1
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA SUKARELAWAN ANTI NARKOBA GPIB PASAR MINGGU Sekretariat : Kantor Gereja GPIB Pasar Minggu Jl. AUP No.10 Jakarta Selatan 1. NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………………… 2. NAMA PANGGILAN : ……………………………………………………………………… Gender : L / P 3. TEMPAT,TGL LAHIR & UMUR: ……………………………,…….………………………………………………... 4. GOLONGAN DARAH: ……………………….………………………………………………………. 5. SEKTOR : …………………………………………………………………………… 6. ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………………... 7. TELPON/HP : …………………………………………………………………………. 8. Email: ….………………….………………………………………………………. 9. PENGALAMAN ORGANISASI dan JABATAN SEBAGAI : (1) ……………………………………………………………………………… (2) ……………………………………………………………………………………………………………………. 6. PENDIDIKAN TERAKHIR / SAAT INI: ……………………………………………………………………….. 9. KEMAMPUAN PUBLIC SPEAKING (Harap dilingkari) (BAIK SEKALI). (BAIK). (SEDANG). (BURUK) FORMULIR INI DIISI DENGAN BENAR DAN PENUH TANGGUNG JAWAB ………………………, …………………………….……………………….. (……………………………….………………..) KETERANGAN HUBUNGI BPK DANDY – Komisi GERMASA: 081210489132 dan 085883753749 MOHON MELENGKAPI (ddalam amplop tertutup diserahkan melalui Kantor Gereja GPIB Pasar Minggu) : Surat Pernyataan Bersedia Tidak Terlibat di Dalam Kehidupan Narkoba / Surat Bebas Narkoba Foto copy KTP Surat Sidi Surat Warga Sidi Jemaat Surat Ijin Orang tua (Dibawah usia 21 tahun)

Formulir Pendaftaran Sukarelawan Anti Narkoba

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Formulir Pendaftaran Sukarelawan Anti Narkoba

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA SUKARELAWAN

ANTI NARKOBA

GPIB PASAR MINGGUSekretariat : Kantor Gereja GPIB Pasar Minggu Jl. AUP No.10 Jakarta Selatan

1. NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………………

2. NAMA PANGGILAN : ……………………………………………………………………… Gender : L / P

3. TEMPAT,TGL LAHIR & UMUR: ……………………………,…….………………………………………………...

4. GOLONGAN DARAH: ……………………….……………………………………………………….

5. SEKTOR : ……………………………………………………………………………

6. ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………………...

7. TELPON/HP : ………………………………………………………………………….

8. Email: ….………………….……………………………………………………….

9. PENGALAMAN ORGANISASI dan JABATAN SEBAGAI : (1) ………………………………………………………………………………

(2) …………………………………………………………………………………………………………………….

6. PENDIDIKAN TERAKHIR / SAAT INI: ………………………………………………………………………..

9. KEMAMPUAN PUBLIC SPEAKING (Harap dilingkari)

(BAIK SEKALI). (BAIK). (SEDANG). (BURUK)

FORMULIR INI DIISI DENGAN BENAR DAN PENUH TANGGUNG JAWAB

………………………, …………………………….………………………..

(……………………………….………………..)

KETERANGAN HUBUNGI BPK DANDY – Komisi GERMASA: 081210489132 dan 085883753749

MOHON MELENGKAPI (ddalam amplop tertutup diserahkan melalui Kantor Gereja GPIB Pasar Minggu) :

● Surat Pernyataan Bersedia Tidak Terlibat di Dalam Kehidupan Narkoba / Surat Bebas Narkoba

● Foto copy KTP

● Surat Sidi

● Surat Warga Sidi Jemaat

● Surat Ijin Orang tua (Dibawah usia 21 tahun)