Upload
evidenciaterapeuticacom
View
2.486
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
CESAR GARCIA CASALLASCESAR GARCIA CASALLASMEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICAFARMACOLOGIA CLINICA
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Sangrado Sangrado
microscópico ó microscópico ó
macroscópicomacroscópico
Intraluminal Intraluminal
Entre el esófago y Entre el esófago y
el el ángulo de Treitzángulo de Treitz..
GENERALIDADES GENERALIDADES
Incidencia 50-150 por 100.000 hab/añoIncidencia 50-150 por 100.000 hab/año
6% hosp en EEUU6% hosp en EEUU
5 – 7% de las endoscopias5 – 7% de las endoscopias
H:M 2:1H:M 2:1
Entre los 20 y 40 añosEntre los 20 y 40 años
Segundo pico en > 60 añosSegundo pico en > 60 años
Tasa mortalidad global 10%Tasa mortalidad global 10%
Acute endoscopic intervention in non-variceal upper gastrointestinal bleeding. RP Arasaradnam and MT Donnelly. Postgrad. Med. J. 2005;81;92-98
ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICA
Principal causa de HTDS.Principal causa de HTDS.
Úlcera duodenal (RR 2)Úlcera duodenal (RR 2)
Úlcera gástrica – Resangrado Úlcera gástrica – Resangrado >>>>>>
– Curvatura menor y cara posteriorCurvatura menor y cara posterior
Incidencia 40-50 / 100.000 hbts.Incidencia 40-50 / 100.000 hbts.
Erosión de un vaso adyacente al cráter Erosión de un vaso adyacente al cráter
ulceroso o por un proceso inflamatorioulceroso o por un proceso inflamatorio
ETIOLOGIAETIOLOGIADiagnósticoDiagnóstico %%
Úlcera PépticaÚlcera Péptica 35-5035-50
Erosiones GastrointestinalesErosiones Gastrointestinales 10-2010-20
EsofagitisEsofagitis 20-3020-30
VáricesVárices 5-125-12
Mallory-WeissMallory-Weiss 2-52-5
Enfermedades malignas TGIEnfermedades malignas TGI 2-52-5
Malformaciones vascularesMalformaciones vasculares 2-32-3
Fístula AortoduodenalFístula Aortoduodenal <1<1
Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404
CLASIFICACIÓN HTDSCLASIFICACIÓN HTDS
HTDS NO VARICEALHTDS NO VARICEAL– Úlcera Péptica, Gastritis Erosiva.Úlcera Péptica, Gastritis Erosiva.– Mallory-Weiss. Mallory-Weiss. – Esofagitis, duodenitisEsofagitis, duodenitis– Úlceras infecciosas (VH, CMV, TBC) Úlceras infecciosas (VH, CMV, TBC) – Úlceras producidas por AINESÚlceras producidas por AINES
HTDS VARICEALHTDS VARICEAL– Várices GastroesofágicasVárices Gastroesofágicas
DIAGNÓSTICO HTDS NVDIAGNÓSTICO HTDS NVClasificación de Forrest EndoscópicaClasificación de Forrest Endoscópica
Determina posibilidad de resangradoDetermina posibilidad de resangrado
GASTRITIS - DUODENITIS GASTRITIS - DUODENITIS EROSIVAEROSIVA
Se asocian a enfermedad de base:Se asocian a enfermedad de base:
Traumatismo grave: Choque hipovolémicoTraumatismo grave: Choque hipovolémico
Sepsis, quemaduras graves (>30% SCT)Sepsis, quemaduras graves (>30% SCT)– Úlceras de Úlceras de CurlingCurling
TCE o intervención qx del SNCTCE o intervención qx del SNC– Úlceras de Úlceras de CushingCushing
Consumo crónico de AINESConsumo crónico de AINES
Consumo de AlcoholConsumo de Alcohol
ALTERACIONES VASCULARESALTERACIONES VASCULARES
Lesión de Dieulafoy:Lesión de Dieulafoy:
Vasos submucosos que erosionan mucosaVasos submucosos que erosionan mucosa
Tercio proximal del estómago Tercio proximal del estómago
A 6 cms de la unión gastroesofágicaA 6 cms de la unión gastroesofágica
Ectasia Vascular:Ectasia Vascular:
Más probable que cause sangrado ocultoMás probable que cause sangrado oculto
Porción proximal de duodeno o gástrica Porción proximal de duodeno o gástrica distaldistal
Otras:Otras: hemangiomas hemangiomas
FACTORES PRONÓSTICOS FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN HTDSDE MORTALIDAD EN HTDS
Edad > 60 años (M: 13.5%)Edad > 60 años (M: 13.5%)
Inicio de HTDS durante la hospitalización (M: 22%)Inicio de HTDS durante la hospitalización (M: 22%)
Enfermedades graves concomitantesEnfermedades graves concomitantes
Factores posturales: Ortostatismo Factores posturales: Ortostatismo – Cambios en la PAS Cambios en la PAS ≥ 20 ó aumento > 20 pmm≥ 20 ó aumento > 20 pmm
Aspirado por sonda rutilante o hay hematoqueciaAspirado por sonda rutilante o hay hematoquecia
Necesidad de > 2 U de sangre Necesidad de > 2 U de sangre
Disminución Hcto > 6%Disminución Hcto > 6%
FC > 110 PAS < 90FC > 110 PAS < 90
Primeras 72 hrs (> probabilidad de resangrado)Primeras 72 hrs (> probabilidad de resangrado)
DIAGNÓSTICO HTDS NVDIAGNÓSTICO HTDS NV
CLÍNICOCLÍNICO
Edad, factores de riesgo, estigmas de Edad, factores de riesgo, estigmas de
hepatopatía ??hepatopatía ??
