Infección puerperal

Prevención y Manejo de la infección puerperal

Felipe Olivera O.Interno de medicina UA

12/02/2013

Objetivo

• Dar a conocer las principales complicaciones infecciosas del puerperio y sus respectivos tratamientos.

• Analizar los métodos de prevención existentes para las infecciones puerperales.

• Lograr apoyar el desarrollo del conocimiento del Interno de Medicina de la UA.

• Generar una respuesta rápida por parte del Interno de medicina frente a la presencia de estas complicaciones en la práctica clínica habitual.

Introducción• Puerperio es el período que sigue al parto, hasta la recuperación

anatómica y fisiológica de la mujer.• En este período se inicio el proceso de adaptación psico-emocional entre

la madre y su hijo.

• Durante el puerperio pueden ocurrir alteraciones en los diversos procesos de recuperación post parto.

• Las complicaciones infecciosas ocurren en 1-8% de las puérperas, siendo una de las 3 principales causas de mortalidad materna en el mundo

Die Wochenstube - "El cuarto para la semana", aprox. 1770 por Daniel Chodowiecki.

Complicaciones del Puerperio• Mortalidad materna: 585000 mujeres mueren cada año, una por minuto,

por complicaciones del embarazo.

• 98% de esas muertes ocurren en países en vías de desarrollo.

• De las principales causas de mortalidad materna en América Latina, las 2 mas importantes ocurren en el Puerperio.

Principales Causas de Mortalidad Materna en América Latina

Hemorragia (25%)

Sepsis (14%)

SHE (13%)

Distocia del trabajo de parto

Para evitar las complicaciones es importante el parto institucional.

Manual Obstetricia y Ginecología PUC, primera edición, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.

• La TMM por cada 100000 nacidos vivos a evolucionado a través de los años, 39,9(1990) a 22,7 (1999)..

Obstetricia; Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico U de Chile, 2005

Complicaciones Infecciosas del Puerperio

• Habitualmente las infecciones puerperales se detectan por un cuadro febril.

• La fiebre puerperal, se reconoce por fiebre posterior a las 24hrs post parto, con 2 tomas de T mayor o igual a37,8, espaciadas en 12 hrs.

• Siempre se debe buscar el foco febril ante la sospecha de infección puerperal.

Causas de infección Puerperal

Tracto genital: endometritis, parametritis, pelviperitonitis, infección de la episiotomía.

ITU

Matitis: Linfangítica, abscedada, streptocócica.

Otras: sepsis, shock séptico, tromboflebitis séptica pelviana, Infección de la pared abdominal.

Endometritis• Definición: Es la contaminación de la cavidad uterina, secundaria a la

invasión ascendente de microorganismos de la flora vaginal, con invasión endometrial y miometrial.

• Incidencia: 1-3% parto vaginal, 5-10% cesárea electiva, 15-20% cesárea de urgencia.

• En cesáreas luego de trabajo de parto prolongado y RPO de larga evolución es 30-35% ( con profilaxis ATB: 15-20%)

• Habitualmente ocurre a los 14 días post parto.

Criterios Diagnósticos Endometritis Puerperal

• Presencia de al menos 2 de los sgtes:

• Fiebre mayor a 38°C• Sensibilidad uterina o

subinvolución uterina.• Secreción uterina purulenta o de

mal olor.

Agentes Causales

“ Polimicrobiano”

E. Coli

Bacteroides fragilis

Streptococcus pyogenes

Clostridium perfringens

Staphylococcus aureus

Staphylococcus coagulasa (-)

Gardenerella Vaginalis

Mycoplasma sp

• Durante 2005 se ahislaron los agentes causales fueron ahislados (al menos un agente) en el 17,4% de las endometritis asociadas a parto vaginal y en 11,3% en endometritis post cesárea.

• En ellas el agente patógeno aislado mayoritariamente fue E coli, siguiendo en frecuencia S aureus .

INFORME DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS CHILE – 2005. Gobierno de chile, Ministerio de Salud.

Factores de riesgo asociados al huésped

Rotura prolongada de membranas antes del parto

Corioamnionitis

Parto de pretérmino

Menor edad materna

Bajo nivel socioeconómico

Anemia

FR asociados a la atención en salud

Trabajo de parto prolongado

TV excesivos ( ojalá no mas de 5)

Extracción manual de la placenta

Cesárea en trabajo de parto

Cesárea

Monitoreo Fetal interno ( eléctrodo cefálico en el feto o saturador metálico en la mejillaInstrumentación uterina

Atención de cesárea sin ATB profilaxis.

(Manual Obstetricia y Ginecología PUC, primera edición, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.)

Medidas que han demostrado reducción del riesgo de Endometritis Puerperal.

• Los TV con guantes estériles previo lavado de manos.

• Número de TV no mayor a 5.

