând diverse RIU cu producţie de IgM, IgG şi IgA care se regăsesc în circulaţie. La subiecţii sănătoşi s-au regăsit în circulaţie anticorpi dirijaţi contra majorităţii microorganismelor din flora bucală. S-a constatat că răspunsul cu IgG serice contra Bacteroides gingivalis creşte la pacienţii cu parodontită.

Unele antigene activează şi LTC, declanşând fenomene de citotoxicitate. Cascada complementului se activează pe calea clasică, după ce bacteriile sunt

opsonizate de IgG. Unele componente ale PBD, în special LPZ bacteriene,

17

declanşează şi calea alternă a complementului. Unele bacterii gram pozitive (S. mutans, S. sanguis, Actinomyces viscosus) induc activarea cascadei complementului pe ambele căi. Se eliberează anafilatoxinele C3a şi C5a care induc eliberarea histaminei din mastocite, care creşte permeabilitatea vasculară. De asemenea anafilatoxinele au efect chemotactic şi induc agregare plachetară, cu formare de microtrombi. Microtrombii au efect favorabil prin oprirea diseminării bacteriene, dar şi efect defavorabil prin hipoxia tisulară. C3a are în plus efect citotoxic asupra fibroblaştilor, afectând astfel integritatea membranei parodontale. C3b opsonizează bacteriile şi stimulează fagocitoza. Pe ambele căi de activare a complementului se produce complexul de atac MAC, care induce liza bacteriană. Unii factori ai cascadei complementului stimulează sinteza PG E1, care induce resorbţia osului alveolar.

Principalii factori chemotactici pentru fagocite sunt C3a, C5a şi LPZ bacteriene. Antigenele bacteriene şi produşii lor de metabolism stimulează celulele fagocitare. Neutrofilele şi MF activate distrug bacteriile prin fagocitoză, dar au şi efecte distructive asupra ţesuturilor adiacente focarelor inflamatorii prin eliberarea de enzime lizozomale, în special hidrolaze şi de radicali liberi de oxigen. MF eliberează şi o colagenază cu efect destructiv local.

Placa bacteriană induce formarea unui infiltrat gingival cu PMN şi cu mononucleare. Celulele imuno-competente sunt recrutate şi proliferează în infiltratul gingival şi în ganglionii limfatici din vecinătate. Celulele imuno-competente eliberează o serie de mediatori solubili care stimulează mecanismele de apărare.

MF eliberează IL-1. LTH sunt iniţial stimulate de antigenele prezentate de APC şi apoi sunt co-stimulate de IL1 produsă de MF. LTH activate produc IL-2 şi IL-4, care sunt implicate în RIU şi în RIC.

Unii dintre mediatori au efecte negative : LB activate eliberează factorul activator al osteoclastelor (OAF) care este

probabil implicat în resorbţia osului alveolar. LT eliberează MIF (factorul inhibitor al migrării MF), care imobilizează MF în

zona cu limfocite activate. MF activate eliberează enzime şi radicali de oxigen, care contribuie la leziunile tisulare locale.

LT eliberează limfotoxina (TNF ) care are un efect toxic asupra fibroblaştilor gingivali, care sintetizează colagenul membranei parodontale.

Imunologia şi stadiile bolii parodontale

Placa bacteriană declanşează inflamaţia la nivelul gingiei. Deoarece PBD este prezentă ubicuitar în populaţie, înseamnă că majoritatea pacienţilor au un grad de gingivită. Trecerea de la gingivita cronică la procesele distructive ale parodontitei se face de obicei odată cu vârsta, în ani sau decade. Progresiv se

18

produc o serie de fenomene : distrugerea ligamentului parodontal, resorbţia osului alveolar, apariţia pungilor parodontale, mobilitatea şi migrarea dinţilor, iar în final pierderea lor.

Se admite că bacteriile din placa dentară declanşează reacţia inflamatorie locală, dar în evoluţia spre inflamaţia cronică gingivală şi spre procesele de parodontită destructivă este probabil implicată şi apărarea imună a gazdei.

În privinţa rolului etiologic al bacteriilor din PBD în declanşarea bolii parodontale s-au conturat două ipoteze : Este implicată populaţia bacteriană mixtă, nespecifică. Sunt implicate numai anumite microorganisme.

Studiile ultimilor ani arată că în placa bacteriană a oamenilor şi a maimuţelor cu boală parodontală predomină bacilul gram negativ Bacteroides gingivalis, redenumit actual Porphyromonas gingivalis. De asemenea, la tinerii cu un tip rapid progresiv de parodontită de tip adult s-a evidenţiat Actinobacillus actinomycetemcomitans.

Odată cu acumularea PBD, populaţia bacteriană se modifică. Iniţial ea este formată din coci gram pozitivi, dar progresiv aceasta este înlocuită cu o populaţie complexă care cuprinde spirochete, vibrioni şi coci gram negativi. Se pare că microorganismele direct responsabile de boala parodontală sunt Bacteroides gingivalis, B. intermedius, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Capnocytophaga şi spirochetele.

Conform observaţiilor histopatologice şi prin microscopie electronică permit clasificarea gingivitei cronice şi a bolii parodontale în patru stadii : iniţial, precoce, de leziuni constituite şi de leziuni avansate. Se pot stabili relaţiile dintre modificările locale imunopatologice şi răspunsul imun sistemic.

