160
BS.CKI. HUỲNH TH MINH TÂM KHOA ĐI U D NG ƯỠ TR NG TRUNG C P ÂU VI T ƯỜ www.auviet.edu.vn

Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

BS.CKI. HUỲNH TH MINH TÂMỊKHOA ĐI U D NGỀ ƯỠ

TR NG TRUNG C P ÂU VI TƯỜ Ấ Ệ

www.auviet.edu.vn

Page 2: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

M c tiêu bài h cụ ọ .1. Mô tả được hình thể và cấu tạo của tim;2. Gọi đúng tên của các chi tiết giải phẩu chính

c a h tim m ch;ủ ệ ạ3. Trình bày được chu kỳ hoạt động của tim và

điều hòa hoạt động tim;4.Hiểu và trình bày được sinh lý tuần hoàn động

mạch, tĩnh mạch và mao mạch;

www.auviet.edu.vn

Page 3: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

B MÁY TU N HOÀNỘ Ầwww.auviet.edu.vn

Page 4: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 5: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 6: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

I. Đ I C NG H TU N HOÀNẠ ƯƠ Ệ Ầ1. Đ NH NGHĨA:ỊTu n hoàn là s l u thông máu trong ầ ự ư

c th , di n ra trong m t vòng kín, ơ ể ễ ộmáu t tim theo các đ ng m ch ch y ừ ộ ạ ảt i các t bào mô, r i các tĩnh m ch ớ ế ồ ạch y v tim.ả ề

Page 7: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 8: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 9: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 10: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

PH N A.ẦI. Gi i ph u tim và m ch máuả ẩ ạTim là động lực chính của hệ tuần hoàn, tim

b m ơ máu vào trong động mạch và hút máu từ tĩnh mạch về tim.

Động mạch dẫn máu từ tim đến mô. Tĩnh m ch d n máu t mô v timạ ẫ ừ ềMao mạch là những mạch máu nhỏ nối giữa

ĐM vàTM , đảm bảo sự trao đổi chất giữa máu và mô.

Page 11: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 12: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1. TIMa. V TRÍỊTim n m trong trung th t gi a, l ch ằ ấ ữ ệsang bên trái l ng ng c, đè lên c ồ ự ơhoành , gi a hai ph i, tr c th c ở ữ ổ ướ ựqu n.ảTr c c a tim đi t phía sau ra tr c, ụ ủ ừ ướh ng ch ch sang trái và xu ng d iướ ế ố ướ

Page 13: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Hình th ngoài c a timể ủTim hình tháp:

Đáy timĐ nh timỉBa m t: m t c ặ ặ ứ

s n, m t ườ ặhoành, và m t ặph i.ổ

Page 14: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

b.Hình th ngoài c a timể ủĐáy trên quay ra ở

sau và h i sang ph i.ơ ảĐ nh phía d i ỉ ở ướ

h ng ra tr c, l ch ướ ướ ệsang trái.

Page 15: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 16: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Đ nh timỉ còn g i là m m timọ ỏ n m ch ch sang trái xu ng du i và ra ằ ế ố ớ

tr cướ ngay sau thành ng c. ở ựT ng ng kho ng liên s n V, ngay d i ươ ứ ả ườ ướ

núm vú trái hay trên đ ng gi a x ng đòn ườ ữ ươtrái.

Page 17: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 18: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Đáy timĐáy tim t ng ng v i m t sau hai tâm nhĩ.ươ ứ ớ ặBên ph i rãnh liên nhĩ là tâm nhĩ ph i, liên ả ả

quan v i màng ph i ph i và th n kinh ớ ổ ả ầhoành ph i. ả

Phía trên có TM ch trên.ủPhía d i có TM ch d i đ vàoướ ủ ướ ổBên trái rãnh liên nhĩ là tâm nhĩ trái, có 4

TM ph i đ vào.ổ ổ

Page 19: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 20: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Các m t c a timặ ủ M t c s n (m t tr c),ặ ứ ườ ặ ướ

Có rãnh vành ch y ạngang ngăn cách ph n ầtâm nhĩ trên và tâm ởth t d i.ấ ở ướ

Ph n tâm nhĩ b thân ầ ịĐMP và ĐMC lên che l p.ấ

Hai bên có 2 ti u nhĩ ểph i và trái.ả

Page 21: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

M t hoànhặ , g i là m t d i, liên ọ ặ ướquan v i c hoành và qua c hoành ớ ơ ơliên quan v i thùy trái c a gan và ớ ủđáy c a d dày.ủ ạM t ph iặ ổ , g i là m t trái, h p, ọ ặ ẹliên quan v i ph i và màng ph i ớ ổ ổtrái dây th n kinh hoành trái.ầ

Page 22: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Hình M t c s n ặ ứ ườc a timủ

1. Ti u nhĩ ph iể ả2. Rãnh vành3. Cung đ ng m ch ộ ạ

chủ4. Thân đ ng m ch ộ ạ

ph iổ5. Rãnh gian th t ấ

tr c ướ 6. Ti u nhĩ tráiể.

Page 23: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

b.Hình th trong c a tim.ể ủ Tim đ c ngăn ra thành b n bu ng. ượ ố ồ Hai bu ng trên là các tâm nhĩ ph i ồ ở ả

và trái. M i tâm nhĩ có m t ph n phình r ng ỗ ộ ầ ộ

g i là ti u nhĩọ ể Hai bu ng d i là các tâm th t ph i ồ ở ướ ấ ả

và trái. M i tâm th t có m t l thông ỗ ấ ộ ỗra m t đ ng m ch l n.ộ ộ ạ ớ

Page 24: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 25: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 26: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Hình th trong c a timể ủ1. Ph n màng vách liên ầ

th tấ2. Ph n c vách liên th tầ ơ ấ3. Val hai lá4.Th ng gânừ5. Tr cụ ơ

Page 27: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Các Tâm nhĩ.Thành các tâm nhĩ m ng h n tâm th t.ỏ ơ ấTâm nhĩ nh n máu t các TM đ vậ ừ ổ ềM i tâm nhĩ thông v i m t ti u nhĩ ỗ ớ ộ ể ở

phía trên.Tâm nhĩ ph i nh n máu t TM ch trên ả ậ ừ ủ

và TM ch d i đ v .ủ ướ ổ ềTâm nhĩ trái nh n máu t các TM ph i ậ ừ ổ

đ vào.ổ

Page 28: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Các Tâm th t.ấHai tâm th t đ c ngăn cách nhau ấ ượ

b i vách liên th t.ở ấ Vách liên th t bám thành trong tâm ấ ở

th t.ấVách có m t ph n nh r t m ng ộ ầ ỏ ấ ỏ ở

g n các l nhĩ th t g i là ph n màng, ầ ỗ ấ ọ ầPh n l n còn l i r t dày g i là ph n ầ ớ ạ ấ ọ ầ

c . ơ

Page 29: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Tâm th t ph i.ấ ảTTP có hình tháp ba m t (tr c, sau và ặ ướ

trong), đáy quay ra phía sau và đ nh phía ỉ ởtr c,ướ

Th tích nh h n và thành m ng h n ể ỏ ơ ỏ ơTTtrái.