• Utilizar técnica aséptica en la atención del parto.

• Los pacientes que se someten a cesárea deben recibir profilaxis atb.

Profilaxis ATB en Cesárea• La cesárea es el FR mas importante para desarrollar infección puerperal.• Tasa endometritis 5-10 veces mayor que parto vaginal.• Sin profilaxis ATB, Tasa endometritis 10-30%• Tasa de IHH 10-25%, sin profilaxis ATB.

Revisión sistemática de 12000 pacientes.

• Evaluó el riesgo de endometritis con y sin profilaxis atb.

• La profilaxis atb en cesárea reduce el riesgo de endometritis puerperal.• Además este estudio también mostró reducción en la Tasa de IHH.


Endometritis en grupo control

Cesárea electiva 7,03%

Cesárea no electiva 30,%

Cesárea sin indicación específica 30%

RR con ATB

0,38 Cesárea electiva

0,36 Cesárea no electiva

0,39 Cesárea sin indicación específica

• La droga a elección en profilaxis ATB es la Cefazolina 1gr ev, en el preoperatorio e idealmente 1 hr antes de la incisión de la piel. (ACOG septiembre 2010).

• Si no es posible en cesárea de urgencia, se coloca lo antes posible.

• Cefazolina 2gr EV, justo después de ligar el cordón, luego 1 gr c/8hrs por 3 dosis. Esto se sugiere en cesárea luego de un trabajo de parto prolongado y RPM de larga evolución.

Medidas que reducen el riesgo sin aumentarlo

• Enema evacuante.

• Aseptización vaginal.

• Corte de vello perineal


• El tratamiento de la endometritis puerperal es con esquema ATB empírico inicial. Hasta ahislar agente es:

• Clindamicina 600mg c/8hrs ev + gentamicina 3-5mg/día ev.• PNC sódica 5 millones UI ev c/6hrs + gentamicina 1,5mg/kg ev c/8hrs +

quemicetina 1gr c/8hrs ev.• A las 48hrs debiera observarse mejoría clínica. • Luego de 24hrs afebril y asintomática en una endometritis no complicada,

se suspenden atb y se da el alta.

-REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PRONORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS; Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Programa de Doctorado en Salud Pública, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Borja Arriarán.-(Manual Obstetricia y Ginecología PUC, primera edición, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.)

Una revisión de la Cochrane informada en la Universidad de Chile el año 2005:

• Indica que el esquema Gentamicina + Clindamicina sería el mas eficaz.

• Los esquemas que incluyen cobertura para bacterias anaerobias resistentes a penicilina obtienen mejores resultados que los que no los incluyen.

• No hay ningún esquema de los que se hayan estudiado hasta ahora que se asocie a menores efectos colaterales.

•REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PRONORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS; Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Programa de Doctorado en Salud Pública, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Borja Arriarán

Complicaciones Endometritis• Anexitis: dolor parauterino con masa adherente al útero.

• Parametritis: la infección se extiende hasta el hueso ilíaco adheriéndose a éste.

• Flebitis Pelviana: por bacteroides generalmente. Hay compromiso venoso abdominal, embolia pulmonar, taquicardia, sepsis, trombosis.

• Pelviperitonitis: signos de irritación peritoneal en hemiabdomen inferior, fiebre, obstrucción intestinal, pujo, tenesmo y expulsión de pus por vía anal.

ITU• Incidencia 3-7%• Bacteriuria asintomática en 17%. ( 75% resuelve espontáneamente).• Etiología: E.coli (90%), Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona au.

Factores de riesgo

Parto operatorio

Desgarros del canal del parto

Retención urinaria

Cateterización Vesical

Trauma Vesical

Trabajo de parto prolongado

Malformaciones tracto urinario

Agentes Etiológicos

ELABORACIÓN DE UNA GUÍA PARA EL TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PACIENTES GESTANTES Y PUÉRPERAS. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario La Fe, Valencia. Farm Hosp 1998; 22 (4): 173-180

Esquemas ATB propuestos


• En puérperas no lactantes la pauta parenteral más coste-efectiva es la del ciprofloxacino 200-400 mg/12 h.

• En madres lactantes, así como en gestantes se selecciona el aztreonam como el régimen más adecuado, recientes estudios demuestran su efectividad en pielonefritis en dosis de 1 g/8 h.


Mastitis Puerperal• Es un proceso inflamatorio de la glándula mamaria, secundario a un foco

infeccioso aparecido durante la lactancia, usualmente a los pocos días o semanas después del parto.

• Se da en aprox. 5% de las puérperas.• Asociadas a fiebre muy alta (T° 39-40°C).• CEG.• Mialgias.• Eritema y dolor de un Cuadrante.

Patogenia

Para que se produzca una mastitis aguda deben concurrir dos condiciones:• 1- Algún grado de retención láctea. • 2- Una puerta de entrada de gérmenes.

