Preámbulo

Desde 1980, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón

(AHA) han traducido la evidencia científica en guías de práctica clínica con recomendaciones

para mejorar la salud cardiovascular. Estas guías, basadas en métodos sistemáticos para

evaluar y clasificar la evidencia, proveen una piedra angular de la calidad del cuidado

cardiovascular.

En respuesta a los reportes del Instituto de Medicina (1, 2) y un mandato para evaluar el nuevo

conocimiento y mantener relevancia en el punto de cuidado, el grupo de trabajo de la

ACC/AHA en Guías de Práctica Clínica (grupo de trabajo) modificó su metodología (3-5). Las

relaciones entre las guías, estándar de datos, criterios de uso apropiado, y medidas de

desempeño son evaluadas en otros lugares.

Uso previsto.

Las guías de práctica proveen recomendaciones aplicables a los pacientes con o en riesgo de

desarrollar enfermedad cardiovascular. El centro de atención se encuentra en la práctica

médica en Estados Unidos, pero las guías desarrolladas en colaboración con otras

organizaciones pueden tener un objetivo más amplio. Aunque las guías pueden ser usadas

para informar decisiones regulatorias o del ordenante, la intención es mejorar la calidad del

cuidado y alinearse con los intereses de los pacientes. Las guías son previstas para definir

prácticas que cumplan las necesidades de los pacientes en su mayoría, pero no en todas las

circunstancias, y no deben reemplazar el juicio clínico. Las guías son revisadas anualmente por

el grupo de trabajo y son una política oficial de la ACC y AHA:

Cada guía se considera actual hasta que es actualizada, revisada o reemplazada por adiciones

publicadas, declaraciones o clarificación, actualizaciones enfocadas, o guías completas

revisadas. Para asegurar que las guías permanezcan actualizadas, los nuevos datos son

revisados dos veces al año para determinar si las recomendaciones deben ser modificadas. En

general, las revisiones completas son publicadas en ciclos de 5 años (3-6)

Modernización

Los procesos han evolucionados para respaldar la evolución de las guías como “documentos

vivientes” que pueden ser actualizados dinámicamente. Este proceso delinea una

recomendación para localizar una pregunta clínica específica, seguida de un texto conciso

(idealmente < 250 palabras) hipervinculado a la evidencia de apoyo. El abordaje acomoda el

tiempo a las limitaciones de los clínicos ocupados y facilita un acceso más fácil a las

recomendaciones vía fuentes de búsqueda electrónica y otras tecnologías en evolución.

Revisión de la evidencia.

Los miembros del comité de escritura revisan la literatura; pesan la calidad de la evidencia a

favor o en contra de pruebas particulares, tratamientos, o procedimientos; y estiman los

resultados clínicos esperados. En las recomendaciones en desarrollo, el comité de escritura usa

metodologías basadas en la evidencia que están basadas en todos los datos disponibles. (3-7)

Las búsquedas literarias no solo se enfocan en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sino que

también incluyen registros, estudios comparativos y descriptivos no aleatorizados, series de

casos, estudios de cohorte, revisiones sistemáticas u opiniones de expertos. Solo referencias

seleccionadas son citadas.

El grupo de trabajo reconoce la necesidad de un objetivo, los comités independientes de

revisión de evidencia (ERC) que incluyen metodólogos, epidemiólogos, clínicos, y

bioestadísticos quienes sistemáticamente inspeccionan, extraen, y asesoran la evidencia para

localizar las preguntas de las revisiones sistemáticas planteadas en el formato PICOTS (P =

población, I = intervención, C = comparador, O = resultado, T = tiempo, S = escenario) (2,4-6).

Las consideraciones prácticas, incluyendo las restricciones de tiempo y recursos, limitan al ERC

a la evidencia que es relevante a las preguntas clínicas clave y se presta a las revisiones

sistemáticas y análisis que pueden afectar la fuerza de las recomendaciones correspondientes.

Las recomendaciones desarrolladas por el comité de escritura en base a la revisión sistemática

están marcadas.

Tratamiento y manejo dirigido por la guía.

El término “manejo y tratamiento dirigido por la guía” (GDMT) se refiere al cuidado definido

principalmente por las recomendaciones clase I de la ACC/AHA. Para estos y todos los

regímenes de tratamiento farmacológico recomendados, el lector debe confirmar la dosis con

el material inserto del producto y evaluar cuidadosamente las contraindicaciones e

interacciones. Las recomendaciones están limitadas a los tratamientos, drogas y dispositivos

aprobados para su uso clínico en los Estados Unidos.

Clase de recomendación y nivel de evidencia.

La Clase de Recomendación (COR, es decir, la fuerza de la recomendación) abarca la magnitud

y la seguridad previstas del beneficio en proporción al riesgo. El Nivel de Evidencia (LOE) evalúa

las pruebas que apoyan el efecto de la intervención en base del tipo, calidad, cantidad y

consistencia de los datos de los ensayos clínicos y otros informes (Tabla 1) (3-5). A menos que

se indique lo contrario, las recomendaciones son secuenciadas por COR y luego por LOE.

Donde existan datos comparativos, prevalecen las estrategias preferidas. Cuando > 1 fármaco,

estrategia o terapia existe dentro del mismo COR y LOE y no hay datos comparativos

disponibles, las opciones se enumeran alfabéticamente.

Relaciones con la industria y otras entidades.

El ACC y la AHA patrocinan las pautas sin apoyo comercial, y los miembros ofrecen

voluntariamente su tiempo. El Grupo de Trabajo evita celosamente los conflictos de intereses

reales, potenciales o percibidos que puedan surgir a través de relaciones con la industria u

otras entidades (RWI). Todos los miembros del comité de redacción y los revisores están

obligados a revelar las relaciones actuales con la industria o intereses personales, a partir de

12 meses antes de iniciar el esfuerzo de escritura. La gestión del RWI consiste en seleccionar

un comité de redacción equilibrado y asegurar que el presidente y la mayoría de los miembros

del comité no tienen una RWI relevante (Apéndice 1). Los miembros están restringidos con

respecto a escribir o votar en las secciones a las cuales su RWI se aplica. Por razones de

transparencia, la información completa de divulgación de los miembros está disponible en

línea (http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000471/-/DC1).

También se puede obtener información completa sobre la divulgación del Grupo de Tareas en:

http://www.acc.org/guidelines/about-guidelines-

andclinicaldocuments/guidelinesanddocuments-task-forces.

El Grupo de Trabajo se esfuerza por evitar parcialidad mediante la selección de expertos con

una amplia gama de antecedentes que representan diferentes regiones geográficas, sexos,

etnias, perspectivas / prejuicios intelectuales y alcances de la práctica clínica, e invitando a

organizaciones y sociedades profesionales con intereses y conocimientos para participar Como

socios o colaboradores.

Individualizando el cuidado en pacientes con condiciones y comorbilidades asociadas.

El manejo de pacientes con múltiples afecciones puede ser complejo, especialmente cuando

las recomendaciones aplicables a las enfermedades coexistentes son discordantes o

interactúan (8). Las directrices tienen por objeto definir prácticas que satisfagan las

necesidades de los pacientes en la mayoría de las circunstancias, pero no en todas. Las

recomendaciones no deben reemplazar el juicio clínico.

Implementación clínica.

La gestión de acuerdo con las recomendaciones de la guía es efectiva sólo cuando se sigue. La

adhesión a las recomendaciones puede mejorarse mediante la toma de decisiones

compartidas entre los clínicos y los pacientes, con el compromiso del paciente en la selección

de las intervenciones sobre la base de valores individuales, preferencias y condiciones

asociadas y comorbilidades. En consecuencia, pueden surgir circunstancias en las que las

desviaciones de estas directrices son apropiadas.

Se recomienda al lector que consulte la guía completa (9) para obtener orientación y detalles

adicionales con respecto a la enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores

porque el resumen ejecutivo contiene información limitada.

1. Introducción.

1.1 Revisión de la metodología y la evidencia.

Las recomendaciones enumeradas en esta guía son, siempre que sea posible, basadas en

pruebas. Una revisión extensa inicial de la evidencia, que incluyó la literatura derivada de

la investigación con seres humanos, publicada en inglés, e indexada en MEDLINE (a través

de PubMed), EMBASE, la Cochrane Library, la Agencia para la Investigación y Calidad del

Cuidado de la Salud y otras bases de datos relevantes, Se llevó a cabo de enero a

septiembre de 2015. Las palabras clave de búsqueda incluyeron pero no se limitaron a lo

siguiente: isquemia aguda de extremidad, angioplastia, índice tobillo-brazo,

anticoagulación, terapia antiplaquetaria, síntomas atípicos de piernas, presión arterial baja

/ hipertensión, / Cirugía de bypass, Cilostazol, claudicación / claudicación intermitente,

isquemia crítica de extremidades / isquemia severa de miembros, diabetes, pruebas

diagnósticas, terapia endovascular, ejercicio de rehabilitación / terapia con ejercicio /

ejercicio de entrenamiento / ejercicio supervisado, úlceras de extremidades inferiores/de

pie/ Enfermedad de la arteria periférica / enfermedad arterial periférica / enfermedad

vascular periférica / enfermedad arterial de las extremidades inferiores, cesación de fumar

/ fumar, estatina, stent y cirugía vascular.

Otros estudios relevantes publicados hasta septiembre de 2016, durante el proceso de

redacción de la guía, también fueron considerados por el comité de redacción y agregados

a las tablas de evidencia cuando fue apropiado. Las tablas de pruebas finales incluidas en

el suplemento de datos en línea

(http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000470/-/DC2)

resumen las pruebas utilizadas por el comité de redacción para formular

recomendaciones.

Además, el comité de redacción revisó los documentos relacionados con la PAD de

extremidad inferior publicados previamente por el ACC y la AHA (10, 11). Las referencias

seleccionadas y publicadas en este documento son representativas y no incluyen todo.

Como se indica en el Preámbulo, la metodología de la guía ACC / AHA establece la

comisión de un ERC independiente para abordar las preguntas de revisión sistemática

(formato PICOTS) para informar las recomendaciones formuladas por el comité de

redacción. Todas las demás recomendaciones de las directrices (no basadas en las

preguntas de revisión sistemática) también fueron sometidas a un extenso proceso de

revisión de evidencia. Para esta guía, el comité de redacción junto con el Grupo de Tareas

y el Presidente de ERC identificaron las siguientes preguntas de revisión sistemática: 1) ¿Es

la terapia antiplaquetaria benéfica para la prevención de eventos cardiovasculares en el

paciente con PAD sintomático o asintomático de las extremidades inferiores? 2) ¿Cuál es el

efecto de la revascularización, en comparación con la óptima terapia médica y el

entrenamiento físico, sobre el resultado funcional y la calidad de vida (QoL) entre los

pacientes con claudicación? Cada pregunta ha sido objeto de revisiones de evidencia

sistemáticas recientemente publicadas (12-14). La calidad de estos exámenes de evidencia

fue evaluada por el metodólogo de la ACC / AHA y un proveedor contratado para apoyar

este proceso (Doctor Evidence [Santa Monica, CA]). Pocos estudios sustantivos

aleatorizados o no aleatorizados se publicaron después de la fecha de finalización de las

búsquedas bibliográficas utilizadas para las revisiones de evidencias existentes, por lo que

el CEI concluyó que no era necesario realizar una revisión sistemática adicional para

abordar cualquiera de estas preguntas críticas.

