Gases arteriales y venososSaturación de O2 de la Hb

Soriano Garcia Grupo 2E-4to año Clínica

• El intercambio gaseoso depende de la ventilación, de la perfusión, de la relación V/Q y de la difusión.

• Para valorar el intercambio gaseoso, podemos usar la gasometría, la pulsioximetría y la capacidad de difusión del CO (DLCO).

• Mediante la gasometría podemos diferenciar diversas situaciones patológicas:

- Hipoxemia: PaO2 <80 mmHg.- Hipercapnia: PaCO2 > 45 mmHg- Insuficiencia respiratoria parcial: PaO2 <60 mmHg.- Insuficiencia respiratoria global: PaO2 <60 mmHg y PaCO2 >45 mmHg.

• Es muy importante asegurarnos de que la muestra de sangre es arterial y no venosa.

• Ante un paciente clínicamente asintomático que presenta una PO2 ≤40 mmHg y/o una PCO2 ≥46 mmHg debemos sospechar que la extracción no se ha realizado correctamente y que se corresponde con datos de sangre venosa.

• El mejor parámetro que evalúa el estado de oxigenación es la PaO2.

• Para conocer el contenido de oxígeno que hay en sangre arterial se utiliza la fórmula: Contenido O2 en sangre arterial = O2 disuelto + O2 combinado

• Tan sólo el 3% del total del O2 va disuelto en el plasma; concretamente• 0.0031 ml de O2 por decilitro de sangre por mmHg.

• El O2 se transporta fundamentalmente combinado junto a la hemoglobina, formando la oxihemoglobina, de forma que cada gramo de hemoglobina saturada transporta 1.34 ml de O2.

• El porcentaje de saturación (SaO2) se puede extraer de la curva de disociación de la hemoglobina conociendo la PaO2

• Contenido O2 arterial = (0.0031 x PaO2) + (1.34 x [Hb] x SaO2)

• El trasporte de CO2 es diferente. Tan sólo un 7% del CO2 va disuelto en plasma. El resto se distribuye del siguiente modo: 70% en forma de anión bicarbonato y un 20-30% en forma de carbaminohemoglobina.

• La PaO2 es el mejor parámetro para valorar el transporte de oxígeno.

• La pulsioximetría valora el porcentaje de SaO2 de la hemoglobina y es la mejor técnica para valorar el transporte de oxígeno en pacientes críticos o inestables o en presencia de CO o metahemoglobinemias

• La SaO2 de la hemoglobina se relaciona con la PaO2 mediante la curva de disociación de la hemoglobina; en ella se observa cómo diversos factores la desplazan haciendo que aumente o disminuya la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

• Los factores que desplazan la curva hacia la derecha y por tanto hacen que disminuya la SaO2 y que se ceda O2 más fácilmenteson:

- La acidosis (↑ H+, ↑ PaCO2 y ↓ pH -efecto Bohr-).

- El aumento de la temperatura.- El aumento del 2.3 difosfoglicerato (DPG).- El aumento de la PaCO2.

• Desplazan la curva hacia la izquierda los contrarios: el aumento del pH, el descenso de la PaCO2, el descenso del DPG y el descenso de la temperatura.

• Se denomina P50 al valor de PaO2 para el que la hemoglobina se encuentra saturada al 50%; en condiciones normales es cercano a 27 mmHg.

• En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, la oxigenoterapia intenta conseguir una PaO >60 mmHg y una SaO ≥90% que asegura un aporte suficiente de oxígeno a los tejidos.

• Si con flujos bajos de oxígeno suplementario no aumentamos la PaO2, habrá que aumentar el aporte de oxígeno vigilando la ventilación (PaCO2) y el nivel de conciencia .

• Si no hay una respuesta adecuada, habrá que

pasar a la ventilación mecánica para mantener un pH normal y una PaO2 >60 mmHg.

GASOMETRIA ARTERIAL

Proporciona una valoración objetiva de la funcion respiratoria y del equilibrio ácido-básico de pacientes, lo que unido a su bajo coste y fácil interpretación, hacen de ella una de las exploraciones complementarias más solicitadas en servicios de urgencias.

IndicacionesSon multiples. Ya sea diagnostica, terapeutica o pronostica.

Las enfermedades que generamente requieren esta exploración con caracter urgente son:• Parada cardiorespiratoria• EPOC descompensada• Crisis de broncoespasmo• Tromboembolia pulmonar• Neumonia con signos de insuficiencia respiratoria• Broncoaspiración• Edema gudo de pulmon• intoxicaciones agudas• Shock de cualquier etiologia• Insuficiencia renal aguda• Descompenzación diabética aguda hiperglucemiante• Hipotiroidismo• Insuficiencia suprarrenal aguda• Hiperpotasemia• Coma de cualquier origen

Valoración de parámetros obtenidos• Es necesario señalar la importancia de manipular de

manera adecuada la muestra de sangre, ya que obtenerla inadecuadamente es causa frecuente de errores.

