Hidalgo, C. 2009 El informe de Biopsia

El Informe de Biopsia. C Hidalgo 2009 1/11

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El Informe de Biopsia

CARMEN HIDALGO

IES Leonardo Da Vinci Alicante

[email protected]

La Anatomía Patológica La Anatomía Patológica es conocida como una ciencia médica básica que forma parte fundamental de los estudios de Medicina en la Universidad; pero la Anatomía Patológica es también y sobre todo una Especialidad Médica fundamental para el diagnóstico de algunas enfermedades, entre las que se encuentra como protagonista principal el cáncer. No sólo el cáncer sino otras enfermedades como glomerulonefritis, hepatitis crónicas, enfermedades de la piel, etc. Recordemos la definición de biopsia del diccionario de oncología digital:

“la toma de una muestra de tejido y su análisis posterior en el laboratorio. Los resultados de la biopsia, es decir, el análisis de anatomía patológica, tienen una gran importancia para determinar si hay un tumor y de qué tipo es”(en http://usuarios.arsys.es/mariano/dicc.htm)

Hace referencia a la especialidad médica diagnóstica y a su importancia en Oncología.

El Anatomopatólogo

El Anatomopatólogo (también llamado Patólogo, imitando el vocablo inglés “Pathologist”) es el médico especialista que realiza este tipo de diagnósticos. En España debe estudiar la Licenciatura de Medicina y Cirugía (6 años) al final de los cuales debe entrar en el sistema MIR (Médico Internos y Residentes) al que se opta mediante examen nacional, para realizar una estancia hospitalaria remunerada de 5 años en un Departamento o Servicio de Anatomía Patológica en un Hospital Docente reconocido. Al final de dicho periodo recibe un título de la Universidad correspondiente que le acredita como Médico Patólogo en todo el territorio español.

El Servicio Hospitalario de Anatomía Patológica

La Patología no es una especialidad médica más, sino que entiende de todas las demás especialidades, no disgregando al enfermo en partes enfermas. La Autopsia Clínica cierra la Historia Clínica del paciente fallecido, recomponiendo el rompecabezas de los distintos datos de los diversos síntomas, exploraciones, hipótesis diagnósticas, tratamientos, operaciones sufridas, etc., permitiendo entonces reconstruir la historia de su enfermedad, verificando diagnósticos, permitiendo una crítica de las decisiones clínicas y por tanto un aprendizaje, así como establecer causas de muerte.

E1 Servicio de Anatomía Patológica constituye uno de los Servicios Comunes del Hospital con importancia crucial para la marcha del Trabajo hospitalario. Sin contacto directo con el enfermo, es sin embargo un apoyo fundamental para el médico clínico en el terreno asistencial (biopsias, citologías y estudios de piezas quirúrgicas), docente


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(sesiones anatomo-clínicas) y de investigación (iconografía para publicaciones, realización de autopsias, revisiones de casuística de archivo, etc.).

Además el trabajo del Patólogo es de carácter imprescindible en lo que se refiere a: 1) Prevención y bases para Planificación Sanitaria en el Hospital, Comarca y Provincia y 2) Autoevaluación del trabajo hospitalario. En los dos terrenos es fundamental la recogida de datos y el trabajo de análisis de casos y discusión que se lleva a cabo en la práctica de Autopsias clínicas con sesiones Anatomo-clínicas programadas con los distintos Servicios del Hospital y en el seno de la Comisión de Mortalidad Hospitalaria. Así mismo la comisión de tejidos colaborará al análisis y mejora de rentabilidad del Hospital en General al verificar: indicaciones de biopsias u operaciones, tiempo de diagnostico, casos que necesitaron ser rebiopsiados (con aumento de la estancia hospitalaria), etc.

Los archivos del servicio permiten estudios epidemiológicos de incidencia de enfermedades quirúrgicas, aquellas cuyo diagnóstico pasa por un estudio histológico del tejido y fundamentalmente de la patología tumoral de la zona. En esta última colaborará estrechamente con los otros servicios y unidades oncológicas para establecer protocolos de tratamiento y seguimiento de tumores.

Con esta breve e insuficiente exposición, esperamos haber explicado que el Patólogo (como Virchow) no está lejos de la comunidad, "como se podría pensar al verlo enfrascado mirando por el tubo, sino muy próximo a ella y a sus problemas de salud y profundamente interesado en la búsqueda de soluciones.