Una tercera pregunta de revisión sistemática fue identificada: 3) ¿Hay una estrategia de

revascularización (endovascular o quirúrgica) asociada con mejores resultados

cardiovasculares y relacionados con la extremidad en pacientes con isquemia crítica de

extremidades (CLI)? Esta pregunta también ha sido objeto de una revisión sistemática de

alta calidad que sintetiza la evidencia a partir de datos observacionales y un ECA (15);

Otros ECA que abordan esta cuestión están en curso (16-18). El comité de redacción y el

Equipo de Tareas decidieron ampliar la encuesta para incluir más estudios aleatorios y

observacionales pertinentes. Sobre la base de la evaluación de esta evidencia adicional, el

CEI decidió que no era necesario realizar más revisiones sistemáticas para informar al

comité de redacción sobre esta cuestión. Por lo tanto, el ERC y el comité de redacción

concluyeron que las revisiones sistemáticas disponibles podrían utilizarse para informar el

desarrollo de recomendaciones que aborden cada una de las 3 preguntas de revisión

sistemática especificadas anteriormente. Los miembros del Grupo de Trabajo y el comité

de redacción agradecen a los miembros del CEI que iniciaron este proceso y su voluntad de

participar en este esfuerzo voluntario. Entre ellos están Aruna Pradhan, MD, MPH

(Presidente del ERC); Natalie Evans, MD; Peter Henke, MD; Dharam J. Kumbhani, MD, SM,

FACC; Y Tamar Polonsky, MD.

1.2 Organización del Comité de Redacción

El comité de escritura consistió en clínicos, incluyendo cardiólogos no invasivos e

intervencionistas, fisiólogos del ejercicio, internistas, radiólogos intervencionistas,

enfermeros vasculares, especialistas en medicina vascular, y cirujanos vasculares, así como

investigadores clínicos en el campo de la enfermedad vascular, una enfermera (en el papel

de representante del paciente), y miembros con experiencia en epidemiología y / o

investigación en servicios de salud. El comité de redacción incluyó representantes del ACC

y AHA, Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar, Consenso de la

Sociedad Interamericana para el Manejo de la Enfermedad Arterial Periférica, Sociedad de

Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares, Sociedad de Cirugía Vascular Clínica,

Sociedad de Radiología Intervencionista, Sociedad de Medicina Vascular, Sociedad de

Enfermería Vascular, Sociedad de Cirugía Vascular y Sociedad de Cirugía Vascular y

Endovascular.

1.3 Aprobación y revisión del documento.

Este documento fue revisado por 2 revisores oficiales nominados por el ACC y la AHA; 1 a 2

revisores cada uno de la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y

Pulmonar, Consenso Inter-Sociedad para el Manejo de la Enfermedad Arterial Periférica,

Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares, Sociedad de Cirugía Vascular

Clínica, Sociedad de Radiología Intervencionista, Sociedad de Medicina Vascular, Sociedad

de Enfermería Vascular, Sociedad de Cirugía Vascular y Sociedad de Cirugía Vascular y

Endovascular; Y 16 revisores de contenido individuales adicionales. La información del RWI

de los revisores se distribuyó al comité de redacción y es publicada en este documento

(Apéndice 2). Este documento fue aprobado para su publicación por los órganos rectores

del CAC y la AHA y respaldado por la Asociación Americana de Rehabilitación

Cardiovascular y Pulmonar, Consenso Inter-Sociedad para el Manejo de Enfermedades

Arteriales Periféricas, Sociedad de Angiografía Cardiovascular e Intervenciones, Sociedad

de Cirugía Vascular Clínica, Sociedad de Radiología Intervencionista, Sociedad de Medicina

Vascular, Sociedad de Enfermería Vascular, Sociedad de Cirugía Vascular y Sociedad de

Cirugía Vascular y Endovascular.

1.4 Alcance de la guía

La PAD de extremidad inferior es una enfermedad cardiovascular común que se estima

afecta a aproximadamente 8,5 millones de estadounidenses por encima de la edad de 40

años y está asociada con una morbilidad significativa, mortalidad y deterioro de la calidad

de vida (19). Se ha estimado que 202 millones de personas en todo el mundo tienen PAD

(20). El propósito de este documento es proporcionar una guía contemporánea para el

diagnóstico y la gestión de pacientes con PAD de extremidad inferior. Este documento

reemplaza las recomendaciones relacionadas con la PAD de extremidad inferior en las

"Directrices ACC / AHA 2005 para el Manejo de Pacientes con Enfermedad Arterial

Periférica" (10) y la "ACTUALIZACIÓN ACCF / AHA 2011 de la Guía para el Manejo de

Pacientes con Enfermedad Arterial Periférica "(11). El alcance de esta guía se limita a la

enfermedad aterosclerótica de las arterias de las extremidades inferiores (PAD) e incluye la

enfermedad de los segmentos arteriales aortoilíaco, femoropopliteo, e infrapopliteo. No

aborda las causas no ateroscleróticas de la enfermedad arterial de extremidades

inferiores, tales como vasculitis, displasia fibromuscular, síndromes de atrapamiento

fisiológico, enfermedad adventicia cística y otras entidades.

Las pautas futuras tratarán la enfermedad aneurismática de la aorta abdominal y las

arterias de las extremidades inferiores y las enfermedades de las arterias renal y

mesentérica. Para los propósitos de esta guía, los términos clave asociados con PAD se

definen en la Tabla 2.

Tabla 2. Definición de PAD, Términos clave.

Términos Definición

Claudicación Fatiga, molestia, calambres o dolor de origen vascular en los músculos de las extremidades inferiores que es inducido constantemente por el ejercicio y consistentemente aliviado por el descanso (en 10 minutos).

Isquemia aguda de miembros (ALI)

Hipoperfusión severa aguda (<2 semanas) de la extremidad caracterizada por estas manifestaciones: dolor, palidez, falta de pulso, poiquilotermia (frío), parestesias y parálisis.

Se asigna una de estas categorías de ALI (Sección 10): I. Viable: El miembro no se encuentra

inmediatamente amenazado: no hay pérdida sensorial ni debilidad muscular y el Doppler venoso y arterial es audible.

II. Amenazado: Pérdida sensorial o motora leve a moderada, Doppler arterial inaudible, Doppler venoso audible; puede ser dividido adicionalmente

en IIa (marginalmente amenazado) o IIb (inmediatamente amenazado).

III. Irreversible: Pérdida tisular grande o daño nervioso permanente inevitable; pérdida sensorial profunda, anestesia; debilidad muscular profunda o parálisis (rigor); Doppler venoso y arterial inaudible.

Pérdida tisular Tipo de pérdida tisular:

Menor-úlcera sin curación, gangrena focal con isquemia pédica difusa.

Mayor-se extiende por encima del nivel transmetatarsiano; pie funcional no salvable.

Isquemia de miembros crítica.

Una condición caracterizada por dolor isquémico en reposo crónico (≥ 2 seamanas), úlceras o heridas sin cicatrización, o gangrena en 1 o ambas piernas, atribuible a enfermedad arterial oclusiva probada objetivamente.

EL diagnóstico de CLI es una constelación de signos y síntomas. La enfermedad arterial puede ser probada objetivamente con ABI, TBI, TcPO2, o presión de perfusión en la piel. Los parámetros suplementarios, tales como las presiones absolutas de tobillo y dedo del pie y los registros de pulso y volumen, pueden también ser usados para evaluar enfermedad arterial oclusiva significante. Sin embargo, un ABI o TBI muy bajo no necesariamente significan que el paciente tenga CLI. El término CLI implica cronicidad y debe ser distinguido del ALI.

Flujo sanguíneo en línea

Flujo arterial directo hacia el pie, excluyendo colaterales

Estado funcional Habilidad del paciente para realizar actividades diarias normales requeridas para alcanzar necesidades básicas, cumplir roles usuales y mantener la salud y el bienestar. La habilidad para caminar es un componente del estado funcional.

Miembro no viable. Condición de extremidad (o porción de extremidad) en la cual la pérdida de la función motora, función neurológica y la integridad del tejido no pueden ser restauradas con tratamiento.

Miembro salvable Condición de extremidad con potencial para asegurar viabilidad y preservar la función motora de la porción de soporte de peso del pie si se trata

Programa de ejercicio estructurado

Programa planeado que provee recomendaciones individualizadas de tipo, frecuencia, intensidad y duración del ejercicio.

El programa provee recomendaciones para la progresión del ejercicio para asegurar que le cuerpo es retado consistentemente a incrementar la intensidad del ejercicio y los niveles al mismo tiempo que el estado funcional mejora durante el tiempo.

Existen 2 tipos de programas estructurados de ejercicio para pacientes con PAD: 1. Programa de ejercicio supervisado. 2. Programa de ejercicio estructurado comunitario o

en casa.

Programa de ejercicio supervisado

Programa de ejercicio estructurado que toma lugar en un hospital o en otras instalaciones en la cual se utiliza ejercicio de caminata intermitente como modalidad de tratamiento.

El programa puede ser autónomo o puede volverse disponible dentro de un programa de rehabilitación cardiaca.

El programa es directamente supervisado por proveedores de servicios de salud calificados.

El entrenamiento es realizado por un mínimo de 30 a 45 minutos por sesión, en sesiones realizadas por lo menos 3 veces por semana por un mínimo de 12 semanas (24-34). Los pacientes pueden inicialmente no alcanzar estos objetivos; y un objetivo del tratamiento es progresar a estos niveles durante el tiempo.

El tratamiento incluye caminatas intermitentes con claudicación moderada o máxima, alternando con periodos de descanso.

Periodos de calentamiento y enfriamiento preceden y siguen a cada sesión de caminata.

Programa de ejercicios estructurado en la comunidad o en casa

Programa de ejercicio estructurado que toma lugar en un escenario personal del paciente en vez de un escenario clínico.

El programa es auto dirigido con guía de los profesionales del cuidado de la salud quienes prescriben un régimen de ejercicio similar al del programa supervisado.

La consejería al paciente asegura que el paciente entienda como empezar el programa, como mantener el programa, y como progresar la dificultad de la caminata (incrementando la velocidad o la distancia).

El programa puede incorporar técnicas de cambios de comportamiento, como entrenamiento en salud y/o uso de monitores de actividad.

