INCONTINENCIA FECAL Y MANOMETRÍA ANORRECTALGRUPO 4Salud Integral I

Emilio Herrera

Definición Continencia normalLa incontinencia fecal es la pérdida parcial o total de la capacidad para controlar voluntariamente la expulsión de gases y materias fecales

Heces sólidas o semisólidas

Reservorio rectal distensible

Sensación de plenitud rectal

Nervios y músculos pélvicos intactos

Alcanzar el WC de manera oportuna

Criterio RomaPaso no controlado de materia fecal continuo o recurrente (>10 mL) por al menos un mes, en un individuo mayor de 3 años de edad(J Pelvic Med Surg 2009;15:161–171)

Acto de la DefecaciónIAS: 70% EAS: 30%

Causas de Incontinencia fecal

Causa Ejemplo Hallazgos sugestivosSobrecarga Encopresis,

hospitalizados, seniles, psicóticos

Constipación, uso laxantes, impactación fecal, demencia, psicosis, Rxabd: Colon sobrecargado

↓ Capacidad de almacenamiento

IBS, radioterapia, proctectomía

Colitis, proctitis, CA próstata, Cx rectal, heces pequeñas

Debilidad del IAS Esfinterotomía anal, Esclerosis sistémica

Incontinencia de pequeñas cantidades de liquido o moco , inconsciente↓tono reposo, tono esfuerzo normal

Debilidad (exclusiva) del EAS

Parto vaginal con daño al esfínter, neuropatía pudenda

Parto vaginal prolongado, Fórceps, Desgarro (rep), urgencia, ↓ tono esfuerzo

Debilidad del músculo

puborrectal

Trauma raquimedular, neuropatía periférica, parto vaginal con desgarro “alto”

Incontinencia urinaria, ano patuloso, ↓ tono esfuerzo

↓ Percepción de sensaciones

rectales

Tx Raquimedular, DM, EM, Megarecto

Incontinencia urinaria, ano patuloso, ↓ tono esfuerzo, incontinencia nocturna, ↓ sensación perianal

Adaptado de: Wald A. N Engl J Med 2007;356:1648-1655

Evaluación e Historia Clínica

Se presenta con una incidencia entre el 2 y el 17% de la población, con mayor frecuencia en mujeres y ancianos

Frecuente en:

Pacientes con trauma de región perianal, Diabetes Mellitus, otras enfermedades anorrectales o gastrointestinales, trauma raquimedular

Frecuencia, consistencia, cantidad• Severidad. Diferencia heces (sol y liq) y flatos

Signos de alarma

Calidad de vida

• Trabajo, actividades sociales, familiares

Examen Físico • Inspección perianal, tacto rectal, sensibilidad perineal, reflejo anocutáneo

Tacto rectal (atención primaria)• Presión reposo y al pujar VPP 67-81% • Tono muscularEx ginecobstétrico, neurológico, urológico

Tacto rectal en paciente con Incontinencia Fecal

Wald A. N Engl J Med 2007;356:1648-1655

DIAGNÓSTICO

(J Pelvic Med Surg 2009;15:161–171)

Adaptado de Wald A. N Engl J Med 2007;356:1648-1655

Tests diagnósticos para la incontinencia fecal

Estructura y función

Ex anorrectal , RMI Pélvica, Defecografía

Solo estructura

Ultrasonido endoanal

Solo función

Manometría anorrectal, estudios LMTNP, Electromiografía

Manometría anorrectalExplora la función sensomotora del anorrecto

• Presiones IAS y EAS (reposo y esfuerzo – squeeze), tiempo

•Sensación rectal

•Reflejos rectoanales

•Compliance rectal

•Longitud del canal

•Catéter con sistema de perfusión o microtransductores

• Canal anal P >5 mmHg en relación al recto

Volumen de primera sensación Volumen de urgencia Volumen máximo tolerable 230ml IF

<60ml Compliance Vol./Presión ml/mmHg Normal 7ml/mmHg IF 6.8ml/mmHg Los parámetros suelen ser mayores en

hombres Variaciones <20% intraindividuales son

normales.

Buena Evidencia frente al tacto rectalVectometría : simetría presiones circunferencialmente

↓↑Distensibilidad VS ↓↑ Sensibilidad

(J Clin Gastroenterol 2006;40:96–103)

Ultrasonido endoanal

Defecografía

RMI

Electromiografía

Estudios de latencia motora del nervio

pudendo

Endoscopia VDB

(J Pelvic Med Surg 2009;15:161–171)

Sugerencia de avances en el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos *

Causa Tratamiento

Sobrecarga DesimpactaciónEvacuación de colonDefecación periódica (2/ semana ), con uso de laxantes, enemas, o ambos

↓Capacidad de almacenamientoDieta baja en fibraLoperamida 2 - 4mg 1-2/día o 45 mins previos salir Defecación periódica (dos veces semanales) con o sin usar laxantes

Debilidad aislada del IAS LoperamidaTapón anal de algodón

Disrupción del esfínter anal LoperamidaCirugía

Neuropatía periférica Estimulación neurosacra+

Problemas comportamentales o demencia

Defecación de impulso con uso de laxantes regularmente, supositorios, enemas (2/ semana); Loperamida en la presencia de diarrea o entre enemas

*Para incontinencia fecal de todas las causas, medidas generales que incluyen cuidado de la piel, el uso de almohadillas contenedoras, control de olor, y soporte para cuidadores de ser necesario+Este método no esta aprobado en los estados unidos para incontinencia fecal

American College of Gastroenterology (ACG)Adaptado de Wald A. N Engl J Med 2007;356:1648-1655

Alternativas terapéuticasMedidas Generales Control diario dieta (Fibra – Alimentos irritantes)

Tto Farmacológico Loperamida

Tto Quirúrgico (Esfinteroplastia, Graciloplastia dinámica, Colostomía)

Biofeedback (Ejercicios de Kegel)

Estimulación del nervio Sacro y radiofrecuenciaOperación de Thiersch:

Colocación deun material inabsorbiblealrededor del anoen el espaciointeresfinteriano. Rev Med Hosp Gen Mex 2006; 69 (1): 36-45