• Debe eliminarse de la jeringa toda burbuja de aire y la heparina sobrante, y proceder a su análisis inmediato; de no ser así, colocarse en hielo picado o agua con hielo, para que los cambios por el metabolismo celular sean mínimos.

• Una causa frecuente de acidificación ficticia de la muestra es el exceso de heparina (pH 7) en la jeringa gasométrica.

Presion arterial parcial de oxigeno (PaO2)

Aumento• El significado clínico es

prácticamente nulo, su importancia radica de la depresión respiratoria que puede originar en pacientes con insuficiencia ventilatoria crónica, al causar secundariamente un incremento de la PaCO2.

Disminución• Se considera indicativas de

insuficiencia respiratoria cifras de PaO2 inferiores a 60 mmHg, independientemente de la edad.

• Los síntomas derivados de hipoxemia se deben por un lado, al efecto de la anoxia en el sistema neuromuscular (astenia, cefalea, torpeza mental e incapacidad de realizar movimientosfinos) y, por otro, a los mecanismos de adaptación (palpitaciones, disnea, cianosis).

La hipoxemia puede tener uno de los siguientes mecanismos patogénicos:

• Disminución del oxigeno inspirado (PIO2)• Hipoventilación, consecuencia del incremento de la

PaCO2• Desequilibrio en la relación ventilación/perfusión• Alteraciones de la difusión• Shunt o cortocircuito derecha-izquierda

Presión arterial parcial de CO2 (PaCO2)

• La cantidad de CO2 disuelto en la sangre arterial (PaCO2) valora el estado de ventilación pulmonar y participa en la regulación del pH sanguineo, junto con el sistema tampón del bicarbonato.

Aumento

El incremento por encima de 43 mmHg (hipercapnia) origina:

Vasodilatación

Aumento de la presión

intracranealCefalea

Depresión del estado

de conciencia

Aumento de la

sudoración

Taquicardia e

hipertensión (el efecto puede ser

contrario si la

hipercapnia es grave)

• En el centro respiratorio origina hiperventilación, en fases tempranas, e hipoventilación.

• Las causas de hipercapnea son las que conllevan hipoventilación alveolar. Más raramente es secundaria al mecanismo compensador que el organismo pone en marcha en situaciones de alcalosis metabolica.

Disminución• Hipocapnia: descenso de la PaCO2 por debajo de 37 mmHg.

• Su repercusión clínica deriva de la alcalosis metabólica que produce, pudiendo originar disminución de las cifras de calcio iónico y, subsiguientemente, tetania.

• Cursan con hipocapnia todas las situaciones que se acompañan de hipoventilación, ya sea de causa respiratoria (hipoxemia no hipercapnica), psíquica, neurológica o como mecanismo compensador en caso de acidosis metabólica.

Diferencia alveoloarterial de O2• Representa la diferencia entre las presiones alveolar y

arterial de oxigeno (PAO2 - PaO2).

• En condiciones fisiologicas, no debe ser superior a 5 - 10 mmHg. El valor de la PaO2 se obtiene gasometria arterial, la PAO debe calcularse mediante la ecuación del gas alveolar:

Interpretación

• Puede estar normal en insuficiencia respiratoria, cuando la hipoxemia se debe a una disminución del oxigeno inspirado o a hipoventilación.

• Esta incrementada cuando el descenso de la PaO2 se debe a una alteración de la relación ventilación/perfusión, de la disusión o exista un shunt anatómico.

pH• Logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones libres (H+).

Cuanto > es su #, < es el pH y > es la acidez. Sus cambios pueden estar inducidos por variaciones de la PaCO2 y de la concentración de bicarbonato (CO3H-).

Interpretación clinica• Acidosis: descenso del pH por debajo de 7,37.• Alcalosis: aumento del pH por encima de 7,43.

Pueden ser metabolica o respiratoria, en función de que la alteración del pH sea causada, por incremento o disminusión de la PaCO2 (respiratoria), o por disminución o incremento del bicarbonato (metabolica).

• Si bien variaciones del pH ponen en marcha mecanismos compensadores a nivel pulmonar o renal, estos no son generalmente suficientes para inducir una hipercompensación.

• Cuando la PaCO2, o el bicarbonato no aumenten o disminuyan, como mecanismos compensadores, en la cuantia reseñada en la tabla acontinuación, hay que tener en cuenta la posibilidad de otro transtorno asociado, respiratorio o metabolico, aunque este no sea lo suficientemente intenso para ser el causante de la acidosis o alcalosis del paciente.

Bicarbonato

• Define las alteración del pH de origen metabólico.

Aumento• Alcalosis metabolica, siempre que

sea lo suficientemente intensa para aumentar el pH.