Emergente versus urgente

Un procedimiento emergente es aquel en el cual la vida o el miembro es amenazado si el paciente no está en el quirófano o en una sala de intervenciones y/o donde no existe tiempo para una evaluación clínica o existe tiempo para una muy limitada, típicamente dentro de < 6h

Un procedimiento urgente es aquel en el cual puede existir tiempo para una evaluación clínica limitada, usualmente cuando la vida o el miembro es amenazado si el paciente no está en el quirófano o en una sala de procedimientos, típicamente entre 6 y 24 horas

Equipo de cuidado interdisciplinario

Un equipo de profesionales que representan diferentes disciplinas para asistir en la evaluación y el manejo de los pacientes con PAD:

Para el cuidado de los pacientes con CLI, el equipo interdisciplinario de trabajo debe incluir individuos que tengan habilidad en revascularización endovascular,

revascularización quirúrgica, terapia de cuidado de heridas y cirugía de pie, y evaluación y cuidado médico.

El equipo de cuidado interdisciplinario puede incluir los siguientes miembros.

o Especialistas médicos en medicina clínica vascular y quirúrgica (medicina vascular, cirugía vascular, radiología intervencionista, cardiología intervencionista.

o Enfermeras. o Cirujanos pedíatras y ortopédicos. o Endocrinólogos o Especialistas en medicina interna o Especialistas en enfermedades infecciosas. o Especialistas en radiología e imágenes

vasculares. o Clínicos de rehabilitación física. o Especialistas en órtesis y prótesis. o Trabajadores sociales. o Fisiólogos del ejercicio. o Terapistas físicos y ocupacionales. o Nutricionistas.

Eventos isquémicos cardiovasculares.

Síndrome coronario agudo (IAM, angina inestable), stroke, o muerte cardiovascular.

Eventos relacionados con los miembros.

Claudicación progresiva, nuevo CLI, revascularización de extremidad inferior nueva, o nueva amputación isquémica.

ABI= índice tobillo brazo; ALI= isquemia aguda de miembros; CLI = isquemia crítica de

miembros; MI = infarto de miocardio; PAD = enfermedad arterial periférica; TBI= índice

tobillo dedo del pie; y TCPO2 = presión transcutánea de oxígeno.

3. Evaluación clínica de la PAD.

La evaluación de un paciente con riesgo incrementado de PAD (Tabla 3) inicia con la historia

clínica, revisión de sistemas y el examen físico. Los síntomas y signos de PAD son variables. Los

pacientes con PAD pueden experimentar el síntoma clásico de claudicación o pueden

presentarse con enfermedad avanzada, incluyendo CLI. Los estudios han demostrado que la

mayoría de los pacientes con PAD confirmada no tienen la claudicación típica, pero tienen

otros síntomas de miembros inferiores no relacionados con las articulaciones (síntomas

atípicos de las piernas) o son asintomáticos (40, 41) Los pacientes con PAD que tienen

síntomas atípicos de las piernas o no tienen síntomas pueden tener deterioro funcional

comparable a los pacientes con claudicación. El examen vascular para la PAD incluye la

palpación de los pulsos, auscultación de ruidos femorales e inspección de las piernas y pies.

Los pulsos de las extremidades inferiores son evaluados y clasificados como sigue: 0, ausente;

1, disminuido; 2, normal; o 3, delineados. Mire la Tabla 3 para los hallazgos en la historia y el

examen físico sugestivos de PAD. Para confirmar el diagnóstico de PAD, los hallazgos

anormales en el examen físico deben ser confirmados con pruebas diagnósticos (sección 3),

generalmente con el índice tobillo brazo (ABI) como la prueba inicial.

Los pacientes con diagnóstico confirmado de PAD tienen un riesgo incrementado de estenosis

de la arteria subclavia. Una diferencia de presión entre brazos de > 15 a 20 mmHg es anormal y

sugestiva de estenosis de la arteria subclavia (o innominado). La medición de la presión

sanguínea en ambos brazos identifica el brazo con la presión sistólica más alta, un

requerimiento para la medición precisa del ABI. La identificación de presiones sanguíneas no

iguales en los brazos también permite una medición más precisa de la presión sanguínea en el

tratamiento de la hipertensión (por ejemplo, la presión sanguínea es tomada en el brazo con

las más altas mediciones).

Mirar los datos suplementarios 1y 2 en línea para la sección 2 de datos de apoyo.

2.1. Historia y Examen físico: Recomendaciones

COR LOE Recomendaciones

I B-NR Los pacientes con un riesgo incrementado de PAD (Tabla 3) deben realizarse una historia médica comprehensiva y una revisión de síntomas para evaluar síntomas de esfuerzo de las piernas, incluyendo claudicación u otro deterioro de la marcha, dolor isquémico en reposo y heridas no cicatrizadas

I B-NR Los pacientes con un riesgo incrementado de PAD (Tabla 4) deben realizarse un examen vascular, incluyendo la palpación de los pulsos de las extremidades inferiores (femoral, poplíteo, dorsal del pie, y tibial posterior), auscultación de ruidos femorales e inspección de las piernas y pies

I B-NR

Tabla 3. Pacientes con riesgo incrementado de PAD.

Edad ≥ 65 años

Edad de 50-64 años, con factores de riesgo para ateroesclerosis (diabetes mellitus, historia de tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensión) o historia familiar de PAD

Edad < 50 años, con diabetes mellitus y 1 factor de riesgo adicional para ateroesclerosis.

Individuos con enfermedad ateroesclerótica conocida en otro lecho vascular (estenosis coronaria, carotidea, subclavia, renal, mesentérica o AAA

Tabla 4. Hallazgos en la historia y/o examen físico sugestivos de PAD.

Historia.

Claudicación.

Otros síntomas de extremidades inferiores relacionados con el esfuerzo (no típicos de claudicación).

Función de la marcha deteriorada

Dolor isquémico en reposo. Examen físico.

Examinación anormal del pulso en las extremidades inferiores.

Soplo vascular.

Úlcera de extremidades inferiores no cicatrizada

Gangrena de extremidades inferiores.

Otros hallazgos físicos de extremidades inferiores sugestivos (palidez en la

elevación/rubor dependiente)

2. Pruebas diagnósticas para los pacientes con PAD de extremidades inferiores

sospechada (claudicación o CLI): Recomendaciones.

Los hallazgos en la historia o examen físico sugestivos de PAD deben ser confirmados con

pruebas diagnósticas, El ABI en reposo es la prueba diagnóstica inicial para PAD y puede ser el

único test requerido para establecer el diagnóstico e instituir GDMT. El ABI en reposo es una

prueba simple, no invasiva que es obtenida a través de la medición de las presiones sistólicas

en los brazos (arterias braquiales) y tobillos (arterias dorsales del pie y tibial posterior) en la

posición supina usando un dispositivo Doppler. El ABI de cada pierna se calcula dividiendo la

presión más alta de la arteria dorsal del pie o tibial posterior para la presión más alta del brazo

izquierdo o derecho. Las presiones segmentarias de la extremidad inferior, el doppler y las

formas de onda (registros de volumen y pulso) son a menudo realizadas junto con el ABI y

pueden ser usadas para localizar segmentos anatómicos de la enfermedad (por ejemplo:

aortoilíaco, femoropopliteo, infrapopliteo).

Dependiendo de la presentación clínica (por ejemplo; claudicación o CLI) y los valores del ABI

en reposo, pruebas fisiológicas adicionales pueden estar indicadas, incluyendo la prueba de

ABI con caminadora, la medición del índice dedo del pie-braquial (TBI), y mediciones

adicionales de evaluación de perfusión (por ejemplo, la presión transcutánea de oxígeno

TcPO2), o la presión de perfusión de la piel (SPP). La prueba de ABI con caminadora es

importante para medir de manera objetiva las limitaciones funcionales atribuibles a los

síntomas de la pierna y es útil para establecer el diagnóstico de una PAD de miembros

inferiores en los pacientes sintomáticos cuando los ABI en reposo son normales o se

encuentran en el límite. El TBI es usado para establecer el diagnóstico de PAD en el escenario

de unas arterias no compresibles (ABI > 1.40) y puede también ser usado para evaluar la

perfusión en pacientes con CLI sospechada. Los estudios de evaluación imagenológica

(ultrasonido doppler, tomografía axial computarizada o resonancia magnética y angiografía

invasiva) se reservan generalmente para los pacientes altamente sintomáticos en quienes se

considera revascularización.

Dependiendo de la modalidad, estos estudios pueden conferir un riesgo en el procedimiento.

Ver la tabla 4 para las causas alternativas de dolor de pierna en pacientes con un ABI y pruebas

fisiológicas normales. La figura 1 para el algoritmo de pruebas diagnósticas para los pacientes

con PAD sospechada y claudicación; la tabla 6 para las causas alternativas de heridas no

cicatrizadas en pacientes sin PAD; la Figura 2 para el algoritmo de pruebas diagnósticas para

pacientes con CLI sospechada; y los suplementos en línea 3 a 7 para la sección 3 de datos de

soporte.

3.1 ABI en reposo para el diagnóstico de PAD.

COR LOE Recomendaciones

I B-NR En pacientes con hallazgos en la historia o examen físico sugestivos de PAD (tabla 4), el ABI en reposo, con o sin

presiones segmentarias u ondas de forma, es recomendado para establecer el diagnóstico.

I C-LD Los resultados del ABI en reposo deben ser reportados como anormal (ABI ≤ 0.90), límite (ABI 0.91-0.99), normal (1.00-1.40), o no compresible (ABI > 1.40)

IIa B-NR En pacientes con un riesgo incrementado de PAD (Tabla 3) pero sin hallazgos en la historia o en el examen físico sugestivos de PAD (Tabla 4), la medición del ABI en reposo es razonable.

III: Sin beneficio

B-NR En los pacientes sin riesgo de PAD (Tabla 3) y sin hallazgos en la historia o en el examen físico sugestivos de PAD (Tabla 4), el ABI no se recomienda.

3.2 Pruebas fisiológicas.

COR LOE Recomendaciones

I B-NR El índice dedo del pie-brazo (TBI) debe ser medido para diagnosticar a los pacientes con PAD sospechada cuando el ABI es mayor de 1.40

I B-NR Los pacientes con síntomas de la pierna desencadenados por el esfuerzo y no relacionados con las articulaciones y un ABI normal o límite (>0.90 y <1.40) deben realizarse una prueba de ABI con caminadora para evaluar PAD

IIa B-NR En los pacientes con PAD y un ABI en reposo anormal (≤ 0.90), la prueba de ABI con caminadora puede ser útil para evaluar objetivamente el estado funcional.

IIa B-NR En pacientes con ABI normal (1.00-1.40) o límite (0.91-0.99) con heridas no cicatrizadas o gangrena, es razonable diagnosticar CLI usando TBI con ondas de forma, TcPO2 o SPP.

