DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN

Escuela de la Comunidad S.U. Epifanio Estrada

Aguada, Puerto Rico

AÑO ESCOLAR 2015-2016

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL ESTUDIANTE

SEGUNDO GRADO

Nombre del Estudiante:___________________/_________________/__________________/_________ Apellido Paterno Apellido materno Nombre Inicial

Grado: ____________ Salón Hogar: _________ Maestro(a) Salón Hogar:_______________

Fecha de nacimiento: _______/ _________/ ________ Edad: ______ Sexo: M F Día Mes Año

¿Nació en Puerto Rico? Sí No (Si contestó No, especifique dónde nació) _______________

Origen étnico: Hispano Otro_______________

Dirección residencial:___________________/_________/________/___________________________ Barrio Núm. Carr. Km. Hm. Núm. Casa

Dirección postal:______________________________________________________/______________ Correo Código postal

Teléfono residencial: (______)______-__________ Otro(s) teléfono(s): (______)______-_________

Zona residencial: Urbana Rural

¿Tiene el estudiante limitaciones con el español? (Nacido fuera de Puerto Rico que no dominan el español)

Sí No

¿Vive el estudiante con su familia? Sí No

Vive con Ambos padres Madre Padre Cónyuge / Pareja Otro

De no vivir con alguno de sus padres indique con quien: _______________________ (______________) Relación

De no vivir con sus padres conteste las siguientes preguntas:

- ¿Responsabilidad legal? Sí No

- ¿Toma decisiones sobre asuntos educativos? Sí No

¿Existe alguna orden judicial que prohíba la relación con algún familiar?

Sí No Si es afirmativo indique: ______________________________________

* De ser afirmativo debe presentar evidencia.

¿Qué servicio alimentarios recibirá en el comedor escolar?:

Desayuno Almuerzo Ambos No recibe servicios

¿Recibe el estudiante servicios del Programa de Educación Especial? Sí No

En caso afirmativo, indique condición: ______________________/ _____________________

¿Recibe servicios relacionados? Indique: __________________________________________

¿Recibe algún tratamiento médico de uso continuo? Sí No

¿Padece el estudiante de alguna enfermedad? Sí No

Indique: ___________________________________________________________________________

¿Recibe algún tratamiento de uso continuo? Sí No

¿Posee acceso de internet? Sí No

¿A quién llamar en caso de emergencia?

Nombre: ____________________________ Parentesco con el estudiante:_________________

Teléfono(s): (______) ______-__________

Nombre: ____________________________ Parentesco con el estudiante:_________________

Teléfono(s): (______) ______-__________

¿Prohíbe la divulgación de la información familiar? Sí No

FAVOR DE COMPLETAR

TODA LA INFORMACIÓN

SOLICITADA

ID SIE# 40220

INFORMACIÓN DE LOS ENCARGADOS

Padre

Nombre:__________________/__________________/_________________/______ Apellido Paterno Apellido materno Nombre Inicial

Estado civil: soltero casado separado viudo divorciado

Escolaridad: Grados 1-3 Grados 4-6 Grados 7-9 Grados 10-12

Vocacional Curso Técnico Grado Asociado

Bachillerato Maestría Doctorado

Ocupación: _________________________ Lugar de trabajo: ______________________

Teléfono del trabajo: (____) _______-__________ Celular: (____) _________-_____________

Correo electrónico: ____________________________________________________________

¿Posee internet en su hogar? Sí No

¿Posee algún dispositivo para navegar en la res? Sí No

¿Posee cuenta de Facebook? Sí No

¿Está dispuesto a colaborar con la escuela? Sí No

¿Cuándo podemos comunicarnos? De día De noche En cualquier momento

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Madre

Nombre:__________________/__________________/_________________/______ Apellido Paterno Apellido materno Nombre Inicial

Estado civil: soltero casado separado viudo divorciado

Escolaridad: Grados 1-3 Grados 4-6 Grados 7-9 Grados 10-12

Vocacional Curso Técnico Grado Asociado

Bachillerato Maestría Doctorado

Ocupación: _________________________ Lugar de trabajo: ______________________

Teléfono del trabajo: (____) _______-__________ Celular: (____) _________-_____________

Correo electrónico: ____________________________________________________________

¿Posee internet en su hogar? Sí No

¿Posee algún dispositivo para navegar en la res? Sí No

¿Posee cuenta de Facebook? Sí No

¿Está dispuesto a colaborar con la escuela? Sí No

¿Cuándo podemos comunicarnos? De día De noche En cualquier momento

INFORMACIÓN DE HERMANOS (SI APLICA)

NOMBRE GRADO ESCUELA DONDE ESTÁ CURSANDO

INFORMACIÓN SOCIO ECONÓMICA

Ingreso anual del padre: ________________

Ingreso anual de la madre: ________________

TOTAL INGRESO ANUAL FAMILIAR: ________________

TOTAL MIEMBROS EN LA FAMILIA ________________

Certifico que la información dada es la correcta:

______________________________________ ________________________

Firma del padre, madre, encargado o tutor Fecha