Có ch c năng đ y máu t TTP vào ĐMPứ ẩ ừ n n l nhĩ – th t ph i, l này đ c đ y Ở ề ỗ ấ ả ỗ ượ ậ

b i van nhĩ – th t ph i ph i (van ba lá).ở ấ ả ảPhía tr c l nhĩ – th t ph i là l ĐMP có ướ ỗ ấ ả ỗ

van ĐMP

Page 30: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Hình th trong c a timể ủ1. Ph n màng vách ầ

gian th tấ2. Ph n c vách gian ầ ơ

th tấ3. Val hai lá4.Th ng gânừ5. Tr cụ ơ

Page 31: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Tâm th t tráiấTTT hình nón d t, có hai thành dày.ẹ Tâm th t trái thông v i tâm nhĩ trái ấ ớ

qua l nhĩ th t trái có van hai lá đ y l ỗ ấ ậ ở ỗnày không cho máu t tâm th t trái ừ ấch y ng c v tâm nhĩ trái.ạ ượ ề

TTT có l ĐMC có van ĐMC đ y kín.ỗ ậ C u t o van ĐMC t ng t nh van ấ ạ ươ ự ư

thân ĐMP

Page 32: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 33: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2. C u t o c a timấ ạ ủThành tim đ c c u t o b i ba l p:ượ ấ ạ ở ớl n l t t ngoài vào trong:ầ ượ ừ là ngo i tâm m c,ạ ạ c tim ,ơvà n i tâm m c.ộ ạ

Page 34: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2. C u t o c a tim (tt)ấ ạ ủ2.1. Ngo i tâm m c (màng ngoài tim): ạ ạ là m t ộ

túi kín g m hai bao:ồ Bao s i: ợ bao b c phía ngoài tim, có các th i ọ ớ

s i dính vào các c quan lân c n.ợ ơ ậ Bao thanh m c, ạ g i là ngo i tâm m c ọ ạ ạ

thanh m c trong,ạ ở có hai lá là lá thành ngoài dày và lá t ng ở ạ

trong, dính sát vào c trong.ở ơ Gi a hai lá là m t khoang o trong khoang ữ ộ ả

có ít thanh d ch.ị

Page 35: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 36: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2.2. C tim ơ (myocardium)

Page 37: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 38: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

C timơ .1. Ph n màng ầ

vách gian th tấ

2. Ph n c ầ ơvách gian th tấ

3. Val hai lá4.Th ng gâừ5. Tr cụ ơ

Page 39: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

C tim g m có hai lo iơ ồ ạ1. Các s i co bópợ : chi m đa s , bám vào b n vòng ế ố ốs i quanh b n l l n c a tim là hai l nhĩ th t và ợ ố ỗ ớ ủ ỗ ấhai l đ ng m chỗ ộ ạ2. Các s i c kém bi t hóa: ợ ơ ệ t o nên h th ng ạ ệ ốd n truy n c a tim, là các t bào th n kinh đ c ẫ ề ủ ế ầ ặbi t:nút xoang nhĩ, nút nhĩ th t, bó nhĩ th t (bó ệ ấ ấHis)

. có kh năng t o nh p,ả ạ ị

. kích thích cho tim đ p theo chu kỳ. ậ

. d n truy n các xung đ ng đi kh p các v trí ẫ ề ộ ắ ịc a qu timủ ả

Page 40: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 41: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 42: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Nút xoang nhĩ (sinus – atrial node – SA node):N m trong thành c a c tâm nhĩ ph i, ằ ủ ơ ả ở

mi ng l tĩnh m ch ch trên đ vào, có ệ ỗ ạ ủ ổhình b u d c, dài kho ng 2cmầ ụ ả

trung tâm c a nút có các t bào phát Ở ủ ếnh p,ị

Ph n ngo i vi c a nút có các t bào d n ầ ạ ủ ế ẫtruy n ề n i t bào phát nh p v i s i c co ố ế ị ớ ợ ơrút c a tâm nhĩ và các đ ng liên nhĩ, liên ủ ườth t.ấ

Page 43: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Nút nhĩ – th t (atrioventricular ấnode):

Nút nhĩ – th t n m trong vách ngăn gi a ấ ằ ữtâm nhĩ và tâm th tấBình th ng nút nhĩ – th t đ c kích thích ườ ấ ượphát đi đ ng d n kích thích qua vách liên ườ ẫth t t i c tim thành các tâm th t.ấ ớ ơ ở ấNút nhĩ – th t cũng có kh năng t kh i ấ ả ự ởphát các xung đ ng co th t, nh ng t c đ ộ ắ ư ở ố ộch m h n so v i nút xoang - nhĩ.ậ ơ ớ

Page 44: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Bó His:N m m t ph i c a vách nhĩ th t, đi ằ ở ặ ả ủ ấd c vách liên th t đ n ph n màng c a ọ ấ ế ầ ủvách liên th t thì chia làm hai tr .ấ ụTr ph i phân nhánh trong thành tâm ụ ảth t ph i.ấ ảTr trái phân nhánh vào thành tâm th t ụ ấtrái, ph n cu i cùng t a ra nhi u nhánh ầ ố ỏ ềd i l p n i tâm m c c a hai tâm th t ướ ớ ộ ạ ủ ấg i là m ng l i purkinje. ọ ạ ướ

Page 45: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 46: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2.3. N i tâm m c (màng trong timộ ạ )NTM hay màng trong tim, r t m ng, ph ấ ỏ ủ

và dính ch t lên b m t trong các bu ng ặ ề ặ ồtim và liên ti p v i n i m c c a các m ch ế ớ ộ ạ ủ ạmáu v tim.ề

Khi viêm n i tâm m c có th gây ra các ộ ạ ểch ng h p hay h các van tim ho c gây các ứ ẹ ở ặc c huy t kh i làm t c ngh n đ ng m ch.ụ ế ố ắ ẽ ộ ạ

Page 47: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1.3. C p máu cho tim.ấ

Page 48: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 49: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

M ch máu c a ạ ủtim

1. Xoang ngang 2. Đ ng m ch ộ ạ

vành ph iả3. Đ ng m ch ộ ạ

vành trái4. Đ ng m ch ộ ạ

mũ tim5. Đ ng m ch ộ ạ

gian th t ấtr cướ

Page 50: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1.5. S chi ph i th n kinh cho tim.ự ố ầTim còn ch u s tác đ ng c a các th n ị ự ộ ủ ầkinh xu t phát t trung tâm tim m ch ấ ừ ạ ởhành não. Xung đ ng đi u hòa t trung tâm này t i ộ ề ừ ớtim qua các th n kinh giao c m và phó ầ ả(đ i) giao c m c a h th n kinh t ch .ố ả ủ ệ ầ ự ủ

Page 51: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 52: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Các th n kinh giao c m làm tăng nh p ầ ả ịtim và l c bóp c a tim.ự ủ

Adrenalin, m t hormone do t y th ng ộ ủ ượth n ti t ra, có tác d ng gi ng nh kích ậ ế ụ ố ưthích giao c m.ả

Các th n kinh phó giao c m (th n kinh ầ ả ầlang thang) làm gi m nh p và l c bóp ả ị ự c a ủtim.

Page 53: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2.1. C u t o c a thành m ch máu.ấ ạ ủ ạ g m: áo trong, áo gi a và áo ồ ữngoài.

Áo trong hay l p n i m c (tunica ớ ộ ạintima) đ c t o b i m t l p th ng ượ ạ ở ộ ớ ượmô v y ( hay g i là n i mô) n m trên ả ọ ộ ằm t màng đáy. ộN i mô là m t l p t bào liên t c lót ộ ộ ớ ế ụm t trong c a tim và t t c các m ch ặ ủ ấ ả ạmáu.