IIa B-NR En pacientes con PAD con un ABI anormal (≤ 0.90) o con arterias no compresibles (ABI > 1.40 o TBI ≤ 0.70) y heridas no cicatrizadas o gangrena, el TBI con ondas de forma, TcPO2 o SPP pueden ser útiles para evaluar la perfusión local.

Tabla 5. Diagnósticos alternativos para el dolor en las piernas o claudicación con pruebas

CONDICION LOCALIZACIÓN CARACTERÍSTICA EFECTO DEL EJERCICIO

EFECTO DEL DESCANSO

EFECTO DE LA

POSICIÓN

OTRAS CARACTERÍSTICAS

Quiste de Baker Sintomático

Detrás de la rodilla, debajo

de la pantorrilla

Hinchazón, sensibilidad

Con ejercicio

También presente en

reposo Ninguno No intermitente

Claudicación venosa

Toda la pierna, peor en la pantorrilla

Apretado, dolor de ruptura

Después de caminar

Disminuye lentamente

Alivio acelerado

por la elevación

Historia de la trombosis venosa

profunda iliofemoral; edema;

signos de estasis venosa

Síndrome compartimental

crónico

Músculos de la pantorrilla

Apretado, dolor de ruptura

Después de mucho

ejercicio (trotar)

Disminuye lentamente

Alivio con descansos

Atletas musculares pesados

Estenosis espinal

A menudo los glúteos

bilaterales, pierna

posterior

Dolor y debilidad Puede

imitar la claudicación

Alivio variable

pero puede tardar mucho

tiempo en recuperarse

Alivio por la flexión

de la columna lumbar

Peor con el pie y extensión de la

columna vertebral.

Comprensión de raíz nerviosa

Irradia la pierna hacia

abajo

Dolor agudo lancinante

Inducido por

sentarse, pararse o

caminando

A menudo presente en

reposo

Mejora por

cambio de

posición

Historia de los problemas de espalda, peor

sentarse; alivio cuando está en

decúbito supino o sentado

Artritis de cadera

Cadera lateral, muslo

Malestar doloroso

Después de un grado

variable de ejercicio

No se alivia rápidamente

Mejora cuando

no soporta

peso

Síntomas variables, historia de artritis

degenerativa.

Artritis en el pie y tobillo

Tobillo, pie, arco

Dolor fuerte

Después de un grado

variable de ejercicio

No se alivia rápidamente

Puede aliviarse

al no soportar

peso

Síntomas variables; puede estar

relacionado con el nivel de actividad o presente en reposo.

Tabla 6. Diagnóstico alternativo para las heridas que no cicatrizan con pruebas fisiológicas

normales

CONDICIÓN LOCALIZACIÓN CAUSAS Y CARACTERÍSTICAS

Úlcera Venosa

Pierna distal, especialmente por

encima del mellolus medial

Se desarrolla en regiones de cambios en la piel debido a la enfermedad venosa crónica y la hipertensión venosa local.

Normalmente húmedo (es decir, drenaje de heridas) en lugar de lesión seca.

Oclusión arterial pequeña distal

(microangiopatía)

Dedos del pie, pie, pierna

Microangiopatía diabética

Enfermedad renal en etapa terminal

Tromboangitis obliterante (Buerger)

Anemia falciforme

Vasculitis (por ejemplo, Churg-Strauss, purpura de Henoch-Schonlein, vasculitis leucocitoclásica, poloangitis microscópica, poliateritis nodosa)

Esclerodermia

Crioaglutinación

Embolia (por ejemplo, embolia de colesterol, tromboembolia, endocarditis)

Trombóticos (p. ej., Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, Síndrome de Sneddon, Necrosis cutánea de la Warfarina, coagulación intravascular diseminada, vasculitis livedoide, deficiencia de proteína C o S, vasoespasmo prolongado)

Lesión local Dedos del pie, pie,

pierna

Trauma

Mordedura de insectos o animales

Quemadura

Relacionados con medicamentos

Dedos del pie, pie, pierna

Reacciones medicamentosas (por ejemplo, eritema multiforme)

Toxicidad directa de medicamentos (por ejemplo, doxorrubicina, hidroxiurea, algunos inhibidores de la tirosina quinasa)

Neuropático Zonas de presión del

pie

La hiperqueratosis rodea la úlcera

Diabetes Mellitus con neuropatía periférica

Neuropatía periférica sin diabetes mellitus

Lepra

Lesión autoinmune Dedos del pie, pie,

pierna

Con ampollas (por ejemplo, penfigoide, pénfigo, epidermólisis bullosa)

Sin ampollas (por ejemplo, dermatomiositis, lupus, esclerodermia)

Infección Dedos del pie, pie,

pierna

Bacterianos (por ejemplo, pseudomonas, estreptococo necrotizante)

Fungal (por ejemplo, blastomicosis, pie de Madura, cromomicosis)

Micobacterias

Parásitos (por ejemplo, Chagas, Leishmaniasis)

Virales (por ejemplo, herpes)

Malignidad Dedos del pie, pie,

pierna

Malignidad primaria de la piel

Neoplasias malignas metastásicas

Transformación maligna de la úlcera

Inflamatorio Dedos del pie, pie,

pierna

Necrobiosis lipoidica

Pioderma gangrenoso

Granuloma anular

3.3 Imagen para la evaluación anatómica

COR LOE Recomendaciones

I B-NR El ultrasonido Doppler, TAC o RMN de las extremidades inferiores es útil para diagnosticar la localización anatómica y severidad de la estenosis en los pacientes con PAD sintomática en quienes se considera revascularización

I C-EO La angiografía invasiva es útil en los pacientes con CLI en quienes se reconsidera revascularización

IIa C-EO La angiografía invasiva es razonable en los pacientes con claudicación que limita el estilo de vida y con una respuesta inadecuada a GMDT en quienes se considera la revascularización.

III: Daño B-NR La angiografía invasiva y no invasiva (TAC, RMN) no debe ser realizada para la evaluación anatómica de los pacientes con PAD asintomática

4. Tamizaje para Enfermedad Ateroesclerótica en otros lechos vasculares para los pacientes

con PAD: Recomendaciones.

Ver el suplemento 8 en línea para la sección 4 de los datos de soporte.

2.1 Aneurisma aórtico abdominal

La PAD ha sido reconocida como un factor de riesgo para aneurisma de aorta abdominal (AAA).

En estudios observacionales, la prevalencia de AAA (diámetro aórtico > 3cm) fue mayor en

pacientes con PAD sintomática que en la población general y en una población de pacientes

con factores de riesgo ateroescleróticos. La prevalencia de AAA entre los pacientes con PAD

incrementó con la edad, inicio en pacientes > 55 años, y fue mayor en los pacientes ≥ 75 años.

No existen datos de tamizaje de AAA en pacientes con PAD asintomática. Esta sección se

refiere al tamizaje en pacientes con PAD sintomática para AAA. Las recomendaciones para el

tamizaje en la población general con factores de riesgo para AAA (basado en edad, sexo,

historia de tabaquismo e historia familiar) han sido previamente publicadas.

COR LOE Recomendaciones

I B-NR El índice dedo del pie-brazo (TBI) debe ser medido para diagnosticar a los pacientes con PAD sospechada cuando el ABI es mayor de 1.40

IIa B-NR Un ultrasonido Doppler para el tamizaje de AAA es razonable en pacientes con PAD sintomática.

2.2 Tamizaje para ateroesclerosis asintomática en otros lechos arteriales (coronario,

carotideo y renal).

La prevalencia de ateroesclerosis en las arterias coronarias, carotideas y renales en mayor en

los pacientes con PAD que en aquellos sin PAD. Sin embargo, la modificación intensiva de los

factores de riesgo en pacientes con PAD se justifica independientemente de la presencia de

enfermedad en otros lechos arteriales. Así; la única justificación para el tamizaje de

enfermedad en otros lechos vasculares es si la revascularización resulta en una reducción del

riesgo de IAM, stroke o muerte, y esto nunca ha sido mostrado. Actualmente, no existe

evidencia para demostrar que tamizar a todos los pacientes con PAD para ateroesclerosis

asintomática en otros lechos vasculares mejore el resultado clínico. El tratamiento intensivo de

los factores de riesgo a través del GDMT es el método principal para prevenir eventos adversos

isquémicos cardiovasculares adversos en enfermedad asintomática en otros lechos vasculares.

3. Terapia médica para los pacientes con PAD: Recomendaciones

Los pacientes con PAD deben recibir un programa comprehensivo de GMDT, incluyendo

ejercicio estructurado y modificación del estilo de vida, para reducir los eventos isquémicos

cardiovasculares y mejorar el estado funcional. El cese del tabaquismo es un componente vital

de cuidado para los pacientes con PAD que continúan fumando. Un programa basado en guías

de farmacoterapia para reducir los eventos isquémicos cardiovasculares y los eventos

relacionados con los miembros debe ser prescrito para cada paciente con PAD y debe ser

personalizado a los factores de riesgo individuales, como si el paciente también tuviera

diabetes mellitus. La farmacoterapia para los pacientes con PAD incluye agentes

antiplaquetarios y estatinas y es personalizado a factores de riesgo adicionales, como si el

paciente tuviera también diabetes mellitus o hipertensión. Estudios previos han demostrado

que los pacientes con PAD tienen menos probabilidad de recibir GMDT que los pacientes con

otras formas de enfermedad cardiovascular, incluyendo enfermedad arterial coronaria.

Cilostazol es una terapia médica efectiva para el tratamiento de los síntomas de la pierna y el

deterioro de la marcha debido a claudicación. Sin embargo, los efectos secundarios incluyen

cefalea, diarrea, mareo, y palpitaciones y en un estudio, 20% de los pacientes discontinuaron

Cilostazol dentro de 3 meses.

Ver los suplementos de datos en línea 13 a 19 para la sección 5 de datos de soporte.

5.1 Agentes antiplaquetarios, estatinas, antihipertensivos y anticoagulantes orales.

Agentes Antiplaquetarios.

COR LOE Recomendaciones

I B-NR La terapia antiplaquetaria con aspirina sola (rango 75-325 mg por día) o Clopidogrel solo (75 mg por día) se recomienda para reducir IAM, stroke, y muerte vascular en pacientes con PAD sintomática

I C-EO En pacientes asintomáticos con PAD (ABI ≤ 0.90), la terapia antiplaquetaria es razonable para reducir el riesgo de IAM, stroke, o muerte vascular

IIa B-NR En los pacientes asintomáticos con un ABI límite (0.91-0.99) la utilidad de la terapia antiplaquetaria para reducir el riesgo de IAM, stroke o muerte vascular es incierta.

IIa B-NR La efectividad de la terapia antiplaquetaria dual (aspirina y Clopidogrel) para reducir el riesgo de eventos isquémicos en pacientes con PAD sintomática no está bien establecida.

