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INTUBACIÓN INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL ENDOTRAQUEAL Carlos A. Zamora Carlos A. Zamora Rodríguez Rodríguez Medicina de Emergencias y Medicina de Emergencias y Desastres Desastres Hospital Central FAP Hospital Central FAP

Intubacion cz

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INTUBACIÓN INTUBACIÓN ENDOTRAQUEALENDOTRAQUEAL

Carlos A. Zamora Carlos A. Zamora RodríguezRodríguez

Medicina de Emergencias y Medicina de Emergencias y DesastresDesastres

Hospital Central FAPHospital Central FAP

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Intubación EndotraquealIntubación Endotraqueal

Implica la Implica la presencia en la presencia en la tráquea de un tubo tráquea de un tubo con balón inflado.con balón inflado.

Puede ser:Puede ser: Tubo OrotraquealTubo Orotraqueal Tubo NasotraquealTubo Nasotraqueal

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Indicaciones (según Indicaciones (según ATLS):ATLS):

1. Presencia de apnea;2. Incapacidad para mantener una vía aérea por otros

medios;3. Protección de la aspiración de sangre o de vómito;4. Compromiso inminente o potencial de la vía aérea;5. Presencia de lesión craneoencefálica que requiera

de ventilación asistida (ECG ≤ 8 puntos); y6. Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por

medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla.

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MaterialeMaterialess:: Laringoscopio (mango, hoja, Laringoscopio (mango, hoja,

baterías, focos)baterías, focos)Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3

Tubo:Tubo:OrotraquealOrotraqueal(♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)(♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)NasotraquealNasotraqueal(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)

Equipo de succión + Sonda de Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal aspiración de tubo endotraqueal (♂ (♂ 14; ♀ 12-14)14; ♀ 12-14)

Dispositivo de bolsa-válvula-Dispositivo de bolsa-válvula-mascarillamascarilla

EstetoscopioEstetoscopio Dispositivo de monitorización Dispositivo de monitorización

colorimétrica de COcolorimétrica de CO22 Lubricante, Estilete maleable, Lubricante, Estilete maleable,

Jeringa, Guantes, Anestésico nasal Jeringa, Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).(int. nasotraqueal).

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Técnica de Intubación Técnica de Intubación OrotraquealOrotraqueal

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Técnica de Intubación Técnica de Intubación OrotraquealOrotraqueal

Buena ventilación y Buena ventilación y oxigenación. Equipo de oxigenación. Equipo de succión disponible.succión disponible.

Verificar balón del tubo Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio.endotraqueal y laringoscopio.

Inmovilización manual de la Inmovilización manual de la cabeza y cuello.cabeza y cuello.

El laringoscopio debe ser El laringoscopio debe ser empuñado con la mano empuñado con la mano izquierda.izquierda.

Insertar la hoja del Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del comisura labial derecha del paciente, desplazando la paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.dirección a la línea media.

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Técnica de Intubación Técnica de Intubación OrotraquealOrotraqueal

Elevar el laringoscopio en una Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.los dientes o tejidos orales.

Visualmente identificar la Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas epiglotis y luego cuerdas vocales.vocales.

Con la mano derecha insertar el Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tubo endotraqueal en la tráquea.tráquea.

Continuar hasta atravesar las Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los 23cm, en la mayoría de los adultos.adultos.

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Técnica de Intubación Técnica de Intubación OrotraquealOrotraqueal

El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado.suficientes para lograr un sello adecuado.

Cerciorarse de la posición del tubo ventilando Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.

Confirmación Primaria :Confirmación Primaria :Observar expansión torácica y auscultar tórax y Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y visualice las cuerdas vocales.abdomen y visualice las cuerdas vocales.

Asegurar el tubo.Asegurar el tubo. Confirmación Secundaria:Confirmación Secundaria:

Detectores colorimétricos de CODetectores colorimétricos de CO22

Dispositivos detectores esofágicosDispositivos detectores esofágicos Radiografía de Tórax PA.Radiografía de Tórax PA.

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Técnica de Intubación Técnica de Intubación NasotraquealNasotraqueal

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Técnica de Intubación Técnica de Intubación NasotraquealNasotraqueal

IMPORTANTE: Contraindicada en paciente IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de cráneo. base de cráneo.

Buena ventilación y oxigenación. Equipo de Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible.succión disponible.

Verificar balón del tubo endotraqueal.Verificar balón del tubo endotraqueal. Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y

vasocontrictor en el conducto nasal.vasocontrictor en el conducto nasal.Paciente inconsciente: aplicar sólo vasocontrictor Paciente inconsciente: aplicar sólo vasocontrictor en conducto nasal.en conducto nasal.

InInmovilización manual de la cabeza y cuello.movilización manual de la cabeza y cuello. Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea

anestésica e insertar en la fosa nasal.anestésica e insertar en la fosa nasal.

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Técnica de Intubación Técnica de Intubación NasotraquealNasotraqueal

Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo hacia la arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe.nasofaringe.

A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.faringe.

Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea máximo. Determinar el momento de la que el sonido sea máximo. Determinar el momento de la inhalación y avanzar el tubo rápidamente.inhalación y avanzar el tubo rápidamente.

El manguito es insuflado con aire suficiente para El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado.provocar un sello adecuado.

Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la técnica descrita anteriormente.misma forma que en la técnica descrita anteriormente.

Asegurar el tubo.Asegurar el tubo.

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Técnica de Intubación Técnica de Intubación NasotraquealNasotraqueal

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COMPLICACIONES DE LA COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN INTUBACIÓN

OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEALOROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL Intubación esofágica: hipoxia y muerte.Intubación esofágica: hipoxia y muerte. Intubación del bronquio principal derecho produce Intubación del bronquio principal derecho produce

colapso del pulmón izquierdo.colapso del pulmón izquierdo. Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte. Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración,

hipoxia y muerte.hipoxia y muerte. El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio;

punta del tubo o guiador): hemorragía y punta del tubo o guiador): hemorragía y broncoaspiración.broncoaspiración.

Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes.Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes. La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida

del sello durante la ventilación.del sello durante la ventilación. Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño

neurológico en una lesión vertebral cervical con neurológico en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.déficit neurológico.

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¿Se puede predecir una ¿Se puede predecir una intubación difícil?intubación difícil?

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Predictores Anatómicos de Predictores Anatómicos de Intubación DifícilIntubación Difícil

• Clasificación de Cormack y LehaneClasificación de Cormack y Lehane

• Clasificación de MallampatiClasificación de Mallampati

• Distancia tiromentonianaDistancia tiromentoniana

• Distancia esternomentonianaDistancia esternomentoniana

• Distancia InterincisivosDistancia Interincisivos

• Protrusión MandibularProtrusión Mandibular

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Clasificación de Cormack y Clasificación de Cormack y LehaneLehane

Grado I: Cuerdas vocales son Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad.visibles en su totalidad.

Grado II: Cuerdas vocales Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente. visibles parcialmente.

Grado III. Sólo se observa la Grado III. Sólo se observa la epiglotis. epiglotis.

Grado IV. No se ve la Grado IV. No se ve la epiglotisepiglotis

** Grado I: Intubación muy fácil Grado I: Intubación muy fácil Grado II: Grado II: cierto grado de dificultadcierto grado de dificultadGrado III: Intubación muy difícil, pero Grado III: Intubación muy difícil, pero posibleposibleGrado IV: Intubación posible con Grado IV: Intubación posible con técnicas especiales.técnicas especiales.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

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Clasificación de Clasificación de MallampatiMallampati

Grado I: paladar blando Grado I: paladar blando + pilares + úvula+ pilares + úvula

Grado II: paladar Grado II: paladar blando + pilares + base blando + pilares + base de úvulade úvula

Grado III: sólo se ve el Grado III: sólo se ve el paladar blando paladar blando

Grado IV: no se logra Grado IV: no se logra ver el paladar blandover el paladar blando

** Grado I y II: predice intubación Grado I y II: predice intubación fácilfácilGrado III y IV: predice cierta Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubardificultad para intubar

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

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Distancia TiromentonianaDistancia Tiromentoniana(Escala de Patil Andreti)(Escala de Patil Andreti)

Grado I: > 6.5cmGrado I: > 6.5cm Grado II: 6.0 – 6.5cmGrado II: 6.0 – 6.5cm Grado III: < 6.0cmGrado III: < 6.0cm

** Grado I: Laringoscopia e Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin intubación endotraqueal sin dificultad.dificultad.

Grado II: Laringoscopia e Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con intubación endotraqueal con cierta dificultad.cierta dificultad.

Grado III: Intubación Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o endotraqueal muy difícil o imposible. imposible. Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

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Distancia Distancia EsternomentonianaEsternomentoniana

Distancia de Distancia de ≤12.5cm predice ≤12.5cm predice una intubación una intubación difícil.difícil.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

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Distancia InterincisivosDistancia Interincisivos

Clase I: > 3cm Clase I: > 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase IV: 2.0 - 2.5cm Clase IV: 2.0 - 2.5cm Clase IV: < 2cm Clase IV: < 2cm

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Protrusión mandibularProtrusión mandibular

Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior adelante de la arcada dental superior

Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. misma altura.

Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

* Clase III se asocia a intubación dificultosa.* Clase III se asocia a intubación dificultosa.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

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Opciones de Intubación Opciones de Intubación OrotraquealOrotraqueal

Máscara laríngeaMáscara laríngea CombituboCombitubo

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Opciones de Intubación Opciones de Intubación OrotraquealOrotraqueal

Intubación RetrógradaIntubación Retrógrada

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Mascara Laríngea de Mascara Laríngea de Intubación (Fastrach)Intubación (Fastrach)

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Técnica de FastrachTécnica de Fastrach

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Técnica de FastrachTécnica de Fastrach

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Técnica de FastrachTécnica de Fastrach

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Técnica de FastrachTécnica de Fastrach

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Gracias…Gracias…