Forma esporádica. Forma epidémica

Se presenta en mujeres no hospitalizadas, que afecta el tejido conectivo y adiposo interlobular.

Con frecuencia en mujeres hospitalizadas. Es una infección severa del sistema glandular mamario. Es corriente observar pus a través del pezón.

Mastitis Linfangítica• 90% de las mastitis.• S. aureus. (98%), Streptococcus pyogenes y excepcionalmente, bacilos

gram negativos como Salmonella sp.• Las grietas en el pezón y la estasis de la leche son factores predisponentes

de infección.• En general compromete un cuadrante de la mama.

Tratamiento ML.• Evaluar técnica de lactancia y presencia de grietas.• Asegurarse del vaciamiento correcto de la mama.• Tto sintomático: compresas húmedas y analgésicos orales.• ATB x 7-10 días: Cloxacilina 500mg c/6hrs, Flucloxacilina 500mg c/8hrs,

Cefadroxilo 500mg c/12hrs. Todos vía oral.• A las 48 hrs debiera haber baja de fiebre.• “No suspender lactancia”.

• Mastitis abscedadas (10%): Tratamiento requiere ATB + Drenaje. No suspender la lactancia.

• Mastitis streptocócica: habitualmente bilateral y compromete mas de un cuadrante. Tto con PNC sódica 4 millones c/6hrs ev.

Prevención MP.• Mejor comprensión del manejo de la lactancia materna.• Medidas rutinarias como parte de la asistencia materna.• Manejo eficaz de la plétora e ingurgitación mamarias.• Atención precoz a cualquier signo de estasis de la leche.• Atención precoz a otras dificultades con la lactancia materna

Mastitis Causas y manejo, DEPARTAMENTO DE SALUD Y DESARROLLO DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, OMS, Ginebra 2000.

Control de la infección• Es necesario el lavado completo y frecuente de las manos tanto por los

agentes de salud como por las madres.• Peters mostró que esta medida redujo la incidencia de mastitis del 2,8% al

0,66% .• El contacto precoz piel con piel (madre-hijo).

Mastitis Causas y manejo, DEPARTAMENTO DE SALUD Y DESARROLLO DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, OMS, Ginebra 2000.

Infección de la episiotomía• Episiotomía: procedimiento quirúrgico que agranda la abertura de la

vagina durante el parto.• Existen dos tipos de incisiones: media y mediolateral. • Entre el 50% y 90% de las primigestas son sometidas a este

procedimiento.

Infección de la episiotomía• Enrojecimiento e induración.• Muy dolorosa a la palpación y puede acompañarse de dehiscencia de la

episiotomía.• TTO: limpieza y drenaje varias veces al día de posibles secreciones

purulentas y la administración de antiinflamatorios y antibióticos. • No es necesario volver a coser la episiotomía a no ser que no se haya

cerrado espontáneamente por segunda intención en unos 10-15 días.

Infección de cicatriz post cesárea• Cesárea: Extracción del feto, placenta y membranas a través de una incisión en la pared

abdominal

• Esto contradice la OMS indica que en el mundo no se justifica una incidencia de cesárea mayor del 10- 15 %. (GPC/IMSS Romero, 2008)

La incidencia de cesárea País Porcentaje de cesáreas

Reino Unido 21%,

USA 26%

Australia 23%

Chile 40%

Argentina Sobre 50%

Brasil Sobre 50%

México Sobre 50%

• Definir una Infección de Herida Quirúrgica (IHQ) requiere evidencia de signos y síntomas clínicos más que evidencia microbiológica por sí sola. (NICE, 2008).

• La infección exógena puede ocurrir por instrumental contaminado, por contaminación del ambiente operatorio, o cuando los microorganismos tienen acceso a la herida cuando esta ya ha sido cerrada, después de la operación. (NICE, 2008).

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la INFECCIÓN EN HERIDA QUIRÚRGICA POST CESÁREA; GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc; Estados Unidos Mexicanos; Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: ISSSTE-527-2011

• Rara vez la infección puede provenir de diseminación hematógena o provenir de prótesis o implantes colocados en el sitio de la cirugía. (NICE, 2008).

• La mayoría de las intervenciones obstétricas involucran algún grado de contaminación bacteriana (NICE, 2008).

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la INFECCIÓN EN HERIDA QUIRÚRGICA POST CESÁREA; GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc; Estados Unidos Mexicanos; Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: ISSSTE-527-2011

Signos y síntomas

• Dolor• Inflamación• Enrojecimiento• Calor.• Drenaje de pus• Fiebre mayor de 38º C• Hipersensibilidad

Tratamiento infección herida quirúrgica

• Administrar al paciente el antibiótico que cubra la flora patógena más frecuentemente implicada.

• Se recomienda como antibiótico de elección dicloxacilina 100-200 mg/kg/día.