Page 54: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 55: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Áo gi aữ (tunica media) là l p dày nh t do các s i chun và s i c ớ ấ ợ ợ ơtr n t o nên.ơ ạ

Các s i chun làm cho m ch máu có tính ợ ạđàn h i. ồ

Áo ngoài (tunica externa) ch y u do mô ủ ếx t o nên.ơ ạ

Page 56: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2.2. Các lo i m ch máu.ạ ạ

Page 57: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 58: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2.2. Các lo i m ch máu.ạ ạ

Page 59: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

b.Tĩnh m chạT mô tr v tim máu đi qua các m ch ừ ở ề ạ

máu có đ ng kính l n d n g i là các tĩnh ườ ớ ầ ọm ch (vein).ạ

đ u tiên là các ti u tĩnh m ch (venule), ầ ể ạti p đ n là các tĩnh m ch l n h n và cu i ế ế ạ ớ ơ ốcùng là các tĩnh m ch ch .ạ ủ

Page 60: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

b. Tĩnh m chạ

Page 61: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2.3. Đ c đi m c u t o c a t ng lo i ặ ể ấ ạ ủ ừ ạm ch máu.ạ

Đ ng m ch. ộ ạThành đ ng m ch có lá trun trong và ộ ạ

ngoài n m xen gi a ba l p áo.ằ ữ ớ L ng s i trun và s i c tr n áo ượ ợ ợ ơ ơ ở

gi a bi n đ i theo kích th c đ ng ữ ế ổ ướ ộm ch.ạ

Page 62: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Ti u đ ng m ch.ể ộ ạÁo gi a c a các ti u đ ng m chữ ủ ể ộ ạ

hoàn toàn do c tr n t o nên. ơ ơ ạNh c tr n, các đ ng m ch và ti u ờ ơ ơ ộ ạ ểđ ng m ch có kh năng đi u ch nh ộ ạ ả ề ỉl ng máu ch y qua m chượ ả ạ

Page 63: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 64: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

c. Các mao m chạ .Các mao m ch là nh ng vi m ch n i ạ ữ ạ ố

các ti u đ ng m ch và các ti u tĩnh ể ộ ạ ểm ch. ạ

Thành mao m ch do m t l p t bào ạ ộ ớ ếbi u mô (n i m c) và m t màng đáy t o ể ộ ạ ộ ạnên.

Mao m ch cho phép s trao đ i ch t ạ ự ổ ấdinh d ng và ch t c n bã gi a máu và ưỡ ấ ặ ữcác t bào c a mô qua d ch k . ế ủ ị ẽ

Page 65: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Các tĩnh m chạThành tĩnh m ch cũng có ba l p áo ạ ớ

nh đ ng m ch nh ng m ng h n,ư ộ ạ ư ỏ ơThành tĩnh m ch không có các lá ạ

trun ngoài và c tr n nh đ ng ơ ơ ư ộm ch.ạ

Khi b đ t tĩnh m ch x p xu ng ị ứ ạ ẹ ốtrong khi đ ng m ch thì mi ng ở ộ ạ ệđ t v n m .ứ ẫ ở

Page 66: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

M t s tĩnh m ch có van (valve) đ ộ ố ạ ểgiúp cho máu ch y v tim, ngăn không ả ềcho máu ch y ng c l i. ả ượ ạ

Page 67: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2.4. Các ti p n i hay m ch n iế ố ạ ốH u h t các vùng c th nh n đ c s c p ầ ế ơ ể ậ ượ ự ấmáu t m t đ ng m ch.ừ ộ ộ ạ Nhánh m ch liên k t các nhánh c a hai ạ ế ủhay nhi u đ ng m ch c p máu cho cùng ề ộ ạ ấm t vùng c th đ c g i là m ch n i ộ ơ ể ượ ọ ạ ố(anastomosis).

Page 68: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Các ti p n i cũng có th x y ra gi a các ế ố ể ả ữtĩnh m ch.ạ Nh ng đ ng m ch không ti p n i v i ữ ộ ạ ế ố ớcác đ ng m ch khác đ c g i là các ộ ạ ượ ọđ ng m ch t n (end arteries).ộ ạ ậ Khi đ ng m ch t n b t c, vùng mô do ộ ạ ậ ị ắnó c p máu s ch t vì không có s c p ấ ẽ ế ự ấmáu thay th .ế

Page 69: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

3. Tu n hoàn ph i (pulmonary ầ ổcirculation)

Tu n hoàn ph i đ a máu kh oxy t tâm ầ ổ ư ử ừth t ph i t i ph i và đ a máu đã đ c g n ấ ả ớ ổ ư ượ ắoxy t ph i v tâm nhĩ trái.ừ ổ ề

Thân đ ng m ch ph i (pulmonary trunk) t ộ ạ ổ ừtâm th t ph i ch y lên trên và chia thành ấ ả ạcác đ ng m ch ph i ph i và trái đi t i hai ộ ạ ổ ả ớph i.ổ

trong ph i m i đ ng m ch ph i phân Ở ổ ỗ ộ ạ ổchia nh d n t i các mao m ch bao quanh ỏ ầ ớ ạph nang.ế

Page 70: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

S trao đ i c a các ch t khí x y ra gi a ự ổ ủ ấ ả ữmáu mao m ch và không khí trong ph ạ ếnang.

Trong m i ph i, các mao m ch k t h p ỗ ổ ạ ế ợl i thành các ti u tĩnh m ch, các ti u ạ ể ạ ểtĩnh m ch h p thành các tĩnh m ch l n ạ ợ ạ ớd n và cu i cùng thành hai tĩnh m ch ầ ố ạph i. ổ

Page 71: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

PH N IIẦSINH LÝ TIM VÀ M CH MÁUẠ

Page 72: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

SINH LÝ TIM.Tim có ch c năng nh m t cái ứ ư ộb m v a hút v a đ y máu trong ơ ừ ừ ẩh th ng tu n hoàn.ệ ố ầ Tim có c u t o r t đ c bi t, phù ấ ạ ấ ặ ệh p v i ch c năng co bóp nh p ợ ớ ứ ịnhàng.

Page 73: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1. MÔ H C C TIM.Ọ Ơ1.1. S i c tim .ợ ơC tim g m r t nhi u s i c , m i s i c ơ ồ ấ ề ợ ơ ỗ ợ ơlà m t t bào c , có màng bao b c riêng.ộ ế ơ ọ Màng nh ng s i c tim k ti p nhau ữ ợ ơ ế ếhòa vào nhau theo chi u d c, t o nên ề ọ ạc u liên k t gi a các s i c tim làm cho ầ ế ữ ơ ơh ng ph n lan truy n r t d dàng t ư ấ ề ấ ễ ừs i c này sang s i c khác. ợ ơ ợ ơ

Page 74: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

C tim ho t đ ng nh m t h p bào.ơ ạ ộ ư ộ ợ Hai tâm nhĩ ho t đ ng nh m t h p ạ ộ ư ộ ợ

bào; hai tâm th t ho t đ ng nh m t h p ấ ạ ộ ư ộ ợ

bào. Gi a hai h p bào này là m t vòng x , ữ ợ ộ ơ

do v y tâm nhĩ và tâm th t co bóp riêng.ậ ấ

Page 75: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1.2. Các đ c tính sinh lý c a tim.ặ ủ

Page 76: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1.2. Các đ c tính sinh lý c a tim.ặ ủ1.2.1. Tính h ng ph nư ấ .