IIa C-LD La terapia antiplaquetaria dual (aspirina y Clopidogrel)

puede ser razonable para reducir el riesgo de eventos relacionados con la extremidad en pacientes con PAD sintomática después de la revascularización de miembros inferiores

IIb B-R El beneficio clínico general de vorapaxar añadido a la terapia antiplaquetaria existente en pacientes con PAD sintomática es incierto.

Estatinas

COR LOE Recomendaciones

I A El tratamiento con estatinas está indicado para todos los pacientes con PAD

Agentes antihipertensivos.

COR LOE Recomendaciones

I A La terapia antihipertensiva debe ser administrada a los pacientes con hipertensión y PAD para reducir el riesgo de IAM, stroke, falla cardiaca, y muerte cardiovascular

I A El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina puede ser efectivo para reducir el riesgo de eventos isquémicos cardiovasculares en los pacientes con PAD.

Anticoagulación oral.

COR LOE Recomendaciones

IIb B-R La utilidad de la anticoagulación para mejorar la patencia después del bypass prostético o injerto autógeno de vena de extremidad inferior es incierto.

III: Daño A La anticoagulación no debe utilizarse para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos en pacientes con PAD

5.2 Cesación del tabaquismo

COR LOE Recomendaciones

I A Los pacientes con PAD que fuman cigarrillos o usan otras formas de tabaco deben ser aconsejados en cada visita para dejar de fumar

I A Los pacientes con EAP que fuman cigarrillos deben ser asistidos en el desarrollo de un plan para dejar de fumar que incluya farmacoterapia (es decir, vareniclina, bupropión y / o terapia de reemplazo de nicotina) y / o

derivación a un programa para dejar de fumar

I B-NR Los pacientes con EAP deben evitar la exposición al humo ambiental del tabaco en el trabajo, en casa y en lugares públicos

5.3 Control Glicémico.

COR LOE Recomendaciones

I C-EO El manejo de la diabetes mellitus en el paciente con PAD debe ser coordinado entre los miembros del equipo de cuidado de salud.

IIa B-NR El control glicémico puede ser beneficioso para los pacientes con CLI para reducir los resultados relacionados con los miembros.

Cilostazol.

COR LOE Recomendaciones

I A Cilostazol es una terapia efectiva para mejorar los síntomas e incrementar la distancia caminada en pacientes con claudicación.

Pentoxifilina.

COR LOE Recomendaciones

III: No beneficio

B-R La pentoxifilina no es efectiva para el tratamiento de la claudicación

Terapia de Quelación.

COR LOE Recomendaciones

III: No beneficio

B-R La terapia de Quelación (ácido dietilamintetraacético) no es beneficiosa en el tratamiento de la claudicación.

5.5 Disminución de la Homocisteina.

COR LOE Recomendaciones

III: No beneficio

B-R La suplementación con complejo B para disminuir los niveles de Homocisteina para la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con PAD no se recomienda.

5.6 Vacunación contra la Influencia.

COR LOE Recomendaciones

I C-EO Los pacientes con PAD deben recibir su vacunación anual contra la influenza.

4. Terapia Estructurada de Ejercicio: Recomendaciones

La terapia de ejercicio estructurado es un elemento importante de la atención para el paciente

con PAD. Los componentes de los programas de ejercicios estructurados para PAD se

describen en la Tabla 7. Los datos que apoyan la eficacia de los programas de ejercicios

supervisados como tratamiento inicial para la claudicación continúan desarrollándose y siguen

siendo convincentes, basándose en muchos ECA anteriores. Los ensayos con seguimiento a

largo plazo de 18 meses a 7 años han demostrado un beneficio persistente del ejercicio

supervisado en pacientes con claudicación. La relación de riesgo-beneficio para el ejercicio

supervisado en PAD es favorable, con un perfil de seguridad excelente en los pacientes

seleccionados para las contraindicaciones absolutas para el ejercicio como la enfermedad

cardiovascular limitante del ejercicio, la amputación o el confinamiento en silla de ruedas y

otras comorbilidades importantes que impiden el ejercicio.

Los estudios que apoyan programas estructurados basados en la comunidad o en el hogar para

pacientes con EAP son más recientes que los estudios que apoyan programas de ejercicios

supervisados y han proporcionado evidencia sólida en apoyo del enfoque basado en la

comunidad o en el hogar. Los programas no estructurados de caminar en la comunidad o en el

hogar que consisten en proporcionar recomendaciones generales a los pacientes con

claudicación para simplemente caminar más no son eficaces.

Vea los suplementos de datos en línea 32 y 33 para los datos que apoyan la sección.

COR LOE Recomendaciones

I A En pacientes con claudicación, un programa supervisado de ejercicios se recomienda para mejorar el estado funcional y la calidad de vida y para reducir los síntomas de las piernas.

I B-R Un programa supervisado de ejercicio debe ser discutido como opción de tratamiento para la claudicación antes de una posible revascularización.

IIa A En pacientes con PAD, un programa de ejercicio basado en la comunidad u hogar con técnicas de cambio de comportamiento puede ser beneficioso para mejorar la habilidad de la marcha y el estado funcional.

IIa A En pacientes con claudicación, estrategias alternativas de terapia de ejercicio, incluyendo la ergometría de parte superior del cuerpo, ciclismo, y caminata libre de dolor o de baja intensidad que evita la claudicación moderada a máxima mientras se camina, puede ser beneficiosa para mejorar la habilidad de la marcha y el estado funcional.

Tabla 7. Programas estructurados de ejercicio para PAD: Definiciones.

Programa de ejercicios supervisados (COR I, LOE A) • El programa se lleva a cabo en un hospital o centro ambulatorio. • El programa utiliza el ejercicio ambulante intermitente como modalidad de tratamiento.

• El programa puede ser independiente o dentro de un programa de rehabilitación cardíaca. • El programa es supervisado directamente por un proveedor de atención médica calificado. • La capacitación se realiza durante un mínimo de 30-45 min / sesión; Las sesiones se realizan al menos 3 veces / semana durante un mínimo de 12 semanas. • El entrenamiento involucra episodios intermitentes de caminar a claudicación moderada a máxima, alternando con períodos de descanso. • Los períodos de calentamiento y enfriamiento preceden y siguen cada sesión de caminata. Programa estructurado de ejercicio comunitario o basado en el hogar (COR IIa, LOE A) • El programa tiene lugar en el entorno personal del paciente en lugar de en un entorno clínico. • El programa es autodirigido con la orientación de los proveedores de atención médica. • Los proveedores de atención médica prescriben un régimen de ejercicios similar al de un programa supervisado. • El asesoramiento del paciente asegura la comprensión de cómo comenzar y mantener el programa y cómo progresar la dificultad de caminar (aumentando la distancia o la velocidad). • El programa puede incorporar técnicas de cambio de comportamiento, como el entrenamiento en salud o el uso de monitores de actividad

5. Minimización de la pérdida de tejido en pacientes con PAD: Recomendaciones.

La prevención de las heridas mediante la educación del paciente, el examen del pie y el pronto

reconocimiento de la infección del pie es importante para minimizar la pérdida de tejido entre

los pacientes con EAP. La educación incluye enseñar a los pacientes acerca de los

comportamientos saludables de los pies (por ejemplo, inspección diaria de los pies, uso de

zapatos y calcetines, evitar caminar descalzo), la selección de calzado adecuado y la

importancia de buscar atención médica para nuevos problemas en los pies. Los esfuerzos

educativos son especialmente importantes para los pacientes con PAD que tienen diabetes

mellitus con neuropatía periférica.

Las infecciones de los pies (infección de cualquiera de las estructuras distales al maléolo)

pueden incluir celulitis, abscesos, fascitis, tenosinovitis, infección en el espacio de las

articulaciones sépticas y osteomielitis. Debido a las consecuencias asociadas con la infección

del pie no tratada, especialmente en presencia de PAD, los clínicos deben mantener un alto

índice de sospecha. Se sospecha la infección del pie si el paciente presenta dolor o sensibilidad

local; eritema peri-cicatrizante; edema, induración o fluctuación alrededor de la herida ;

edema pretibial; Cualquier secreción (especialmente purulenta); mal olor; Hueso visible o una

herida que sonda al hueso; O síntomas de una respuesta inflamatoria sistémica (incluyendo

temperatura> 38 ° C o <36 ° C, frecuencia cardíaca> 90 / min, frecuencia respiratoria> 20 / min

o PaCO2 <32 mm Hg, recuento de glóbulos blancos> 12.000 o < McL o> 10% de formas

inmaduras.

Se reconoce que la presencia de diabetes mellitus con neuropatía periférica y PAD puede hacer

la presentación de la infección del pie más sutil que en pacientes sin estos problemas.

Vea el Suplemento de Datos en Línea 34 para los datos que apoyan la Sección 7.

COR LOE Recomendaciones

I C-LD Los pacientes con PAD y diabetes mellitus deben ser aconsejados sobre el auto examen de pie y comportamientos saludables con el mismo

I C-LD En pacientes con PAD, el diagnóstico y tratamiento prontos de la infección del pie son recomendados para evitar la amputación.

IIa C-LD En pacientes con PAD y signos de infección de pie, la referencia pronta a un equipo interdisciplinario de cuidado (Tabla 8) puede ser beneficiosa.

IIa C-LD Es razonable aconsejar a los pacientes con PAD sin diabetes mellitus sobre la auto examinación del pie y comportamientos saludables

IIa C-LD La examinación del pie bianual por un clínico es razonable para los pacientes con PAD y diabetes mellitus.

Tabla 8. Equipo interdisciplinario de cuidado para PAD

Un equipo de profesionales que representan diferentes disciplinas para ayudar en la evaluación y manejo del paciente con PAD. Para el cuidado de pacientes con CLI, el equipo de atención interdisciplinaria debe incluir individuos que sean expertos en revascularización endovascular, revascularización quirúrgica, terapias de cicatrización de heridas y cirugía de pie, y evaluación médica y cuidado. Los miembros del equipo de atención interdisciplinaria pueden incluir: • Especialistas en medicina y cirugía vascular (es decir, medicina vascular, cirugía vascular, radiología intervencionista, cardiología intervencionista) • Cirujanos ortopédicos y podólogos • Endocrinólogos • Especialistas en medicina interna • Especialistas en enfermedades infecciosas • Especialistas en radiología e imágenes vasculares • Clínicos de medicina física y rehabilitación • Especialistas en ortopedia y prótesis • Trabajadores sociales • Fisiólogos del ejercicio • Terapeutas físicos y ocupacionales • Nutricionistas / dietistas

6. Revascularización para la Claudicación: Recomendaciones.

Una minoría de pacientes con claudicación (estimada en <10% a 15% a lo largo de 5 años o

más) progresará a CLI. Por lo tanto, el papel de la revascularización en la claudicación es la

mejora de los síntomas de claudicación y el estado funcional y, en consecuencia, en la calidad

de vida, en lugar del rescate de la extremidad. La revascularización es razonable cuando el

paciente que está siendo tratado con GDMT (incluyendo la terapia estructurada de ejercicios)

presenta una claudicación persistente que limita el estilo de vida. La claudicación limitante del

estilo de vida es definida por el paciente más que por cualquier prueba. Incluye el deterioro de

actividades de la vida diaria y / o actividades vocacionales y / o recreativas debido a la

claudicación. Se recomienda un abordaje individualizado para la revascularización de la

claudicación para que cada paciente pueda optimizar el resultado. La revascularización no es

más que un componente de atención para el paciente con claudicación, ya que cada paciente

debe tener un plan de atención personalizada que incluya también terapia médica (Sección 5),

terapia estructurada de ejercicios (Sección 6) y atención para minimizar la pérdida de tejido. Si

se lleva a cabo una estrategia de revascularización para la claudicación, la estrategia de

revascularización debe basarse en la evidencia y puede incluir la revascularización

endovascular, la cirugía o ambas.