• Se recomienda en casos de infección de la herida abrir el sitio quirúrgico, tomar

cultivos, realizar lavado mecánico, e iniciar antibioticoterapia.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc ; Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la INFECCIÓN EN HERIDA QUIRÚRGICA POST CESÁREA; Estados Unidos Mexicanos; Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: ISSSTE-527-2011

Tratamiento infección herida quirúrgica

• La presencia de tejido necrótico o dañado retrasa la cicatrización además de ser un medio de proliferación bacteriana, por lo que debe de ser removido.

• En caso de ser necesario se debe de realizar lavado quirúrgico con debridamiento cortante ( bisturí o tijeras).

• IHQ cerrada o abierta parcialmente se puede manejar ambulatoriamente.

• IHQ abierta totalmente el manejo debe de ser hospitalario

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc ; Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la INFECCIÓN EN HERIDA QUIRÚRGICA POST CESÁREA; Estados Unidos Mexicanos; Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: ISSSTE-527-2011

Prevención de infección HH• Todas las mujeres programadas para operación cesárea deben de recibir

información completa del procedimiento. (NICE, 2004)

• El abordaje abdominal por laparotomía recomendada para la operación cesárea es la de Joel Cohen, ya que ofrece menor tiempo operatorio y reduce la morbilidad postoperatoria (NICE, 2004).

• No se recomienda utilizar drenajes superficiales de la herida ya que no disminuye la infección o el hematoma.

INFORME DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS CHILE – 2007. Gobierno de chile, Ministerio de Salud.

Prevención de infección HH• Todas las pacientes sometidas a operación cesárea de urgencia y

electivas deben recibir profilaxis con antibióticos. (VAN Shalkwyk 2010).

• No se recomienda el uso de antimicrobianos tópicos para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico (VAN Shalkwyk 2010).

• Evitar la participación de personal enfermo (médicos, enfermeras, camilleros) en la realización del procedimiento.

• Cambiar el apósito oclusivo cada 24 hrs.

Profilaxis ATB

• El antibiótico de elección en la profilaxis antibiótica para la operación cesárea puede ser ampcilina (2gr) o una cefalosporina de 1ª Generación (cefalotina 2gr y) en dosis única, (VAN Shalkwyk 2010).

• *En nuestro medio : Cefazolina 1gr ev 15-60 minutos previo cirugía.

• En alérgicas a la penicilina se puede utilizar clindamicina o eritromicina. (VAN Shalkwyk 2010)

Profilaxis ATB

• El tiempo de administración de las dosis de antibiótico profiláctico para la operación cesárea debe ser entre 15 y 60 minutos previo a la incisión. No se recomiendan dosis adicionales.(VAN Shalkwyk 2010).

Profilaxis ATB

• Si el tiempo quirúrgico excede las 3 horas, o la perdida hemática es mayor de 1,500 ml , se debe administrar una dosis adicional de antibiótico de 3 a 4 horas posterior a la dosis inicial (VAN Shalkwyk 2010).

• Según las normas del National Institut of Health (NIH), la profilaxis antibiótica se recomienda en cesárea y legrado uterino.

• La profilaxis ATB no está recomendada en parto vaginal no complicado con o sin episiotomía ni en aborto espontáneo, que no requieren maniobras instrumentales.

REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PRONORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS; Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Programa de Doctorado en Salud Pública, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Borja Arriarán

Conclusiones• La utilización de las medidas adecuadas de prevención disminuye de

manera considerable el riesgo de infección.• Se recomienda la profilaxis ATB en dosis única previa al parto con

cefalosporina de 1era generación.• Se recomienda lograr consenso entre los miembros del equipo de salud en

cuanto a las medidas de profilaxis para generar una actuación estándar.• La mastitis puerperal se puede prevenir con un manejo activo de la

lactancia materna.• Una buena prevención disminuye gastos excesivos del sistema de salud

en la recuperación de estas pacientes.

Bibliografía• Manual Obstetricia y Ginecología PUC, primera edición, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge

Carvajal C.• REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN

NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS; Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Programa de Doctorado en Salud Pública, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Borja Arriarán.

• ELABORACIÓN DE UNA GUÍA PARA EL TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PACIENTES GESTANTES Y PUÉRPERAS. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario La Fe, Valencia. Farm Hosp 1998; 22 (4): 173-180.

• Mastitis Causas y manejo, DEPARTAMENTO DE SALUD Y DESARROLLO DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, OMS, Ginebra 2000.

• Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la INFECCIÓN EN HERIDA QUIRÚRGICA POST CESÁREA; GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc; Estados Unidos Mexicanos; Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: ISSSTE-527-2011

• Obstetricia; Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico U de Chile, 2005• INFORME DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS CHILE

– 2007. Gobierno de chile, Ministerio de Salud.

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