Tính h ng ph n c a c tim là kh năng ư ấ ủ ơ ảđáp ng v i kích thích, th hi n b ng co ứ ớ ể ệ ằc . ơ

Kích thích c tim v i nh ng c ng đ kích ơ ớ ữ ườ ộthích b ng ho c trên ng ng t t c các s i ằ ặ ưỡ ấ ả ợc tim đ u co.ơ ề

Page 77: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1.2.2. Tính tr có chu kỳơ

Tính tr có chu kỳ là tính không ơđáp ng v i kích thích có chu kỳ ứ ớc a tim. ủN u kích thích vào giai đo n c tim ế ạ ơđang co (tâm thu) thì dù c ng đ ườ ộkích thích có cao trên ng ng, c ưỡ ơtim cũng không co thêm n a (đó là ữgiai đo n tr ).ạ ơ

Page 78: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Khi kích thích vào lúc c tim đang giãn ơhay vào giai đo n tim giãn hoàn toàn, ạthì tim đáp ng b ng m t co bóp ph ứ ằ ộ ụg i là ngo i tâm thu. ọ ạSau ngo i tâm thu tim ngh dài h n g i ạ ỉ ơ ọlà ngh bù.ỉ Nh tính tr có chu kỳ nên c tim ờ ơ ơkhông b co c ng khi ch u các kích thích ị ứ ịlên ti p.ế

Page 79: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1.2.3. Tính nh p đi uị ệTính nh p đi u là kh năng t phát ra ị ệ ả ự

các xung đ ng cho tim ho t đ ng đ c ộ ạ ộ ượth c hi n b i h th ng nút. ự ệ ở ệ ố

khi đ c tách kh i c th và đ c nuôi ượ ỏ ơ ể ượd ng đ y đ thì tim v n ho t đ ng ưỡ ầ ủ ẫ ạ ộnh p nhàng.ị

Các ph n c a h th ng nút đ u có kh ầ ủ ệ ố ề ảnăng t phát ra xung đ ng v i t n s ự ộ ớ ầ ốkhác nhau.

Page 80: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

H th ng nút c a c timệ ố ủ ơ

Page 81: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Bình th ng tim co bóp 70 – 80 l n/ ườ ầphút theo nh p c a nút xoang, và nh p ị ủ ịtim đ c g i là nh p xoangượ ọ ị

Bình th ng nút xoang có kh năng ườ ảphát xung đ ng v i t n s 70 - 80 ộ ớ ầ ốxung/phút, nút nhĩ th t phát xung đ ng ấ ộv i t n s 50 xung/phút, bó His phát ớ ầ ốxung đ ng v i t n s 30 – 40 xung/phút. ộ ớ ầ ố

Page 82: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1.2.4. Tính d n truy nẫ ềTính d n truy n là ẫ ề

kh năng d n ả ẫtruy n xung đ ng ề ộc a s i c tim và h ủ ợ ơ ệth ng nút.ố

Page 83: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

C tim và h th ng nút d n truy n ơ ệ ố ẫ ềxung đ ng v i v n t c khác nhau. ộ ớ ậ ố

Ví d , t c đ d n truy n c a nút nhĩ ụ ố ộ ẫ ề ủth t là 0,2 m/s,ấ

c a m ng Purkinje là 4m/s,ủ ạ c a c tâm th t là 0,4 m/s.ủ ơ ấ

Page 84: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Nh các đ c tính h ng ph n, d n ờ ặ ư ấ ẫtruy n và nh p đi u mà tim có kh ề ị ệ ảnăng t co bóp đ u đ n, nh p ự ề ặ ịnhàng.

ngay c khi b tách kh i c th ả ị ỏ ơ ển u đ c nuôi d ng đ y đ tim ế ượ ưỡ ầ ủcũng có kh năng co bóp.ả

Page 85: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2. Chu kỳ ho t đ ng c a timạ ộ ủHo t đ ng c a tim g m nhi u giai đo n.ạ ộ ủ ồ ề ạ l p đi l p l i đ u đ n nh p nhàng theo m t ậ ậ ạ ề ặ ị ộtrình t nh t đ nh,ự ấ ị t o nên chu kỳ ho t đ ng c a tim.ạ ạ ộ ủ3.1. Các giai đo n c a chu kỳ timạ ủ .Khi nh p tim là 75 l n /phút thì th i gian ị ầ ờc a chu kỳ tim là 0,8s, g m 3 giai đo n.ủ ồ ạ

Page 86: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

3.1. Các giai đo n c a chu kỳ timạ ủ . Khi nh p tim là 75 l n /phút.ị ầ Th i gian c a chu kỳ tim là 0,8 giây,ờ ủ G m 3 giai đo n.ồ ạ

Page 87: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Các giai đo n c a chu kỳ timạ ủ

Page 88: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1. Giai đo n tâm nhĩ thuạ C tâm nhĩ co l i ơ ạ Áp su t máu trong tâm nhĩ > tâm th tấ ấ Van nhĩ th t đang mấ ở Máu đ c đ y xu ng tâm th t.ượ ẩ ố ấ

TG tâm nhĩ thu là 0,10 giây, sau đó tâm nhĩ giãn ra trong su t th i gian còn l i ố ờ ạc a chu kỳ tim (0,7 giây).ủ

Page 89: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Giai đo n tâm th t thuạ ấB t đ u sau giai đo n tâm nhĩ thu.ắ ầ ạ Khi c tâm th t co,ơ ấ Áp su t trong tâm th t > tâm nhĩấ ấVan nhĩ th t đóng l i, ấ ạÁp su t máu trong tâm th t tăng lên r t ấ ấ ấnhanh l n h n áp su t máu đ ng m ch ớ ơ ấ ộ ạlàm van đ ng m ch m ra,ộ ạ ở máu đ c t ng vào trong đ ng m ch. ượ ố ộ ạ

Page 90: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2. Giai đo n tâm th t thuạ ấ

Page 91: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

tr ng thái ngh ng i, m i l n tâm th t Ở ạ ỉ ơ ỗ ầ ấthu đ a kho ng 60 – 70 ml máu vào trong ư ảđ ng m ch.ộ ạ Th tích này g i là th tích tâm thu.ể ọ ể Th i gian giai đo n tâm th t thu là 0,3 ờ ạ ấgiây.

Page 92: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

3. Giai đo n tâm tr ng toàn bạ ươ ộ :

Giai đo n này b t đ u khi c tâm th t ạ ắ ầ ơ ấgiãn ra (lúc này tâm nhĩ đã giãn).

Áp su t trong tâm th t b t đ u gi m ấ ấ ắ ầ ảxu ng.ố

Giai đo n tâm tr ng toàn b kéo dài ạ ươ ộ0,4 giây,

Là th i gian c n đ máu t tâm nhĩ ờ ầ ể ừxu ng tâm th t. ố ấ

Page 93: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

3. C ch chu kỳ timơ ếC sau m t kho ng th i gian nh t đ nh ứ ộ ả ờ ấ ịnút xoang phát ra xung đ ng,ộ Xung đ ng này lan ra kh i c tâm nhĩ ộ ố ơlàm cho c tâm nhĩ co l i (giai đo n tâm ơ ạ ạnhĩ thu) Xung đ ng ti p t c đ n nút nhĩ th t r i ộ ế ụ ế ấ ồtheo bó His t a ra theo m ng Purkinje ỏ ạlan đ n c tâm th t làm cho c tâm th t ế ơ ấ ơ ấco (giai đo n tâm th t thu). ạ ấ

Page 94: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Sau khi co c tâm th t giãn ra,ơ ấ Trong khi tâm nhĩ đã giãn (giai đo n ạ

tâm tr ng toàn b );ươ ộ cho đ n khi nút xoang phát xung đ ng ế ộ

ti p theo, ế kh i đ ng cho m t chu kỳ m i.ở ộ ộ ớ

Page 95: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

4.L u l ng timư ượL u l ng tim là l ng máu tim bom vào ư ượ ượđ ng m ch trong m t phút.ộ ạ ộ L u l ng tim trái b ng l u l ng tim ph i. ư ượ ằ ư ượ ảL u l ng tim đ c ký hi u là Q và đ c tính ư ượ ượ ệ ượtheo công th c: Q = Qs.f ứ(Q là l u l ng tim, Qs là th tích tâm thu, f là ư ượ ểt n s tim).ầ ố

Trong lúc ngh ng i l u l ng tim:ỉ ơ ư ượQ = 60 ml x 75 = 4.500 ml/phút (dao đ ng ộtrong kho ng 4 – 5 lít).ả

Page 96: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 97: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 98: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 99: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