Debido a la variabilidad de los síntomas de las extremidades isquémicas y el impacto de estos

síntomas sobre el estado funcional y la calidad de vida, los pacientes deben ser seleccionados

para la revascularización en función de la gravedad de sus síntomas. Los factores a considerar

incluyen una discapacidad significativa evaluada por el paciente, la adecuación de la respuesta

al tratamiento médico y estructurado, el estado de las enfermedades comórbidas y una

relación riesgo-beneficio favorable. Las preferencias de los pacientes y los objetivos del

cuidado son consideraciones importantes en la evaluación para la revascularización. La

estrategia de revascularización debe tener una probabilidad razonable de proporcionar un

alivio duradero de los síntomas. Debe haber una discusión clara con el paciente sobre los

riesgos y beneficios esperados de la revascularización, así como la discusión de la durabilidad

de los procedimientos propuestos. A continuación, se presenta una recomendación general

para la revascularización como opción de tratamiento para la claudicación, seguida de

recomendaciones específicas para procedimientos endovasculares (Sección 8.1.1) y quirúrgicos

(Sección 8.1.2) si se lleva a cabo una estrategia de revascularización.

Vea los suplementos de datos en línea 35 a 38 para los datos que apoyan la sección 8.

COR LOE Recomendaciones

IIa A La revascularización es una opción razonable de tratamiento para los pacientes con claudicación limitante del estilo de vida con una respuesta inadecuada al GDMT

6.1.1 Revascularización endovascular para la claudicación

Las técnicas endovasculares para tratar la claudicación incluyen dilatación con globo

(angioplastia), stents y aterectomía. Estas técnicas continúan involucrando y ahora incluyen

stents cubiertos, stents liberadores de fármacos, globos cortantes y globos revestidos con

fármacos. La técnica elegida para el tratamiento endovascular se relaciona con las

características de la lesión (por ejemplo, ubicación anatómica, longitud de la lesión, grado de

calcificación) y la experiencia del operador. La evaluación de la adecuación de técnicas

endovasculares específicas para lesiones específicas para el tratamiento de la claudicación está

fuera del alcance de este documento.

La revascularización se realiza sobre las lesiones que se consideran hemodinámicamente

significativas, y las estenosis seleccionadas para el tratamiento endovascular deben tener una

probabilidad razonable de limitar la perfusión de la extremidad distal. Las estenosis de 50 a

75% de diámetro por angiografía pueden no ser hemodinámicamente significativas, y se

pueden usar mediciones de la presión intravascular en reposo o provocada para determinar si

las lesiones son significativas. Múltiples ECA han comparado los procedimientos

endovasculares con diversas combinaciones de tratamiento médico con o sin programas de

ejercicios supervisados o no supervisados

Estos ensayos han utilizado diferentes criterios de valoración e inscrito pacientes con

distribución anatómica de la enfermedad en diferentes niveles. La permeabilidad a largo plazo

es mayor en el segmento aortoilíaco que en el segmento femoropopliteo. Además, para la

enfermedad femoropoplítea, la durabilidad disminuye con mayor longitud de lesión, oclusión

en lugar de estenosis, presencia de lesiones múltiples y difusas, diabetes mellitus, enfermedad

renal crónica, insuficiencia renal y tabaquismo.

COR LOE Recomendaciones

I A Los procedimientos endovasculares son efectivos como una opción de revascularización para los pacientes con claudicación limitante del estilo de vida y enfermedad aortoilíaca oclusiva significante.

IIa B-R Los procedimientos endovasculares son razonables como una opción de revascularización para los pacientes con claudicación limitante del estilo de vida y enfermedad femoropoplitea hemodinámicamente significante.

IIb C-LD La utilidad de los procedimientos endovasculares como opción de revascularización en pacientes con claudicación debido a enfermedad de arteria inflapoplitea aislada es desconocida.

III: Daño B-NR Los procedimientos endovasculares no deben ser realizados en pacientes con PAD únicamente para prevenir la progresión a CLI

8.1.2 Revascularización quirúrgica para la claudicación

Las revisiones sistemáticas han concluido que los procedimientos quirúrgicos son un

tratamiento eficaz para la claudicación y tienen un impacto positivo en la calidad de vida y los

parámetros de caminar, pero han identificado evidencia escasa que apoya la eficacia de la

cirugía en comparación con otros tratamientos (12, 191, 217, 218). Aunque los resultados de

los síntomas y la permeabilidad de las intervenciones quirúrgicas pueden ser superiores a los

de los tratamientos endovasculares menos invasivos, las intervenciones quirúrgicas también se

asocian con un mayor riesgo de eventos perioperatorios adversos (219-225). Por lo tanto, la

selección del tratamiento debe individualizarse sobre la base de las metas del paciente, el

riesgo perioperatorio y el beneficio previsto. Los procedimientos quirúrgicos para la

claudicación se reservan generalmente para individuos que a) no derivan el beneficio

adecuado de la terapia no quirúrgica, b) tienen anatomía arterial favorable para obtener un

resultado duradero con la cirugía, y c) tienen un riesgo aceptable de eventos adversos

perioperatorios. El riesgo aceptable es definido por el paciente y el proveedor individual sobre

la base de la gravedad de los síntomas, las comorbilidades y la evaluación adecuada del riesgo

de GDMT.

Las arterias poplítea femoral superficial y proximal son los sitios anatómicos más frecuentes de

estenosis u oclusión en individuos con claudicación. Por lo tanto, el bypass femoral-poplíteo es

uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes para la claudicación. El tipo de conducto y

el sitio de la anastomosis de la arteria poplítea (por encima y por debajo de la rodilla) son

determinantes principales de los resultados asociados con la derivación femoro-poplítea. Las

revisiones sistemáticas y los metanálisis han identificado un claro y consistente beneficio de

permeabilidad primaria para la vena autógena frente a los injertos protésicos para la

derivación de la arteria poplítea (226, 227).

Recomendaciones para la revascularización quirúrgica en la claudicación

COR LOE Recomendaciones

I A Cuando se realiza una revascularización quirúrgica, se recomienda la derivación a la arteria poplítea con vena autógena, en lugar de la prótesis (226-234).

IIa BN-R Los procedimientos quirúrgicos son razonables como una opción de revascularización para los pacientes con claudicación limitante del estilo de vida con respuesta inadecuada al GDMT, riesgo perioperatorio aceptable y factores técnicos que sugieren ventajas sobre los procedimientos endovasculares (190, 230, 235-237). III

III: Harm B-R Las derivaciones de la arteria femoral-tibial con material de prótesis protésica no deben utilizarse para el tratamiento de la claudicación (238-240). III

III: Harm B-NR Los procedimientos quirúrgicos no deben realizarse en pacientes con DAP únicamente para prevenir la progresión a CLI (186-189, 241).

9. Gestión de la CLI: Recomendaciones

Los pacientes con CLI tienen un mayor riesgo de amputación y eventos isquémicos

cardiovasculares mayores. El cuidado del paciente con CLI incluye la evaluación de

revascularización y terapias de cicatrización de heridas, con el objetivo de minimizar la pérdida

de tejido, curar completamente las heridas y preservar un pie funcional. La terapia médica

para prevenir eventos isquémicos cardiovasculares es también un componente importante de

la atención para el paciente con CLI (Sección 5). Vea los suplementos de datos en línea 39 y 40

para los datos que apoyan la sección 9.

9.1. Revascularización para CLI

El objetivo de la revascularización quirúrgica o endovascular en CLI es proporcionar flujo

sanguíneo en línea al pie a través de al menos una arteria patente, lo que ayudará a disminuir

el dolor isquémico y permitir la cicatrización de cualquier herida, preservando al mismo tiempo

una extremidad funcional. La ECA de la BASILA (Bypass versus Angioplastia en la Isquemia

Grave de la Pata) (242, 243) demostró que la revascularización endovascular es una opción

efectiva para los pacientes con CLI en comparación con la cirugía abierta. El criterio principal

de valoración de la supervivencia sin amputación fue el mismo en los brazos endovasculares y

quirúrgicos. Cabe destacar que el brazo endovascular sólo utilizó angioplastia transluminal

percutánea (242, 243). Múltiples ECA que comparan el tratamiento quirúrgico y endovascular

contemporáneo para pacientes con CLI están en curso (17, 18, 244). La Tabla 9 aborda factores

que pueden inducir un abordaje endovascular versus cirugía al paciente con CLI.

El concepto de angiosoma ha sido descrito en la literatura e implica establecer un flujo

sanguíneo directo a la arteria infrapoplítea directamente responsable de irrigar la región de la

pierna o pie con la herida no curable. Se han publicado múltiples estudios retrospectivos y un

pequeño estudio prospectivo no aleatorizado que evalúa la eficacia de este concepto (245-

257). Los metaanálisis de estos estudios encontraron una mejor cicatrización de heridas y

recuperación de extremidades con terapia guiada por angiosoma, pero advirtieron que la

calidad de la evidencia era baja (258, 259). Aunque el concepto de angiosoma es teóricamente

satisfactorio, aún no se han publicado datos aleatorizados que comparen el establecimiento

del flujo en línea versus la terapia guiada por angiosoma. Además, aún no hay evidencia que

demuestre el beneficio potencial del tratamiento de arterias infrapoplíteas adicionales una vez

que el flujo en línea se ha establecido en una arteria, independientemente del angiosoma.

COR LOE Recomendaciones

I BN-R En pacientes con ICC, la revascularización debe realizarse cuando sea posible para minimizar la pérdida de tejido (260).4

I C-EO Una evaluación de las opciones de revascularización debe ser realizada por un equipo de atención interdisciplinaria (Tabla 8) antes de la amputación en el paciente con CLI. 9

COR LOE Recomendaciones

I B-R Los procedimientos endovasculares se recomiendan para establecer el flujo sanguíneo en línea al pie en pacientes con heridas no curables o gangrena (242, 243). IIa

IIa C-LD Un enfoque escalonado a los procedimientos endovasculares es razonable en pacientes con dolor de reposo isquémico (261, 262).

