REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

UNIVERSIDAD NAQCIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA

UNIDAD CURRICULAR PRACTICA MÉDICA I

HISTORIA CLINICA

DR. JUAN CARLOS PEROZO

GENERALIDADES• Signos : manifestaciones clínicas objetivas presentadas por el

paciente• Síntomas: percepciones subjetivas referidas por el paciente• Síndrome: conjunto de signos y síntomas basada en su

frecuente concurrencia, que puede sugerir una patogenia, • Enfermedad: Alteración o desviación del estado fisiológico en

una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es mas o menos previsible

GENERALIDADES

• La semiología médica es el capítulo de la patología general dedicado a estudiar los signos y síntomas, para mediante su organización, jerarquización y razonamiento, llegar al diagnóstico.

HISTORIA CLINICA• La historia clínica se origina con el primer

episodio de enfermedad o control de salud que se atiende al paciente

• Es el documento principal de un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa.

• Constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades de:

• Docencia e Investigación: A partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

• Epidemiología.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

• Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas de ontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad, puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

• Gestión y Administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias.

• Médico-legal: Es la más importante.

ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse por diferentes vías que son:

• La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente.

• Exploración física o clínica. • Pruebas o exámenes complementarios realizados por el

médico. • Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos

que él elabora para fundar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.

• Tratamiento instaurado.

HISTORIA CLINICA

• El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.

DATOS DE IDENTIFICACION:Apellidos y nombres:________________Edad:___ Sexo:______Fecha y lugar de nacimiento:_______ Estado Civil:____ Cédula de Identidad:__________Procedencia:________Dirección:______________ Telf:________ Ocupación:_______Religión:_____Avisar en caso de emergencia a:_______________Parentesco:_____ Dirección:_______Telf:_______

Apellidos y NombresApellidos y Nombres EdadEdad Fecha y lugar Fecha y lugar

de nacimientode nacimiento SexoSexo ProcedenciaProcedencia NacionalidadNacionalidad Cédula de identidadCédula de identidad Dirección actual Dirección actual TeléfonoTeléfono Profesión-OcupaciónProfesión-Ocupación ReligiónReligión Familiar: ParentescoFamiliar: ParentescoDirección y teléfonoDirección y teléfono

MOTIVO DE CONSULTA

• Es la razón por la que el paciente busca ayuda médica, referida en las propias palabras del paciente.

• Surge de preguntas como: ¿Que le pasa? ¿ En qué puedo ayudarlo? ¿ Cuál es su problema? ¿ Qué lo trajo al hospital?

MOTIVO DE CONSULTA

• Debe expresarse como lo relata el paciente• No es descripción solo se colocan las palabras

correspondientes a los signos y síntomas dados por el paciente

• Hay que tener presente de que la razón aparente de la consulta no siempre es la razón real de ella. Los síntomas pueden haber aumentado, la ansiedad que genera el desconocimiento de lo que se padece y la idea de hospitalizarse para saber lo que realmente ocurre.

MOTIVO DE CONSULTA

• Es la razón por la que el paciente busca ayuda médica, referida en las propias palabras del paciente.

• Surge de preguntas como: ¿Que le pasa? ¿ En qué puedo ayudarlo? ¿ Cuál es su problema? ¿ Qué lo trajo al hospital?

ENFERMEDAD ACTUAL

• Es la descripción del motivo de consulta y de otros síntomas añadidos, empezando desde la última vez que el paciente se sintió "bien".

• La mejor forma de hacerlo es dejar que el paciente hable libremente al inicio para despúes hacer preguntas dirigidas y no dirigidas para orientar el cuadro.

ENFERMEDAD ACTUAL

• Debemos ir de lo general a lo especifico, al principio realizar preguntas no dirigidas o abiertas ( para tener una idea general del cuadro que aqueja al paciente), luego realizar preguntas más especificas ( quién, qué, cuándo, cómo, dónde, por qué) esto con la finalidad de describir los atributos de los síntomas.

• Las preguntas de opción múltiple son útiles cuando el paciente no puede encontrar palabras adecuadas para expresar lo que siente y las preguntas dirigidas o cerradas dan detalles específicos y en estas se incluye el examen funcional.

•AlimentaciónAlimentación•HábitosHábitos•InmunizacionesInmunizaciones•Antecedentes epidemiológicos Antecedentes epidemiológicos y socioeconómicosy socioeconómicos

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES

EXAMEN FUNCIONALEXAMEN FUNCIONAL

ANTECEDENTESANTECEDENTES

EXAMEN FUNCIONAL• Debe proporcionarse al paciente una atmósfera de

privacía, comodidad dentro de las posibilidades propias de la institución.

• Al iniciar la entrevista se debe tomar en cuenta las siguientes sugerencias:

-Presentarse y explicar de forma clara el propósito del interrogatorio

-Manifestarle que tomara nota de las cosas más importantes que le diga de manera que sienta que es entrevistado no interrogado

EXAMEN FUNCIONAL-Debe adoptarse una postura atenta a lo que el

paciente dice-Hablar en un lenguaje sencillo y evitar en lo

posible el uso de término médicos-Las preguntas deben ir de lo general a lo

especifico-Los síntomas deben ser descritos de la mejor

manera posible, evitar preguntas que le sugieran al paciente la respuesta y tener un esquema mental de la historia para evitar crear dudas tanto en el paciente como en el entrevistado.

EXAMEN FUNCIONALEXAMEN FUNCIONAL

EXAMEN FíSICO

EXAMEN FISÍCO