5. Nh ng bi u hi n bên ngoài c a chu kỳ ữ ể ệ ủtim

Page 100: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

5.1. M m tim đ pỏ ậ .Hi n t ng này do:ệ ượLúc c tim co, c tim r n l i và đ a m m ơ ơ ắ ạ ư ỏtim ra phía tr c đ y vào ng c.ướ ẩ ự

Ta th y ch đó nhô lên, h xu ng theo ấ ỗ ạ ốchu kỳ tim đ p.ậ

Page 101: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

5.2. Ti ng timế .a. Ti ng th nh t ế ứ ấ (T1) tr m và dài (pùm)ầ

Nghe rõ vùng m m timỏLà ti ng m đ u cho th i kỳ tâm thuế ở ầ ờNguyên nhân gây ra ti ng tim th nh t là ế ứ ấ

do đóng van nh th t, c tâm th t co, máu ỉ ấ ơ ấphun vào đ ng m ch.ộ ạ

Page 102: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

B. Ti ng tim th hai (T2)ế ứThanh và ng n (t c).ắ ắNghe rõ khoang liên s n II c nh hai bên ườ ạ

x ng c ( van ĐMC &ĐMP)ươ ứ ổTi ng tim T2 là ti ng m đ u cho th i kỳ ế ế ở ầ ờ

tâm tr ng.ươNguyên nhân gây ra ti ng th hai là do ế ứ

đóng van đ ng m chộ ạ

Page 103: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

5.3. Đi n timệKhi tim ho t đ ng, m i s i c tim xu t ạ ộ ỗ ợ ơ ấ

hi n đi n th ho t đ ng nh m i t bào ệ ệ ế ạ ộ ư ở ọ ếkhác.

Đi n th ho t đ ng c a tim t o ra m t ệ ế ạ ộ ủ ạ ộđi n tr ng lan đi kh p c th .ệ ườ ắ ơ ể

Đ ng ghi đi n th ho t đ ng c a tim ườ ệ ế ạ ộ ủđ c g i là đi n tim hay đi n tâm đ .ượ ọ ệ ệ ồ

Trong th c t ng i ta qui đ nh m t s v ự ế ườ ị ộ ố ịtrí đ t đi n c c trên c th .ặ ệ ự ơ ể

Page 104: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Đi n tâm đ bình th ngệ ồ ườ

Page 105: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 106: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

5.4.M ch đ pạ ậKhi tim t ng máu ố ĐM ĐM giãn ra

t o ra m t sóng vào đ ng m ch ạ ộ ộ ạ lan ra toàn b h đ ng m ch,ộ ệ ộ ạDo v y khi đ t ngón tay trên đ ng điậ ặ ườ c a ĐM :ủ

giai đo n tâm thu m ch n y lên,ở ạ ạ ẩ giai đo n tâm tr ng m ch chìm xu ng.ở ạ ươ ạ ố c a tim và tình tr ng c a m ch, nh ủ ạ ủ ạ ư

nh p tim và l c co bóp c a tim…ị ự ủ

Page 107: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

6.Đi u hòa ho t đ ng c a timề ạ ộ ủ G m:ồ

6.1. T đi u hòa;ự ề6.2. Đi u hòa ho t đ ng c a tim theo ề ạ ộ ủc ch th n kinh;ơ ế ầ6.3 Đi u hòa ho t đ ng theo c ch ề ạ ộ ơ ếth d ch.ể ị

Page 108: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

6.1.C ch t đi u hòa theo Đ nh lu t ơ ế ự ề ị ậStarling.

Đi u hoà ngay t i tim thông qua lu t ề ạ ậStarling:L c co bóp c a tim s t l thu n v i đ ự ủ ẽ ỷ ệ ậ ớ ộdài c a s i c tim tr c khi co, ủ ợ ơ ướt c là n u l ng máu d n v tim càng ứ ế ượ ồ ềnhi u thì tim co bóp càng m nh.ề ạ

Page 109: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

6.2. Đi u hòa ho t ề ạđ ng c a tim theo c ộ ủ ơch th n kinh.ế ầ

H th n kinh giao ệ ầc mả

H th n kinh phó giao ệ ầc mả

Page 110: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 111: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

6.3. Đi u hòa ho t đ ng tim b ng ề ạ ộ ằc ch th d ch.ơ ế ể ị Hormon T3, T4 c a tuy n giáp có tác ủ ế

d ng làm cho tim đ p nhanh.ụ ậ Hormon adrenalin c a tuy n t y ủ ế ủ

th ng th n có tác d ng làm cho tim ượ ậ ụđ p nhanh.ậ

Phân áp khí carbonic tăng và phân áp khí oxy trong máu đ ng m ch gi m làm ộ ạ ảcho tim đ p nhanh. ậ

Page 112: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Phân áp oxy trong máu đ ng m ch tăng ộ ạlàm gi m nh p tim.ả ị

N ng đ calci trong máu tăng làm tăng ồ ộtr ng l c c tim.ươ ự ơ

N ng đ ion kali trong máu tăng làm ồ ộgi m tr ng l c c tim. ả ươ ự ơ

pH c a máu gi m làm nh p tim tăng.ủ ả ị Nhi t đ c a máu tăng làm cho nh p ệ ộ ủ ị

tim đ p nhanh.ậ

Page 113: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

II. Sinh lý tu n hòan đ ng m chầ ộ ạ1. Huy t áp đ ng m ch.ế ộ ạMáu ch y trong lòng đ ng m ch v i m t ả ộ ạ ớ ộ

áp su t nh t đ nh g i là huy t áp.ấ ấ ị ọ ếMáu ch y đ c trong đ ng m ch là k t ả ượ ộ ạ ế

qu c a hai l c đ i l p đó là l c đ y máu ả ủ ự ố ậ ự ẩc a tim và l c c n c a đ ng m ch,ủ ự ả ủ ộ ạ

L c đ y c a tim đã th ng s c c n c a ự ẩ ủ ắ ứ ả ủĐM - nên máu ch y đ c trong ĐM v i ả ượ ớm t t c đ và áp su t nh t đ nh.ộ ố ộ ấ ấ ị

Page 114: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1.1. Các lo i HA đ ng m chạ ộ ạHA t i đa ố là áp su t máu cao nh t trong ấ ấ

chu kỳ tim, đo đ c trong giai đo n tâm ượ ạthu nên g i là HA tâm thu, HA tâm thu ph ọ ụthu c vào l c co c timộ ự ơ

HA t i thi u ố ể là áp su t máu th t nh t ấ ấ ấtrong m t chu kỳ tim, đo đ c giai đo n ộ ượ ở ạtâm tr ng. HA tâm tr ng ph thu c vào ươ ươ ụ ộtr ng l c c a m ch máu.ươ ự ủ ạ

Page 115: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Huy t áp hi u sế ệ ố là hi u s c a HA t i đa và t i thi u. ệ ố ủ ố ố ể

HA hi u s là đi u ki n cho máu l u ệ ố ề ệ ưthông trong đ ng m ch,ộ ạ

BT HA hi u s có giá tr kho ng ệ ố ị ả40mmHg.