Presencia típica: Presencia típica:
– Paciente con Paciente con MELENASMELENAS (sangrado mínimo de (sangrado mínimo de
50 mL) o hematoquezia o rectorragia con 50 mL) o hematoquezia o rectorragia con
sangrado masivosangrado masivo
Paso de SNG (localización del sangrado) Paso de SNG (localización del sangrado)
LABORATORIOLABORATORIO
Medir cifras de Medir cifras de HbHb y y HctoHcto seriados seriados
Sangrado crónico: deficiencia de hierroSangrado crónico: deficiencia de hierro
CreatininaCreatinina
BUNBUN
DIAGNÓSTICO HTDS NVDIAGNÓSTICO HTDS NV
IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA
Endoscopia Digestiva SuperiorEndoscopia Digestiva Superior– Método de elecciónMétodo de elección– Diagnóstico y TerapéuticoDiagnóstico y Terapéutico
DIAGNÓSTICO HTDS NVDIAGNÓSTICO HTDS NV
DIAGNÓSTICO HTDS NVDIAGNÓSTICO HTDS NVClasificación de Forrest EndoscópicaClasificación de Forrest Endoscópica
Determina posibilidad de resangradoDetermina posibilidad de resangrado
GradoGrado SangradoSangrado Resang.Resang.
Tipo IaTipo Ia Sangrado ArterialSangrado Arterial 67-95%67-95%
Tipo IbTipo Ib Sangrado VenosoSangrado Venoso 67-95%67-95%
Tipo IIaTipo IIa Vaso visibleVaso visible 25-55%25-55%
Tipo IIbTipo IIb Coágulo adheridoCoágulo adherido 15-30%15-30%
Tipo IIcTipo IIc Úlcera de base oscuraÚlcera de base oscura 4-7%4-7%
Tipo IIITipo III Ningún sangradoNingún sangrado 0%0%
GamagrafíaGamagrafía
Sangrado intermitenteSangrado intermitente
Detecta sangrados de 0.1 a 0.5 mL/minDetecta sangrados de 0.1 a 0.5 mL/min
ArteriografíaArteriografía
Sangrados no determinados por EDSSangrados no determinados por EDS
Posibilidad de embolizar la lesiónPosibilidad de embolizar la lesión
Detecta sangrados de 0.5 a 1.0 mL/minDetecta sangrados de 0.5 a 1.0 mL/min
DIAGNÓSTICO HTDS NVDIAGNÓSTICO HTDS NV
TRATAMIENTO HTDS NVTRATAMIENTO HTDS NVResucitaciónResucitación
1.1. A-B-CA-B-C
2.2. Accesos venosos aseguradosAccesos venosos asegurados
3.3. Cristaloides (SS 0.9%)Cristaloides (SS 0.9%)Estabilizar PA y Gasto urinarioEstabilizar PA y Gasto urinario
4.4. Transfusión Transfusión Paciente en shock o sangrado activoPaciente en shock o sangrado activo
Hb < 10 g/dL (antes < 7 g/dL)Hb < 10 g/dL (antes < 7 g/dL)
5.5. Monitoria frecuente de SVMonitoria frecuente de SVManagement of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404
Acute endoscopic intervention in non-variceal upper gastrointestinal bleeding. RP Arasaradnam and MT Donnelly. Postgrad. Med. J. 2005;81;92-98
PROFILAXIS SECUNDARIAPROFILAXIS SECUNDARIA
Uso del AINES menos tóxico si se Uso del AINES menos tóxico si se necesita.necesita.
Prescribir un IPP junto con el AINEPrescribir un IPP junto con el AINE
Considerar un COX 2Considerar un COX 2
Erradicación de Erradicación de H. pyloriH. pylori– Antibiótico por 10 a 14 díasAntibiótico por 10 a 14 días
– IPP cada 12 horas por 1 mesIPP cada 12 horas por 1 mes
Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404
“El Hombre de Vitrubio” Leonardo Da Vinci