Dinamica de un servicio de anatomia patológica

E1 trabajo en un Servicio de Anatomía Patológica gira en torno a la rutina asistencial, dedicada a atender las demandas de estudio por parte de otros Servicios del Hospital, o demandas Extra-hospitalarias. E1 resto de funciones deben apoyarse como base en esta rutina, integrándose progresivamente en la misma y apoyándose en ella. Tanto las funciones, como la dinámica de la rutina asistencial quedan resumidas en los esquemas 4 y 5 de esta memoria.

Los tipos de demanda asistencial que se plantean son: estudios citológicos, biopsias y piezas quirúrgicas y autopsias clínicas. Las biopsias a su vez pueden ser de rutina o intraoperatorias. Estas últimas, no especificadas en dicho esquema, se caracterizan por precisar un diagnóstico práctico rápido que oriente al cirujano en su intervención sobre la malignidad o benignidad del proceso, grado de extensión del mismo o adecuación de la toma para el estudio que se demanda.

Los criterios para la selección de las biopsias intraoperatorias deben ser estrictos ya que interrumpen el trabajo pro-gramado del servicio, para realizar todo el proceso (que en la rutina lleva 48 horas) en unos 10-15 minutos. Esto es posible mediante, fijación por congelación, corte con criostato y tinción rápida a nivel técnico y un urgente estudio macro y microscópico a nivel facultativo, recibiendo un breve informe del cirujano escrito a mano y enviando igualmente un breve informe y/o llamando por el teléfono interior.


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La labor de prevención, docencia e investigación, así como planificación y evaluación se deben incorporar a la rutina sistemática del servicio concediéndosele igual o mayor importancia que a la rutina asistencial descrita.”

RELACIONES DE UN SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

SOCIEDADES ESPAÑOLA Y

AUTONÓMICA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

UNIVERSIDAD

Y OTROS ORGANISMOS

DOCENTES

HOSPITAL DE REFERENCIA

REGIONAL

CENTROS DE SALUD

HOSPITALES COMARCALES

COMISIONES HOSPITALA-

RIAS

DIRECCIÓN Y GESTIÓN DEL

PROPIO HOSPITAL

OTROS

SERVICIOS DEL PROPIO

HOSPITAL

SERVICIO DE

ANATOMÍA PATOLÓGICA


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FUNCIONES DE UN SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

Comisión de Mortalidad

APOYO A PLANIFICACIÓN Y

EVALUACIÓN SANITARIA

Comisión de Tejidos

Estudios de Mortalidad y Morbilidad

PREVENCIÓN

Planes de detección precoz de cáncer en

grupos de riesgo

ASISTENCIA

Apoyo diagnóstico

(Rutina Asistencial)

Protocolización de tratamientos (Comisión

de Tumores)

Seguimiento de Enfermos

ATENCIÓN

TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN

Evaluación de tratamientos

Sesiones interservicios

Sesiones anatomo clínicas generales

DOCENCIA

Educación para la

Salud

Mortalidad

Epidemiología

Casuística

De rentabilidad Hospitalaria (Comisión de tejidos)

Seguimiento de casos

INVESTIGACIÓN

Clínica

Publicaciones


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ACTIVIDADES DE FUNCIÓN ASISTENCIAL