Khi HA hi u s gi m ng i ta g i là ệ ố ả ườ ọ“k p HA”lúc đó tu n hoàn b tr .ẹ ầ ị ứ ệ

Page 116: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Huy t áp trung bìnhếLà tr s HA trung bình đ c t o ra trong ị ố ượ ạ

su t m t chu kỳ tim (không ph i trung ố ộ ảbình c ng gi a HA t i đa và t i thi u)ộ ữ ố ố ể

HA trung bình th hi n kh năng làm ể ệ ảvi c th t s c a timệ ậ ự ủ

HA trung bình th p nh t lúc m i sanh và ấ ấ ớtăng cao ng i giàở ườ

Page 117: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1.2. Nh ng bi n đ i sinh lý c a ữ ế ổ ủHA đ ng m ch.ộ ạ

HA bi n đ i: tu i, gi i và tình tr ng c th .ế ổ ổ ớ ạ ơ ểTu i càng cao HA càng cao theo m c đ x ổ ứ ộ ơ

hóa c a đ ng m ch.ủ ộ ạHA c a đàn ông cao h n c a đàn bà.ủ ơ ủCh đ ăn nhi u protein, ăn m n làm HA ế ộ ề ặ

tăng.V n đ ng th l c làm huy t áp tăng.ậ ộ ể ự ế

Page 118: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

II.SINH LÝ TU N HOÀN TĨNH M CH.Ầ Ạ1. Đ c đi m c u trúc – ch c năngặ ể ấ ứ .H tĩnh m ch b t ngu n t mao m ch, ệ ạ ắ ồ ừ ạnh ng mao m ch có thành là c tr n đ c ữ ạ ơ ơ ượg i là ti u tĩnh m ch.ọ ể ạ Càng v tim thi t di n c a tĩnh m ch càng ề ế ệ ủ ạl n. T ng thi t di n c a c h tĩnh m ch ớ ổ ế ệ ủ ả ệ ạl n h n h đ ng m ch. ớ ơ ệ ộ ạM i đ ng m ch l n đ u có hai tĩnh m ch ỗ ộ ạ ớ ề ạđi kèm

Page 119: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Tĩnh m ch có nhi m v d n máu t các ạ ệ ụ ẫ ừmô v tim. ề

Càng v g n tim tĩnh m ch càng l n. ề ầ ạ ớMáu ch y đ c trong tĩnh m ch là do :ả ượ ạ

s c b m và hút c a tim,ứ ơ ủ s c hút c a l ng ng c,ứ ủ ồ ự s c d n đ y máu c a các c ,ứ ồ ẩ ủ ơ tr ng l c... ọ ự

Page 120: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

H th ng tĩnh m ch chi d i th ng có ệ ố ạ ướ ườcác van. Thành tĩnh m ch ít s i c tr n h n đ ng ạ ợ ơ ơ ơ ộm ch nên kh năng co kém h n. ạ ả ơCác b nh h tĩnh m ch có th làm tĩnh ệ ệ ạ ểm ch b giãn ra, ho c t c ngh n do huy t ạ ị ặ ắ ẽ ếkh i... ố

Page 121: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Van tĩnh m ch.ạ

Page 122: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2. Nguyên nhân c a tu n hoàn tĩnh m ch.ủ ầ ạ2.1. Do tim S c b m c a timứ ơ ủ :

máu ch y đ c trong TM là nh chênh ả ượ ờl ch áp su t gi a đ u và cu i tĩnh m ch. ệ ấ ữ ầ ố ạ

Áp su t máu do tim t o ra đ u tĩnh ấ ạ ở ầm ch vào kho ng 10mmHg, tâm nhĩ ạ ả ởph i là 0 mmHg ả do đó máu ch y ảtrong tĩnh m ch v tim.ạ ề

Máu ch y trong ĐM v i m t áp su t ả ớ ộ ấnh t đ nh t đ ng m ch đ n mao m ch ấ ị ừ ộ ạ ế ạ

cu i mao m ch máu v n có m t áp ở ố ạ ẫ ộsu t.ấ

Page 123: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

S c hút c a timứ ủ Áp su t máu trong tâm th t gi m trong ấ ấ ảthì tâm tr ng, hút máu t tâm nhĩ ươ ừxu ng tâm th t và t tĩnh m ch v tim. ố ấ ừ ạ ề

Page 124: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Do s c hút c a l ng ng c.ứ ủ ồ ựÁp su t âm trong l ng ng c làm các ấ ồ ựtĩnh m ch n m trong l ng ng c giãn ạ ằ ồ ựra, hút máu t mô v tim.ừ ề

Do co c .ơC co đè lên tĩnh m ch có tác d ng d n ơ ạ ụ ồmáu ch y trong tĩnh m ch. ả ạNh tĩnh m ch có van nên máu ch y t ờ ạ ả ừmô v tim.ề

Page 125: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Do đ ng m chộ ạM i đ ng m ch l n có hai tĩnh m ch đi kèm ỗ ộ ạ ớ ạvà cùng n m trong m t v x . Khi đ p đ ng ằ ộ ỏ ơ ậ ộm ch ép lên tĩnh m ch, d n máu ch y trong ạ ạ ồ ảtĩnh m ch.ạ

nh h ng c a tr ng l cẢ ưở ủ ọ ự t th đ ng tr ng l c có nh h ng t t t i Ở ư ế ứ ọ ự ả ưở ố ớ

tu n hoàn tĩnh m ch trên tim nh ng không ầ ạ ở ưthu n l i cho tu n hòan tĩnh m ch bên d i ậ ợ ầ ạ ở ướtim.

Page 126: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2. Đi u hòa tu n hoàn tĩnh ề ầm ch.ạTM có kh năng co giãn, kh năng giãn nhi u ả ả ề

h n co.ơNhi t đ th p gây co tĩnh m ch, nhi t đ cao ệ ộ ấ ạ ệ ộ

gây giãn tĩnh m ch.ạN ng đ các ch t khí trong máu: CO2 tăng, ồ ộ ấ

Oxy gi m làm giãn tĩnh m ch ngo i biên và ả ạ ạco tĩnh m ch n i t ng.ạ ộ ạ

M t s ch t làm co tĩnh m ch: noradrenalin, ộ ố ấ ạhistamine, pilocarpin, nicotin.

M t s ch t làm giãn tĩnh m ch: cocain, ộ ố ấ ạamyl nitrit, cafein.

Page 127: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

III. SINH LÝ TU N HOÀN MAO M CHẦ Ạ Tu n hoàn mao m ch còn g i là vi tu n ầ ạ ọ ầ

hoàn. H th ng mao m ch g m nh ng m ch nh ệ ố ạ ồ ữ ạ ỏ

n i gi a ti u đ ng m ch và ti u tĩnh ố ữ ể ộ ạ ểm ch,ạ

là n i di n ra quá trình trao đ i ch t gi a ơ ễ ổ ấ ữmáu và mô.

Page 128: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1. Đặc điểm cấu trúc, chức năng.

1.1. Đặc điểm cấu trúc.

Page 129: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

1. Đ ng l c máu trong tu n hoàn mao ộ ự ầm chạMáu ch y trong mao ả

m ch là do chênh l ch ạ ệáp su t đ u và cu i ấ ở ầ ốmao m ch.ạ Áp su t đ u mao ấ ở ầm ch vào kho ng 29 – ạ ả30 mmHg, cu i mao ở ốm ch kho ng 10 – 15 ạ ảmmHg.

Page 130: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Máu ch y trong mao m chả ạ ph thu c ch y u ụ ộ ủ ế

vào c th t tr c ơ ắ ướmao m chạ

Khi c này co l i ơ ạmáu ch y ch m, có ả ậkhi ng ng ch y.ừ ả

Khi c này giãn thì ơmáu ch y nhanh ảh n. ơ

Page 131: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2. L u l ng máu qua mao m chư ượ ạ .

L u l ng c a mao m ch ng i bình ư ượ ủ ạ ở ườth ng, trong lúc ngh vào kho ng 60 – ườ ỉ ả100 ml/s,

50 – 70% l ng máu đi qua mao m ch u ượ ạ ưtiên,

L ng máu còn l i đi qua mao m ch th c ượ ạ ạ ựs đ tham gia trao đ i ch t v i d ch kự ể ổ ấ ớ ị ẽ

Page 132: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

3. Trao đ i ch t mao m chổ ấ ở ạa. Trao đ i ch t khí:ổ ấ oxy và carbonic đ u tan trong lipid nên ềquá trình trao đ i các ch t khí x y ra ổ ấ ảtheo c ch khu ch tán đ n thu n.ơ ế ế ơ ầ Ch t khí đi t n i có áp su t cao đ n ấ ừ ơ ấ ến i có áp su t th p nên oxy đi t máu ơ ấ ấ ừvào mô, carbonic đi t mô vào máu.ừ

Page 133: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

b.Trao đ i n c và các ch t hòa tan trong ổ ướ ấn cướ ( các ion, glucose, acid amin, ure v.v…).