IIa B-R La evaluación de las características de la lesión puede ser útil en la selección del abordaje endovascular para CLI (263, 264).

IIb B-NR El uso de terapia endovascular dirigida con angiosoma puede ser razonable para pacientes con CLI y heridas no cicatrizantes o gangrena (245, 247-249, 251-253, 255-257).

Conclusiones que favorecen la consideración de la revascularización quirúrgica

Ejemplos

Factores asociados con fallas técnicas o mala durabilidad con tratamiento endovascular

Lesión que afecta a la arteria femoral común, incluyendo el origen de la arteria femoral profunda. Lesión de segmento largo que involucra las arterias poplíteas y / o infrapoplíteas debajo de la rodilla en un paciente con conducto venoso autógeno propio de un solo segmento. Enfermedad difusa de varios niveles que requeriría revascularización endovascular a múltiples niveles anatómicos. Arteria objetivo de pequeño diámetro proximal al sitio de estenosis o lesión densamente calcificada en el lugar del tratamiento endovascular.

Tratamiento endovascular que probablemente impida o complica el posterior logro del flujo sanguíneo en línea a través de la revascularización quirúrgica

Escurrimiento de un solo vaso distal al tobillo

Conclusiones que favorecen la consideración de la revascularización endovascular

Ejemplos

La presencia de comorbilidades del paciente puede colocar a los pacientes en mayor riesgo de complicaciones perioperatorias de la revascularización quirúrgica. En estos pacientes, debe utilizarse un abordaje endovascular primero, independientemente de la anatomía

Comorbilidades del paciente, incluyendo isquemia coronaria, cardiomiopatía, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar grave y enfermedad renal crónica

Los pacientes con dolor en reposo y la enfermedad en múltiples niveles pueden someterse a un enfoque escalonado como parte del primer abordaje endovascular

La enfermedad en flujo se puede abordar primero y la enfermedad de flujo excesivo puede ser abordada de manera escalonada, cuando sea necesario, si los factores clínicos o la seguridad del paciente evitan abordar todos los segmentos enfermos en un entorno

Pacientes sin vena autóloga adecuada para injertos de bypass

Algunos pacientes han tenido las venas cosechadas para la cirugía anterior del bypass de la arteria coronaria y no tienen venas restantes adecuadas para el uso como conductos. De forma similar, los pacientes pueden no haber sido sometidos a la cosecha previa de la vena safena, pero la vena disponible es de diámetro inadecuado

CLI indica la isquemia crítica de la extremidad.

9.1.2. Revascularización quirúrgica para CLI

COR LOE Recomendaciones

I A Cuando la cirugía se realiza para CLI, se debe construir bypass a las arterias poplítea o infrapoplítea (es decir, tibial, pedal) con vena

autógena adecuada (228, 231, 234, 265).V

I C-LD Se recomiendan procedimientos quirúrgicos para establecer el flujo sanguíneo en línea al pie en pacientes con heridas no curables o gangrena (266-268).

IIa B-NR En los pacientes con CLI en los que la revascularización endovascular ha fracasado y no se dispone de una vena autógena adecuada, el material protésico puede ser eficaz para el bypass a las arterias poplítea y tibial debajo de la rodilla (269-271).

IIa C-LD Un enfoque escalonado de los procedimientos quirúrgicos es razonable en pacientes con dolor isquémico al reposo (272-274).

9.2. Terapias de curación de heridas para CLI

Un plan integral para el tratamiento de CLI incluye un plan para lograr una superficie intacta de

la piel sobre un pie funcional. El manejo de pacientes con CLI y heridas no cicatrizantes incluye

esfuerzos coordinados tanto para la revascularización como para la cicatrización de heridas

entre miembros de un equipo interdisciplinario de atención (Tabla 8). La estructura y las

actividades de los equipos de atención interdisciplinaria para CLI pueden variar de acuerdo a

varios factores, incluyendo la disponibilidad local de recursos. La revascularización se coordina

con los esfuerzos de los médicos que manejan las infecciones de los pies, proveen la descarga

y logran la cicatrización completa de las heridas, ya sea a través de terapia médica, opciones

quirúrgicas o una combinación de estas opciones.

Vea el suplemento de datos en línea 34a para una lista completa de las funciones del equipo de atención

interdisciplinaria

Recomendaciones para terapias curativas de heridas para CLI

COR LOE Recomendaciones

I B-NR Un equipo de atención interdisciplinaria debe evaluar y proporcionar atención integral a los pacientes con CLI y pérdida de tejido para lograr una cicatrización completa de la herida y un pie funcional (184, 275-277).

I C-LD En los pacientes con CLI, el cuidado de la herida después de la revascularización debe realizarse con el objetivo de cicatrización completa de la herida (275)

IIb B-NR En pacientes con CLI, los dispositivos de compresión neumática intermitente (bomba arterial) pueden ser considerados para aumentar la cicatrización de heridas y / o para aliviar el dolor de reposo isquémico severo (278).

IIb C-LD En pacientes con CLI, la eficacia de la oxigenoterapia hiperbárica para la cicatrización de heridas es desconocida (279). III

III: No beneficio

B-R Los prostanoides no están indicados en pacientes con CLI (280).

10. Manejo de la isquemia aguda de las extremidades: Recomendaciones

La isquemia aguda de extremidades (ALI) es una de las presentaciones más tratables y

potencialmente devastadoras de PAD. El reconocimiento oportuno de la oclusión arterial como

causa de una pierna isquémica, fría y dolorosa es crucial para el éxito del tratamiento. El

comité de redacción ha utilizado una definición estándar de ALI en la cual la duración de los

síntomas es <2 semanas (Tabla 2) (21, 22). La Categoría I se refiere a miembros viables que no

están inmediatamente amenazados. La categoría II se refiere a miembros amenazados. Las

extremidades de la Categoría IIa están marginalmente amenazadas y salvables, si se tratan

rápidamente. Categoría IIb son extremidades inmediatamente amenazadas que requieren

revascularización inmediata si el salvamento es para ser logrado. La categoría III es una lesión

irreversiblemente dañada, en cuyo caso es inevitable una pérdida importante de tejido o un

daño permanente del nervio (22).

Los pacientes con ALI deben ser evaluados rápidamente por un especialista vascular si hay

alguno disponible. Dependiendo de la experiencia clínica local, el especialista vascular puede

ser un cirujano vascular, un radiólogo intervencionista, un cardiólogo o un cirujano general con

formación especializada y experiencia en el tratamiento de la EAP. Si tal experiencia no es local

o rápidamente disponible, debe considerarse seriamente la transferencia del paciente a una

instalación con dichos recursos. Cuanto más avanzado sea el grado de isquemia, debe ocurrir

una comunicación más rápida (por ejemplo, con respecto a la transferencia potencial del

paciente).

ALI es una emergencia médica y debe ser reconocida rápidamente. La restricción de tiempo se

debe al período en que el músculo esquelético tolerará la isquemia, aproximadamente de 4 a 6

horas (281). Una evaluación rápida de la viabilidad de los miembros y la capacidad de

restablecer el flujo sanguíneo arterial debe ser realizada por un médico capaz de completar la

revascularización o clasificar al paciente (282). Los síntomas de las extremidades inferiores en

la IAL pueden incluir dolor y pérdida de función. Cuanto más tiempo estos síntomas están

presentes, menos probable es la posibilidad de salvar las extremidades (283, 284). La

evaluación clínica debe incluir la duración de los síntomas, la intensidad del dolor y la

severidad del déficit sensorial y motor para distinguir una extremidad amenazada de no viable

(Figura 3). La evaluación de la cabecera incluye el examen arterial y venoso con un Doppler

manual de onda continua debido a la inexactitud de la palpación de pulso (22). La pérdida de la

señal arterial Dopplerable indica que la extremidad está amenazada. La ausencia de señal

arterial y venosa Doppler indica que la extremidad puede estar irreversiblemente dañada (no

transmisible). Las comorbilidades deben ser investigadas y manejadas agresivamente, pero

esto no debe retrasar el tratamiento. Incluso en el contexto de una revascularización rápida y

eficaz, las tasas de morbilidad y mortalidad a 1 año ALI son altas (283, 285).

Vea la Figura 3 para el algoritmo de diagnóstico y manejo de ALI y suplementos de datos en

línea 45 a 50 para los datos que apoyan la Sección 10.

10.1. Presentación clínica de ALI

COR LOE Recomendaciones

I C-EO Los pacientes con ALI deben ser evaluados de forma urgente por un clínico con experiencia suficiente para evaluar la viabilidad de los miembros e implementar la terapia adecuada.

I C-LD En los pacientes con sospecha de ALI, la evaluación clínica inicial debe evaluar rápidamente la viabilidad de las extremidades y el potencial de salvamento y no requiere imágenes (282-284, 286, 287).

10.2. Terapia médica para ALI

Recomendaciones para el tratamiento médico de ALI

COR LOE Recomendaciones

I C-EO En pacientes con ALI, se debe administrar anticoagulación sistémica con heparina a menos que esté contraindicada.

10.3. Revascularización para ALI

Para las extremidades marginales inmediatamente amenazadas (categoría IIa y IIb ALI), la

revascularización debe realizarse de forma emergente (dentro de las 6 horas). Para las

extremidades viables (Categoría I ALI), la revascularización debe realizarse de forma urgente

(dentro de 6-24 horas). La estrategia de revascularización puede ir desde la trombólisis dirigida

por catéter hasta la tromboembolectomía quirúrgica. Las instalaciones disponibles y la

experiencia clínica son factores que deben tenerse en cuenta al determinar la estrategia de

revascularización. Debe seleccionarse la técnica que proporcionará la restauración más rápida

del flujo arterial con el menor riesgo para el paciente. Por ejemplo, la trombólisis dirigida por

catéter puede proporcionar una restauración rápida del flujo arterial a una extremidad viable o

marginalmente amenazada, particularmente en el contexto de la oclusión reciente, la

trombosis de los injertos sintéticos y la trombosis del stent (288). Si esto no está disponible

localmente, las opciones quirúrgicas para la revascularización oportuna deben ser

consideradas, junto con la viabilidad de la transferencia oportuna a una instalación con la

experiencia necesaria.

La duración prolongada de la isquemia es el factor más común en pacientes que requieren

amputación para el tratamiento de la ALI. Los riesgos asociados con la reconstrucción superan

el beneficio potencial en una extremidad que ya está insensible o inmóvil debido a la isquemia

prolongada. Los pacientes que tienen una extremidad insensible e inmóvil en el ajuste de la

isquemia prolongada (> 6 a 8 horas) son poco probables tener potencial para el salvamento de

la extremidad con la revascularización.

Recomendaciones para la revascularización en ALI

COR LOE Recomendaciones

I C-LD En los pacientes con ALI, la estrategia de revascularización debe ser determinada por los recursos locales y los factores del paciente (por ejemplo, la etiología y el grado de isquemia) (288-290).