• Alcalemia metabolica compensada, existe un incremento del bicarbonato con pH normal debido a la retención de CO2 como mecanismo compensador pulmonar.

• Como mecanismo compensador de una acidosis respiratoria.

• Las situaciones de alcalosis originan un descenso del calcio ionico que da lugar a parestesias y tetania. Otros sintomas o signos derivan de mecanismos compensadores, como la hipopotasemia y la hipoventilación.

Causas:• Aporte de alcali exógeno (bicarbonato), las

perdidas del ácido (vomitos, hiperaldosteronismo), la contracción de volumen y el desplazamiento intracelular de H+.

Disminución• Acidosis metabolicas, descenso

suficientemente intenso para disminuir el pH.

• Acidemia metabolica compensada, descenso de bicarbonato que no modifica el pH debido a la compensación respiratoria, incrementando la eliminación de CO2.

• Como mecanismo compensador de una alcalosis respiratoria, aunque en menor medida.

Sintomas:• Confusión mental• Disminución del estado de conciencia• Arritmias• Insuficiencia cardiocirculatoria• Otros sintomas y signos son

secundarios a mecanismos compensadores como la hiperventilación para disminuir la PaCO2, y la hiperpotasemia, al producirse un intercambio entre el potasio intracelular y los hidrogeniones para disminuir la concentración de estos.

Causas: • Acumulación de acidos, ya sean endogenos

(cetoacidosis diabetica, insuficiencia renal) o exogenos (intoxicación por salicilatos), y las perdidas digestivas o renales de bases (diarreas, acidosis tubular renal).

OTROS PARAMETROS

Exceso de bases

• Es la concentración de bases en sangre total, medida en condiciones respiratorias óptima. Su alteración es siempre indicativa de origen metabolico. La importancia clinica en su uso para el calculo del deficit de bicarbonato en situaciónes de acidosis metabolica.

Bicarbonato estandar

• Al igual que la anterior y por el mismo motivo, se altera en los desequilibrios de origen metabolico. Tiene escasa utilidad clinica.

Saturación arterial de O2

• Es el porcentaje de hemoglobina que se encuentra saturada de O2. Disminuido en situaciones de hipoxemia, anemia o intoxicación por sustancias que compiten con el oxigeno en la afinidad por la hemoglobina (meta o carboxi), como las anilinas o el monoxido de carbono.

GASOMETRIA VENOSA

• A búsqueda de alternativas a la punción arteria en el análisis del medio interno, ha llevado a evaluar la correlación existente entre sus valores y los que se obtendría a partir de una muestra venosa, de más fácil e incruenta consecución.

• Los parámetros de mayor fiabilidad son: pH, PaCO2 y Co3H, con diferencias irrelevantes.

• Puede obviarse la gasometría arterial cuando solo se quiera valorar la existencia de alteración del equilibrio acido - básico, o en los pacientes con EPOC.

• La gasometría venosa también esta indicada en el seguimiento de pacientes que necesitan determinaciones repetidas para evaluar su estado clínico una vez alcanzada su estabilidad clínica.

PULSIOXIMETRIA

• Es la técnica de monitorización respiratoria más utilizada hoy día.

• Proporciona una información rápida y fiable de la saturación de oxigeno en la sangre arterial (valores normales de 96 a 100 %).

• Sus indicaciones dependen de la disponibilidad de aparatos, cualquier paciente que requiere un seguimiento continuo de su estado de oxigenación puede beneficiarse de ella.

• Su facilidad de uso, coste, portabilidad y ausencia de riesgos son otras de sus ventajas.

• El reconocimiento precoz de la hipoxemia hace más eficiente y efectivo la atención al paciente, al favorecer el inicio precoz del tratamiento de los pacientes hipoxemicos.

• La pulsioximetria es un instrumento eficaz para disminuir el uso de la gasometría arterial, fundamentalmente de aquellos casos en que esta estaba injustificada.

Fundamento

• La oximetría se basa en la capacidad de las distintas formas de Hb de captar luz de diferente longitudes de ondas, de tal forma que, al hacer pasar un rayo de luz con esas longitudes a través de un tejido, la transmisión de estas es directamente proporcional a las concentraciones de HB oxigenada (HbO2) y reducida (HbR) presente.

• Sus resultados se exprean en porcentaje de HbO2 sobre la total (HbO2 + HbR).

Limitaciones

• Escasa sensibilidad derivada de las características de la curva de disociación de la HbO2.

• No sustituye el valor aportado por la gasometria arterial.

• No aporta datos de la ventilación del paciente, pues ignora el Co2.

Situaciones de error, o de lectura inadecuada más frecuente

• Paciente con deterioro hemodinamico• Anemia intensa• Presencia de carboxihemoglobina• Presencia de metahemoglobina• Presencia de otros elementos que dificulten la

captación de la emisión• Paciente de piel oscura• Presencia de luz intensa y movimientos del paciente