Các ch t hòa tan trong m , có th khu ch ấ ỡ ể ếtán tr c ti p qua màng mao m ch, không ự ế ạc n qua l c a mao m ch nh O2 và CO2… ầ ỗ ủ ạ ưDo v y t c đ khu ch tán r t cao.ậ ố ộ ế ấ

Các ch t không tan trong m nh natri, ấ ỡ ưglucose thì khu ch tán r t ch m qua màng ế ấ ậmao m chạ

Page 134: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Các ch t hòa tan ấtrong m , có th ỡ ểkhu ch tán tr c ti p ế ự ếqua màng mao m ch, ạkhông c n qua l c a ầ ỗ ủmao m ch nh O2 và ạ ưCO2… Do v y t c đ ậ ố ộkhu ch tán r t cao.ế ấ

Page 135: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

N c, các ch t hòa tan trong n c, các ướ ấ ướch t đi n gi i nh : các ion… s đ c ấ ệ ả ư ẽ ượkhu ch tán qua các l l c c a mao m ch ế ỗ ọ ủ ạ

v i t c đ r t nhanh (g p kho ng 80 l n ớ ố ộ ấ ấ ả ầv n t c di chuy n c a huy t t ng).ậ ố ể ủ ế ươ

Đ ng kính c a các l mao m ch kho ng 6 ườ ủ ỗ ạ ả– 7 nanomet, g p 20 l n đ ng kính phân ấ ầ ườt n c.ử ướ

Page 136: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

3. Đi u hòa tu n hoàn mao m chề ầ ạTùy theo nhu c u trao đ i ch t c th , ầ ổ ấ ở ơ ể

mao m ch có th m ho c đóng.ạ ể ở ặS đóng m mao m ch tr c h t là do c ự ở ạ ướ ế ơ

vòng tr c mao m ch.ướ ạNgoài ra thành mao m ch còn có nh ng ạ ữ

s i c tr n (co ho c giãn) làm cho mao ợ ơ ơ ặm ch n ra ho c x p l i phù h p v i nhu ạ ở ặ ẹ ạ ợ ớc u c th .ầ ơ ể

Page 137: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh
Page 138: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

T L NG GIÁ.Ự ƯỢI. PH N GI I PH U H TU N HOÀNẦ Ả Ẩ Ệ Ầ

A. Ch n câu tr l i đúng nh t.ọ ả ờ ấ1. Các mô t sau đây v c u trúc thành đ ng ả ề ấ ộm ch đ u đúng, trạ ề ừ :A. Áo trong là l p t bào n i môớ ế ộB. Áo gi a do các s i c tr n và s i trun t o ữ ợ ơ ơ ợ ạnênC Áo ngoài là m t l p t bào bi u mô.ộ ớ ế ểD. Các lá trun trong và ngoài n m xen gi a ằ ữba l p áoớ

Page 139: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2. Các mô t sau đây v t l t l s i c tr n ả ề ỷ ệ ỷ ệ ợ ơ ơvà s i trun l p gi a c a các đ ng m ch có ợ ở ớ ữ ủ ộ ạkích c khác nhau đ u đúng, trở ề ừ

A. đ ng m ch c l n có nhi u s i trun h n s i c ộ ạ ỡ ớ ề ợ ơ ợ ơtr nơ

B. đ ng m ch c v a có nhi u s i c tr n h n so ộ ạ ỡ ừ ề ợ ơ ơ ơv i đ ng m ch c l nớ ộ ạ ỡ ớ

C. L p gi a c a thành ti u đ ng m ch h u nh ch ớ ữ ủ ể ộ ạ ầ ư ỉc u t o b ng s i c tr nấ ạ ằ ợ ơ ơ

D. đ ng m ch đàn h i có t l s i c tr n /s i trun ộ ạ ồ ỷ ệ ợ ơ ơ ợgi ng nh đ ng m ch c l n.ố ư ở ộ ạ ơ ớ

Page 140: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

3. Các mô t sau v c u t o c a thành c a các tĩnh ả ề ấ ạ ủ ủm ch đ u đúng, tr :ạ ề ừ

A. Có ba l p áo nh đ ng m chớ ư ộ ạB. có c các lá trun trong và trun ảngoài.C. đ c c u t o khác v i thành ượ ấ ạ ớxoang tĩnh m ch ạD. m ng h n thành đ ng m chỏ ơ ộ ạ

Page 141: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

4. Các mô t sau đây v h ng, v trí và liên quan c a ả ề ướ ị ủđáy, đ nh và các m t tim đ u đúng, tr :ỉ ặ ề ừ

A. đáy tim h ng lên trên, ra sau và sang ướtrái.B. đ nh tim ngang m c khoang gian s n ỉ ở ứ ườV bên tráiC. m t d i tim đè lên c hoành ặ ướ ơD. m t tr c n m sau x ng c và các ặ ướ ằ ươ ứx ng s nươ ườ

Page 142: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

5. Các mô t sau v tâm th t ph i đ u ả ề ấ ả ềđúng, tr :ừ

A. ngăn cách v i tâm th t trái b ng vách ớ ấ ằliên th tấB. thông v i tâm nhĩ ph i qua l nhĩ ớ ả ỗth t ph iấ ảC. T ng máu ra đ ng m ch ch .ố ộ ạ ủD. Có thành dày h n các tâm nhĩơ

Page 143: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

6. Các mô t sau đây v h th ng d n truy n ả ề ệ ố ẫ ềc a tim đ u đúng, trủ ề ừ

A. Không ch u s ki m soát c a não.ị ự ể ủB. là t p h p các t bào t phát nh pậ ợ ế ự ịC. đ m b o cho các bu ng tim co bóp ả ả ồm t cách có ph i h pộ ố ợD. Bao g m nút xoang nhĩ, nút nhĩ – ồth t và bó nhĩ – th t (bó His)ấ ấ

Page 144: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

B. Câu tr l i ĐÚNG/SAIả ờ1. Khi đ ng m ch t n b t c, vùng mô do nó ộ ạ ậ ị ắc p máu s b ho i t .ấ ẽ ị ạ ử2. Khe gi a các t bào n i mô c a mao m ch ữ ế ộ ủ ạd ng xoang h p h n khe mao m ch bình ạ ẹ ơ ở ạth ng ườ3. Thành mao m ch ch do m t l p t bào ạ ỉ ộ ớ ếbi u mô và màng đáy t o nên.ể ạ4. Thành mao m ch ch có l p áo ngoài và l p ạ ỉ ớ ớáo gi aữ5. Nhánh đ ng m ch đi trong rãnh liên th t ộ ạ ấsau là nhánh t n c a đ ng m ch vành ph i.ậ ủ ộ ạ ả