CITOLOGÍA

BIOPSIAS Y PIEZAS QUIRÚRGICAS

AUTOPSIAS

PUNCIÓN* * * REGISTRO DE ENTRADA

ESTUDIO MACROSCÓPICO

TALLADO

FOTOGRAFÍA MACROSCÓPICA

Entrada de biopsias

INTRAOPERATORIAS

DEMOSTRACIÓN

TIPOS DE

ESTUDIOS, ENTRADA

Y ESTUDIO MACROS-CÓPICO

INFORME MACROSCÓPICO

* * *

BÚSQUEDA EN ARCHIVOS DE ESTUDIOS PREVIOS

Centrifugado

FIJACIÓN

Extensión

INCLUSIÓN Fijación Tinción

Bloques, cortes y tinción de rutina

Barrido y punteado

TÉCNICAS ESPECIALES

ESTUDIO CON MICROSCOPIO ÓPTICO

* * *

PROCESO TÉCNICO

Y ESTUDIO MICROS- CÓPICO

MICROSCOPÍA DE FLUORESCENCIA Y/O ELECTRÓNICA

CORRELACIÓN ANATOMO CLÍNICA

INFORME DEFINITIVO

CODIFICACIÓN Y ARCHIVADO DE FICHAS

COMUNI- CACIÓN

DEL RESULTADO

REPARTO DE INFORMES

OTROS USOS RELEVANTES

DEL ESTUDIO

MICROFOTOGRAFÍA PARA

SESIONES CLÍNICAS Y PUBLICACIONES

* Momentos de decisión de técnicas especiales


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Documentos clínicos y no clínicos en Anatomía Patológica

1. Informes de Anatomía Patológica en la Historia Clínica:

a. Informe de Citología

b. Informe de Biopsia

c. Informe de Pieza Quirúrgica

d. Informe de Autopsia

e. Hojas de Solicitud de estudio

f. Documentos legales: Consentimiento Informado del paciente/ o su familia

para realizar la prueba

2. Documentos organizativos internos:

a. Libros de registro, fichas de pacientes, hojas de trabajo,

b. Documentos mercantiles: hojas de pedido, albaranes, etc.

3. Descripción publicitaria de Aparatos o Equipos:

4. Manuales de funcionamiento de aparatos.

5. Fichas técnicas de reactivos:

6. Fichas técnicas de tinciones:

Informe de Biopsia

Eje central de la actividad del Patólogo. Este documento es crucial en muchos tipos de diagnósticos, en especial en todos los casos de cáncer y tumores benignos, pero también en Nefropatología (Glomerulonefritis), Hepatopatología (Hepatitis crónicas y Cirrosis), Piel (enfermedades ampollosas y dermatitis crónicas), etc. El tratamiento del paciente (médico o quirúrgico), el protocolo de seguimiento e incluso el pronóstico de su enfermedad se derivan directamente del Diagnóstico AP, que consta en este informe.

El Informe de Biopsia debe formar parte obligatoriamente de la Historia Clínica y es un documento de valor judicial.

1) Situación comunicativa

Los Patólogos que trabajan en el hospital no tienen relación directa con el enfermo. Solamente en los Departamentos con Unidad de Punciones en las que existe una Consulta y el Patólogo realiza algunas punciones de órganos superficiales palpables


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para Citología. En los Laboratorios de Anatomía Patológica privados españoles hay una relación más directa que en los hospitales públicos con el paciente, ya que casi siempre se encarga el paciente o su familia de llevar la muestra al Laboratorio de AP (Anatomía Patológica) para ser analizada. Incluso entonces la muestra debe ir acompañada de una hoja de Solicitud de Estudio, cuyos datos han sido cumplimentados por el médico “clínico”.

Los Patólogos llaman médicos “clínicos” a todos los médicos que ven enfermos y por lo tanto pueden remitir muestras a AP para su diagnóstico. Muchas veces estos médicos clínicos no realizan la toma de muestra ellos mismos, sino que solicitan su extracción a otro especialista con competencias específicas para ello (Cirujano, Radiólogo, …)

La Solicitud de Estudio va firmada por el médico clínico o el médico que realizó la toma. Debe contener datos clínicos del paciente relevantes para el diagnóstico AP (Anatomo Patológico).

Tras el estudio realizado en AP se plasmará el resultado final en otro documento: EL INFORME AP firmado por el Patólogo. Este informe va dirigido al médico clínico que firmó la solicitud de estudio.

El informe se remite al médico clínico, en la práctica privada muchas veces a través del paciente. El paciente tiene derechos sobre el mismo, como sobre todo el contenido de su Historia Clínica. Esta sometido a la misma normativa legal que rige sobre la misma. (Ley de Protección de Datos Personales – Ley Orgánica 15/1999).