Leziunile iniţiale

Deoarece cavitatea bucală conţine fiziologic o bogată populaţie bacteriană, care induce o migrare permanentă de leucocite prin epiteliul joncţional împreună cu lichidul gingival, este dificil de stabilit limita dintre celulele inflamatorii prezente în mod normal în ţesutul gingival şi infiltratul inflamator patologic. Rapid după acumularea plăcii bacteriene, în 2-4 zile, apare un răspuns

inflamator acut localizat în şanţul dento-gingival, la nivelul epiteliului joncţional şi în ţesutul conjunctiv subepitelial. Local se produce vasodilataţie şi creşte permeabilitatea capilară. Exudatul inflamator conţine IgG, complement, fibrină şi numeroase PMN atrase de factorii chemotactici din placa bacteriană.

Răspunsul imun sistemic se manifestă prin apariţia în circulaţie de imunoglobuline contra bacteriilor din PBD. IgG extravazează în salivă, formează complexe imune şi opsonizează bacteriile, declanşând cascada complementului pe calea clasică. Se produc anafilatoxinele, care favorizează inflamaţia gingivală.

19

Leziunile precoce

În 4-7 zile de la acumularea plăcii bacteriene, infiltratul inflamator acut este înlocuit cu un infiltrat dens de tip cronic, în care predomină limfocitele. Acest tip de infiltrat se găseşte frecvent şi în gingia sănătoasă, fără modificări macroscopice, când se acumulează PBD. Infiltratul inflamator gingival interesează zona adiacentă şanţului dento-

gingival. El este format în principal din limfocite, care reprezintă cam 75% din celule. Limfocitele sunt în majoritate LT. Restul celulelor sunt plasmocite şi MF. Fibroblaştii din vecinătatea limfocitelor prezintă modificări degenerative şi se observă liza focală a fibrelor de colagen din ţesutul conjunctiv subepitelial. Procesul exudativ local se amplifică. Exudarea de lichid gingival şi leucocite atinge o valoare maximă la 6-12 zile după apariţia semnelor clinice de gingivită.

Răspunsul imun sistemic este implicat prin migrarea limfocitelor provenite din sânge la nivelul focarului inflamator din gingie. Probabil că limfocitele migrate eliberează mediatori ca factorul de inhibare a migrării leucocitelor, care favorizează acumularea locală de leucocite, proliferarea şi activarea limfocitelor.

Leziunile constituite

Leziunile constituite apar în 2-3 săptămâni de la acumularea plăcii bacteriene. Ele se caracterizează prin infiltratul în care predomină plasmocitele, care provin în parte din LB stimulate local de antigenele din PBD. Menţinerea leziunilor în acest stadiu, uneori pentru perioade de mai mulţi ani, semnifică eficacitatea mecanismelor de apărare. Infiltratul inflamator interesează numai ţesutul din apropierea şanţului dento-

gingival, dar spre deosebire de stadiul precedent apar aglomerări de plasmocite în profunzimea ţesutului gingival, printre vasele sanguine şi fibrele de colagen. Cele mai multe plasmocite produc IgG. În infiltrat se găsesc rare LT. Epiteliul joncţional şi gingival proliferează spre ţesutul conjunctiv, în timp ce fibrele de colagen sunt distruse. Şanţul dento-gingival se adânceşte, iar la nivelul epiteliului joncţional se pot forma pungi parodontale.

La nivelul răspunsului imun sistemic se observă că după 14-21 de zile de la acumularea PBD, antigenele din placă induc o proliferare intensă a limfocitelor T şi B. Proliferarea LB este stimulată în mare parte de către mitogenii policlonali proveniţi din PBD : LPZ, dextrani, levan. Focarele inflamatorii gingivale persistă perioade lungi de timp, ani sau decade şi ele sunt permanent alimentate cu limfocite din sângele periferic. În acest stadiu creşte titrul IgAs salivare, cât şi titrul seric al IgG, IgA şi IgM contra antigenelor din placa bacteriană.

20

Leziunile avansate

Transformarea leziunilor constituite în leziuni avansate se face când reacţia locală de apărare este înlocuită cu o reacţie imunopatologică destructivă. Nu se cunosc factorii care induc progresia bolii parodontale. Sunt incriminate fie modificări ale răspunsului imun al gazdei, fie o serie de microorganisme : Bacteroides gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans şi unele spirochete. Manifestarea clinică locală este parodontita, caracterizată prin formarea de

pungi, ulceraţii ale epiteliului pungilor, distrugerea fibrelor de colagen care formează ligamentele parodontale şi resorbţia osului alveolar. Dintele devine mobil şi în final este pierdut. Inflamaţia cronică însoţită de fibroza reparatorie se întinde spre apical şi lateral. Infiltratul inflamator este dens şi conţine plasmocite, limfocite şi MF. Bariera epitelială dintre placa bacteriană şi ţesutul parodontal este distrusă, ceea ce permite pătrunderea spre ţesutul conjunctiv al gingiei a antigenelor bacteriene şi a produşilor de metabolism. Acest stadiu se caracterizează prin distrugerea ireversibilă a ligamentului parodontal şi a osului alveolar, însoţite de formarea progresivă de pungi parodontale. Lichidul gingival de la aceşti pacienţi conţine numeroase PMN, precum şi concentraţii mari de IgG, IgA, IgM şi complement.

În privinţa răspunsului imun sistemic, se pare că la producerea leziunilor avansate contribuie mecanisme imunopatologice complexe. Sunt implicate toate tipurile de reacţii de hipersensibilitate, dar nu se cunoaşte exact ponderea fiecăruia.

21