Page 145: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

6. Tim không đ c c p máu b i đ ng m ch nào ượ ấ ở ộ ạkhác ngoài hai đ ng m ch vành.ộ ạ

7. Các vùng mô x n m gi a các tâm nhĩ và các ơ ằ ữtâm th t không có kh năng d n truy n xung ấ ả ẫ ềđ ng.ộ

8. Lá ngoài ngo i tâm m c thanh m c là lá thành, ạ ạ ạdính vào m t trong ngo i tâm m c s i. ặ ạ ạ ợ

9. N m gi a ngo i tâm m c s i là lá thành c a ằ ữ ạ ạ ợ ủngo i tâm m c thanh m cạ ạ ạ

10. Lá trong là lá t ng dính ch t vào c tim.ạ ặ ơ

Page 146: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

II . PH N SINH LÝ H TU N HOÀN.Ầ Ệ ẦI. Đúng/Sai 1. Giai đo n tâm th t thu.ạ ấA. Áp su t trong tâm th t tăng lên cao h n áp ấ ấ ơ

su t trong tâm nh làm cho van nhĩ th t ấ ỉ ấđóng l i.ạ

B. Th i gian tâm nhĩ thu bình th ng là 0,3sờ ườC. Sau giai đo n tâm th t thu, tâm nhĩ giãn ra ạ ấ

trong su t th i gian còn l i c a chu kỳ tim.ố ờ ạ ủD. Đ a toàn b l ng máu v tâm th t trong ư ộ ượ ề ấ

m t chu kỳ timộE. M i l n tâm th t thu đ a kho ng 60 – 70ml ỗ ầ ấ ư ả

máu vào trong đ ng m ch.ộ ạ

Page 147: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2.Nh p tim bình th ng.ị ườA. Là do nút xoang phát xung đ ng.ộB. T n s 70 – 80 l n/ phút.ầ ố ầC. Kích thích dây X làm tăng nh p timịD.Nhi t đ máu tăng làm gi m nh p timệ ộ ả ị

Page 148: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

3. Nguyên nhân gây ra ti ng tim th hai (T2).ế ứA. Do đóng van đ ng m ch.ộ ạB. Do c tâm th t giãnơ ấC. Do m van nhĩ th tở ấD.Nghe th y âm ấ thanh và ng n.ắ

Page 149: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

4. Đi u hòa ho t đ ng tim.ề ạ ộ

A. Khi kích thích dây X h th n kinh phó giao ệ ầc m ta th y tim đ p ch m và đ p y u thâm ả ấ ậ ậ ậ ếchí ng ng đâp.ừB. Ho t đ ng c a v não: Stress, xúc c m làm ạ ộ ủ ỏ ảnh p tim thay đ i. ị ổC. PO2 gi m PCO2 tăng làm tăng nh p tim.ả ịD. PO2 tăng PCO2 gi m làm tăng nh p tim.ả ịE. Khi máu v tim nhi u gây ph n x làm ề ề ả ạgi m nh p timả ị

Page 150: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

5. Các y u t đi u hòa ho t đ ng tim.ế ố ề ạ ộA. N ng đ ion calci trong máu tăng làm ồ ộtăng áp l c co (tr ng l c)c timự ươ ự ơB. Ion kali tăng làm gi m l c co c tim ả ự ơ

C. Nhi t đ máu gi m làm cho tim đ p ệ ộ ả ậnhanh (tăng nh p tim)ị D. pH máu gi m làm tăng nh p tim.ả ị E. Nhi t đ máu tăng làm tăng nh p timệ ộ ị

Page 151: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

6. Huy t áp đ ng m ch.ế ộ ạA. Huy t áp t i thi u là áp su t th p nh t ế ố ể ấ ấ ấ

trong m t chu kỳ tim.ộB. Huy t áp t i thi u t o ra trong th i kỳ tâm ế ố ể ạ ờ

tr ng.ươC. Huy t áp t i thi u ph thu c và timế ố ể ụ ộD. HA trung bình là trung bình c a HA t i đa ủ ố

và HA t i thi uố ểE. Huy t áp t i thi u ph thu c vào tr ng ế ố ể ụ ộ ươ

l c c a m ch máu.ự ủ ạ

Page 152: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

7. Đi u hòa tu n hoàn đ ng m ch.ề ầ ộ ạA. Adrenalin làm co m ch trung tâm , giãn ạ

m ch ngo i vi, làm tăng huy t áp t i đaạ ạ ế ốB. Noradrenalin làm co m ch toàn thân, ạ

làm tăng HA t i đa và t i thi u.ố ố ểC. Angiotensinogen II làm co m ch toàn ạ

thân, gi m huy t ápả ếD. Vasopressin (ADH) n ng đ bình ở ồ ộ

th ng làm tăng huy t áp.ườ ế

Page 153: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

8. Nguyên nhân máu ch y trong t nh ả ỉm ch.ạ

A. Do hít vào.b. Do s c đ y c a tim.ứ ẩ ủ

C. Do co c .ơD. Do đ ng m ch đ p.ộ ạ ậE. C A, B, C và D.ả

Page 154: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

9.Trao đ i ch t mao m chổ ấ ở ạA. Áp su t th y t nh mao m ch đ y n c và ấ ủ ỉ ạ ẩ ướch t hòa tan ra kh i mao m ch.ấ ỏ ạ

B. L ng n c ra kh i mao m ch b ng ượ ướ ỏ ạ ằl ng n c vào mao m chượ ướ ạ

C. đ u mao m ch n c và ch t hòa tan Ở ầ ạ ướ ấra kh i mao m ch.ỏ ạ

D. ph n sau mao m ch n c và ch t hòa Ở ầ ạ ướ ấtan đi t mô vào trong lòng mao m ch.ừ ạ

Page 155: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

Ch n câu tr l i đúng nh tọ ả ờ ấ 1. Giai đo n tâm th t thu.ạ ấ A. B t đ u sau tâm nhĩ thu.ắ ầ B. Van đ ng m ch m ra.ộ ạ ở C. Van nhĩ th t đóng l i.ấ ạ D. C A và Bả E. C A, B và C.ả

Page 156: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

2. Giai đo n tâm tr ng toàn b .ạ ươ ộA. B t đ u khi van đ ng m ch đóng l i.ắ ầ ộ ạ ạB. B t đ u khi van nhĩ th t m raắ ầ ấ ởC. Hút máu t tâm nhĩ xu ng tâm th t.ừ ố ấD. C A và BảE. C A và C.ả

Page 157: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

3. Đi u hòa tim b ng c ch th ề ằ ơ ế ểd chị .

A. Adrenalin làm tim đ p nhanh.ậB. T3 làm tim đ p ch m.ậ ậC. PO2 gi m làm tim đ p ch m.ả ậ ậD. Nhi t đ máu gi m tim đâp nhanh.ệ ộ ả

Page 158: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

4. Các áp su t tham gia trao đ i ch t mao ấ ổ ấ ở m chạA. Áp su t th y t nh mao m ch đ y n c ấ ủ ỉ ạ ẩ ướ

và ch t hòa tan ra kh i mao m ch.ấ ỏ ạB. Áp su t keo, d ch k , áp su t âm d ch k ấ ị ẽ ấ ị ẽ

kéo n c ra kh i mao m ch.ướ ỏ ạC. L c đ y n c ra mao m ch b ng l c ự ẩ ướ ạ ằ ự

kéo n c l i mao m chướ ạ ạD. C A và B.ảE. C A và Cả

Page 159: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

5. Huy t áp t i đaế ốA. Là áp su t máu cao nh t trong chu kỳ ấ ấ

tim.B. T n s tim tăng HA t i đa tăngầ ố ốC. Giá tr nh h n 100mmHg là h huy t ị ỏ ơ ạ ế

ápD. Tăng trong h van nhĩ th tở ấ

Page 160: Giải Phẫu Hệ tuần hoàn VMU ĐH Y Khoa Vinh

6. Nguyên nhân c a tu n ủ ầ hoàn tĩnh m ch.ạ

A. Tâm th t tr ng có tác d ng hút ấ ươ ụmáu v timề

B. Tâm th t thu có tác d ng đ y máu ấ ụ ẩtrong tĩnh m chạ

C. Th i gian tâm nhĩ tr ng hút máu t ờ ươ ừtĩnh m ch v timạ ề

D. C A và B.ảE. C A và Cả