El informe se produce en el contexto de un acto comunicativo entre el patólogo y el médico clínico. El médico clínico ha enviado la solicitud de estudio firmada, junto con la muestra a estudiar y en esa hoja de solicitud ha reflejado los datos clínicos más significativos para el diagnóstico anatomopatológico, así como su impresión diagnóstica inicial. El patólogo emite y firma directamente los informes que no presentan ningún tipo de problema; pero un pequeño porcentaje queda apartado pendiente de técnicas especiales y/o de relación anatomo-clínica. Las técnicas especiales se pueden realizar en el mismo Servicio de Anatomía Patológica o en otros Laboratorios de referencia (por ejemplo Biología Molecular). La relación anatomo-clínica significa que hay algún tipo de discordancia o duda que requiere comunicación personal con el clínico que envía el caso. Por ejemplo: al clínico le parece un tumor y el patólogo solamente observa signos inflamatorios con algo de displasia (atipia celular que no llega al nivel de tumor maligno); en la conversación le plantea al clínico la posibilidad de que la toma corresponda al borde inflamatorio y no a la lesión principal con lo que sería conveniente realizar una nueva toma más certera. Este tipo de comentario también podría constar en el informe a modo de nota.

2) Estructura

Extensión habitual: una página tamaño A4.

1. Encabezamiento:

-Nombre del Documento, tamaño título, seguido del número de identificación para AP (número del estudio según el Registro de Entrada del Servicio de AP).

-Arriba a la derecha datos de identificación del paciente:


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-Nombre y Apellidos

-Habitación Número de cama

- Doctor/a (Médico Clínico que solicita el estudio)

-Abajo a la izquierda, fecha de entrada. Se refiere a la fecha en que la muestra con la hoja de solicitud de estudio entró en el Servicio de Anatomía Patológica, adjudicándosele un número de identificación para dicho servicio.

Esta fecha es importante porque suele corresponder con el mismo día de la toma de muestra , o el día siguiente y su diferencia con la fecha del informe marcará el tiempo de espera hasta obtener el diagnóstico. Este tiempo de espera es importante porque no se inicia el tratamiento hasta obtener el diagnóstico (y podría ser urgente) y porque muchas veces el paciente hospitalizado no debe ser dado de alta hasta obtener el diagnóstico (y esto encarece la estancia hospitalaria).

2. Descripción macroscópica:

Describe los fragmentos de tejido que se reciben en AP, su número, aspecto (consistencia, textura, color, forma, irregularidades u otras características y a veces tacto – con guantes, claro -), su tamaño en cm.

(Si se reciben fragmentos con volumen el tamaño expresa 3 dimensiones: – x – x – cm. Si los fragmentos son pequeños y se pueden extender sobre una superficie sin sobresalir demasiado, se expresan solamente las dos dimensiones de la superficie ocupada: – x – cm.). El tamaño debe constar para que el médico clínico vea reflejado en el informe la muestra que él tomó. También nos sirve de referencia para saber lo que podemos observar al microscopio y para saber si queda material almacenado, en el caso de que no se haya incluido todo en el bloque para estudio histológico (histológico y microscópico funcionan como sinónimos cuando se trata de tejidos).

El número de fragmentos podría ser importante ya que si se incluyen en su totalidad debe corresponder con el número de fragmentos que aparecen en la preparación (o laminilla ya preparada para su observación microscópica). Cualquier discordancia debe ser investigada por el Patólogo y el Técnico que realiza el procesamiento del tejido en el Laboratorio de AP. En los legrados observamos que pone varios (quizás por la dificultad de contarlos y quizás porque en estos casos no es tan importante su control como en las biopsias endoscópicas de digestivo o neumología).

3. Descripción microscópica:

Describe el aspecto del tejido al ser observado al microscopio. El tipo de tejido que se observa (debe corresponder al tipo de tejido muestreado), sus características de normalidad o anormalidad importantes para el diagnóstico que se va a emitir.

Si el informe se acompaña de fotos microscópicas, se puede citar en la descripción qué foto es demostrativa para los hallazgos que se están describiendo aquí.


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Si la paciente tiene biopsia anterior se compara con la imagen actual para dejar constancia de la concordancia o discordancia entre ambas. EL INFORME PUEDE INCLUIR FOTOS DEMOSTRATIVAS DE LO QUE SE

DESCRIBE EN LOS APARTADOS ANTERIORES.

4. Diagnóstico Anatomopatológico:

Tipo de muestra (marcado en negrilla). Es el tipo de muestra que el médico clínico señaló que enviaba en la hoja de solicitud.

Debajo, diagnóstico. Si se trata de un tumor maligno puede llevar un primer nombre genérico y un tipo y/o subtipo más específico.