I A La trombólisis basada en catéter es eficaz para los pacientes con ALI y una extremidad recuperable (288-292).

I C-LD La amputación debe realizarse como el primer procedimiento en pacientes con una extremidad no socavada (293, 294).

I C-LD Los pacientes con ALI deben ser monitoreados y tratados (por ejemplo, fasciotomía) para el síndrome compartimental después de la revascularización (293, 294).

IIa B-NR En los pacientes con ALI con una extremidad salvable, la trombectomía mecánica percutánea puede ser útil como terapia adyuvante de la trombólisis (295-299).

IIa C-LD En pacientes con ALI debido a embolia y con una extremidad recuperable, la tromboembolectomía quirúrgica puede ser eficaz (300-302).

IIb C-LD Se desconoce la utilidad de la trombólisis con catéter acelerado por ultrasonido para pacientes con ALI con una extremidad salvable (303-305).

10.4. Evaluación diagnóstica de la causa de ALI

La ALI puede estar relacionada con el PAD subyacente (incluido el injerto de derivación de la

extremidad inferior anterior) o puede estar relacionada con otras condiciones que pueden

resultar en ALI a través de mecanismos trombóticos (por ejemplo, estado hipercoagulable) o

embólicos. El tratamiento de la ALI no debe retrasarse para la detección de la causa

subyacente de la isquemia de la extremidad, ya que el retraso desde el inicio de los síntomas

hasta la revascularización es un determinante importante del resultado (283, 284). La

evaluación de una causa cardiovascular (es decir, embólica) de ALI es más útil en el paciente

sin PAD subyacente y puede completarse después de la revascularización. La evaluación de la

causa cardiovascular incluye el electrocardiograma o la monitorización adicional del ritmo

cardíaco para detectar la fibrilación auricular, el electrocardiograma para detectar la presencia

de IM y la ecocardiografía para determinar si hay una etiología cardiaca del tromboembolismo,

como la valvularidad, la aurícula izquierda o el trombo ventricular izquierdo; derivación

intracardíaca.

Recomendaciones para la evaluación diagnóstica de la causa de ALI

COR LOE Recomendaciones

I C-EO En el paciente con ALI, se debe obtener una historia completa para determinar la causa de la trombosis y / o la embolización.

IIa C-EO En el paciente con antecedentes de ALI, la prueba de una causa cardiovascular de tromboembolismo puede ser útil.

11. Seguimiento longitudinal: Recomendaciones

PAD es una condición médica crónica de por vida. Un plan de atención integral para pacientes

con EAP incluye la evaluación clínica periódica por un proveedor de atención médica con

experiencia en el cuidado de pacientes vasculares. La atención continua se centra en la

reducción del riesgo cardiovascular con la terapia médica, la optimización del estado funcional

con ejercicio estructurado y, cuando se indica, la revascularización. El plan de atención se

personaliza más en función de si el paciente ha sido sometido a un procedimiento de

revascularización.

Vea los suplementos de datos en línea 51 y 52 para los datos que apoyan la sección 11.

COR LOE Recomendaciones

I C-EO Los pacientes con EAP deben someterse a una evaluación clínica periódica, incluida la evaluación de los factores de riesgo cardiovascular, los síntomas de las extremidades y el estado funcional

I C-EO Los pacientes con PAD que han sido sometidos a revascularización de las extremidades inferiores (quirúrgicas y / o endovasculares) deben ser seguidos con evaluación clínica periódica y medición ABI.

IIa B-R El ultrasonido dúplex puede ser beneficioso para la vigilancia rutinaria de injertos de derivación infrainguinal, de vena autógena en pacientes con PAD (306-312)

IIa C-LD La ecografía dúplex es razonable para la vigilancia rutinaria después de procedimientos endovasculares en pacientes con EAP (313-315).

IIb B-R La eficacia del ultrasonido dúplex para la vigilancia rutinaria de los injertos de bypass protésico infrainguinal en pacientes con PAD es incierta (310, 316-318).

12. Diferentes evidencias y futuras investigaciones

Al realizar la revisión de evidencia y al desarrollar las presentes pautas, el comité de redacción

identificó las siguientes brechas de evidencia crítica y direcciones futuras para la investigación

relacionada con el PAD:

• Ciencias básicas y estudios traslacionales para comprender mejor la biología vascular de las

terapias endovasculares y evitar el injerto y desarrollar nuevos métodos para prevenir la

reestenosis después de la revascularización.

• Determinación de los factores de riesgo para la progresión de la PAD asintomática a la

enfermedad sintomática, incluyendo CL.

Los ECAs necesitaron determinar el valor de usar el ABI para identificar pacientes

asintomáticos con PAD para terapias para reducir el riesgo cardiovascular (por ejemplo,

agentes antiplaquetarios, estatinas y otras terapias).

• Avances en el diagnóstico de PAD, tales como tecnologías para la medición simplificada pero

altamente precisa de la ABI y herramientas para una evaluación de la perfusión no invasiva

más confiable en CLI.

• Estudios de eficacia comparativa para determinar la terapia antiplaquetaria óptima (fármaco

o fármacos y dosificación) para la prevención de eventos cardiovasculares y relacionados con

las extremidades en pacientes con PAD.

• El desarrollo de terapias médicas adicionales para la claudicación -un área de necesidad

médica no satisfecha con una tubería de investigación actualmente limitada (319).

• Estudios para investigar el papel de la intervención dietética, además de la terapia con

estatinas, para mejorar los resultados y modificar la historia natural de la PAD.

• Investigación adicional para identificar los mejores programas de ejercicios basados en la

comunidad o en el hogar para pacientes con PAD para maximizar el estado funcional y mejorar

la calidad de vida, así como el papel de dichos programas de ejercicio antes o después de la

revascularización.

• Desarrollo y validación de sistemas de clasificación clínica mejorados para PAD que

incorporan síntomas, factores anatómicos y factores de riesgo específicos del paciente y

pueden usarse para predecir el resultado clínico y optimizar el enfoque de tratamiento. Un

ejemplo de un sistema de clasificación recientemente desarrollado es el sistema de

clasificación de miembros de la Sociedad para la Cirugía Vascular, basado en la herida,

isquemia e infección del pie (WIfI), que ha sido validado en diferentes poblaciones y puede

permitir un pronóstico más significativo en pacientes con LLC -324).

• Estudios comparativos y de coste-efectividad de las diferentes tecnologías endovasculares

para el tratamiento de la claudicación y CLI, incluyendo globos recubiertos de fármacos y

stents liberadores de fármacos. Los estudios deben incluir puntos finales centrados en el

paciente, tales como parámetros funcionales, tiempo para cicatrización de heridas y QV,

además de los resultados estándar centrados en la permeabilidad. Estos estudios podrían

incorporarse en algoritmos clínicos basados en valores para el abordaje de la revascularización

de la claudicación y CLI.

• Estudios adicionales para demostrar el impacto de los registros multisocietales sobre los

resultados clínicos y el uso apropiado. En la actualidad, estos incluyen: la Iniciativa de Calidad

Vascular (VQI), el Registro Nacional de Datos Cardiovascular Registro de Intervención Vascular

Periférica ™ (PVI Registry ™), y el Registro Nacional de Radiología de Intervencionista (NRDR).

Estos registros brindan la oportunidad de obtener datos "reales" sobre procedimientos

quirúrgicos y endovasculares para el PAD y mejorar la calidad proporcionando

retroalimentación a los centros participantes. Los esfuerzos futuros deberían incorporar estos

registros en ECA intervencionistas y estudios post-comercialización de dispositivos

relacionados con PAD.

13. Prioridades de Defensa

El comité de redacción identificó 3 prioridades para las iniciativas de promoción multisocietal

para mejorar el cuidado de la salud de los pacientes con EAP. En primer lugar, el comité de

redacción apoya la disponibilidad del ABI como prueba diagnóstica inicial para establecer el

diagnóstico de PAD en pacientes con antecedentes o hallazgos de examen físico sugestivos de

PAD (Tabla 4). Aunque la prueba ABI es generalmente reembolsada por terceros pagadores

para pacientes con claudicación clásica o heridas de extremidades inferiores, los

contribuyentes no pueden proporcionar reembolso de la ABI con otros hallazgos sugestivos de

PAD, como anomalías de pulso de las extremidades inferiores o femorales. El comité de

redacción afirma la importancia de confirmar el diagnóstico de PAD en estos pacientes para

permitir la GDMT como se delinea en este documento. En segundo lugar, el comité de

redacción apoya la importancia vital de asegurar el acceso a programas de ejercicios

supervisados para pacientes con EAP. Aunque una amplia evidencia de alta calidad apoya

programas de ejercicios supervisados para mejorar el estado funcional y la calidad de vida, sólo

una minoría de pacientes con PAD participan en estos programas debido a la falta de

reembolso por terceros pagadores. En tercer lugar, el comité de redacción reconoce la

necesidad de incorporar los resultados centrados en el paciente en el proceso de aprobación

reglamentaria de nuevas terapias médicas y tecnologías de revascularización. Para las

tecnologías de revascularización, la aprobación reglamentaria se basa principalmente en datos

sobre la eficacia angiográfica (es decir, la permeabilidad de la lesión objetivo) y los criterios de

valoración de la seguridad. La naturaleza de la limitación funcional asociada con PAD garantiza

la incorporación de resultados centrados en el paciente, como parámetros funcionales y QoL,

en los resultados de eficacia para el proceso de aprobación.

Figure 3. Diagnosis and Management of ALI (21, 22)

Evaluación de la función motora

Diagnóstico y Manejo de ALI

Frio agudo, pierna dolorosa

Sospecha de Ali

Evaluación clínica, incluyendo:

síntomas, evaluación motora y

sensorial, señales Doppler arterial

y venosa (Clase I)

Arterial Audible

Venosa Audible

Arterial Inaudible

Venosa Audible

Arterial Inaudible

Venosa Inaudible

Revascularización (urgente) Y

anticoagulación, a menos que

esté contraindicado (Clase I)

Categoría I: Extremo viable

Función motora normal

Sin pérdida sensorial

Relleno capilar intacto

Evaluación de la función

motora

Categoría III: Irreversible

Pérdida completa de la

función motora

Pérdida sensorial completa

Relleno capilar ausente

Amputación

primaria (Clase I)

Categoría IIa: amenazada de forma marginal

Relleno capilar de lento a intacto

Pérdida sensorial limitada a los dedos de los pies si

está presente

Sin debilidad muscular

Categoría IIa: amenazada de forma marginal

Relleno capilar de lento a intacto

Pérdida sensorial limitada a los dedos de los pies

si está presente

Sin debilidad muscular

Salvable si se trata

con prontitud Salvable si se trata

de forma

emergente

Revascularización

(emergencia) Y

Anticoagulación, a menos que

esté contraindicado (Clase I)

Revascularización

(emergencia) Y

Anticoagulación, a menos que

esté contraindicado (Clase I)

Intacto Dañado