Para un listado bastante completo del tipo de diagnósticos anatomopatológicos en Patología Tumoral se puede consultar el CIE-O ó Clasificación Internacional de Enfermedades – Oncológicas publicado por la OMS. En esta publicación se incluyen los códigos recomendados por dicha organización para universalizar los archivos oncológicos favoreciendo así los Registros de Tumores por áreas geográficas. Dichos Registros de Tumores son básicos para una investigación y planificación sanitaria eficaz contra el cáncer.

Cada tipo y subtipo tumoral pueden tener un tratamiento y pronóstico diferente, por lo que es importante que quede reflejado correctamente en el informe.

3) Función:

Informar al médico clínico de la enfermedad o lesión histológica de los fragmentos de tejidos extraídos del cuerpo del paciente.

Reflejar el proceso de análisis de los mismos realizados en AP desde su entrada en el Servicio.

(A veces) dar indicaciones sobre conducta a seguir para un diagnóstico más exacto o tratamiento adecuado.

Dejar constancia del trabajo realizado en AP en este caso para:

La Historia Clínica del paciente (con valor judicial).

Los archivos de Anatomía Patológica y/o de otro tipo (registros

de tumores, por ejemplo)

Servir de base para actividades formativas y de investigación.

4) Terminología específica:

Se utiliza un vocabulario especial, tanto en las descripciones macroscópicas como microscópicas, incluso si elegimos las palabras que no constituyen tecnicismos (por lo que podemos considerar que los informes de biopsias están escritos en un “registro” específico del Patólogo).


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Los tecnicismos propios de la especialidad son muy abundantes en la descripción. La mayoría de ellos son propios de la especialidad y prácticamente sólo el diagnóstico constituye lenguaje compartido con la especialidad médica clínica (a la que corresponde el médico que recibirá el informe), “Ginecología” en los legrados endometriales.

EN LA DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA

Varios fragmentos (1. grisáceos, 2.irregulares negruzcos, 3. gris negruzcos, 4. grisáceos, 5. blanquecinos de consistencia blanda) que en conjunto miden n,n x n,n cm.

EN GENERAL:

Es un vocabulario propio con grupos de palabras específicos de este registro (el vocabulario del Anatomopatólogo)

Sigue unas pautas bastante fijas, especialmente en la descripción macroscópica

5) Coherencia del texto:

Se trata de una estructura bastante fija, remitiendo cada apartado al siguiente.

La descripción microscópica es la más larga en estos informes elegidos. El orden que sigue es describir primero el tipo de tejido (endometrio), después las anomalías estructurales (glándulas), para terminar hablando del aspecto celular (atipia y mitosis). Sigue describiendo otras alteraciones menos relevantes (metaplasma) y termina comparando la imagen con la biopsia anterior (si la hay).

La descripción microscópica debe ser absolutamente coherente con el diagnóstico emitido. Una discordancia seria entre ambos supondría una gran confusión y reflejaría algún tipo de error a revisar.

El informe lo suele dictar el patólogo (o escribir a mano), lo suele transcribir un auxiliar administrativo o técnico y es revisado minuciosamente por el patólogo antes de firmarlo para corregir errores si los hubiera.

Bibliografía

Anatomía Patológica HIDALGO LOZANO, C (1986) Memoria realizada para optar al concurso para la provisión de la plaza vacante de jefe de servicio de la unidad de Anatomía Patológica, en el Hospital de la Seguridad Social de Cádiz (Cádiz). Área Hospitalaria Cádiz – San Fernando (B.O.E. 16 – Julio – 1986). Páginas 8 – 25 (total 78 páginas más anexos)

OLIVA ALDAMIZ, H (2002) Esquemas de anatomía patológica general. Editorial Ergon. Majadahonda (Madrid). Páginas 15 a 38 (total 298 páginas)


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ROSAI, J(1989) Ackerman’s Surgical Pathology. The C.V. Mosby Company. St. Louis, Missouri. Seventh Edition. Páginas 1-12 y 1050-1070 (total 1978 páginas, en dos tomos)

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MONTALT, V (2003): "El gènere textual com a interfície pedagògica en la docència de la traducció cientificotècnica", dins Actes de les VII Jornades de Traducció a Vic, 27 i 28 de març:1-9

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