ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Yam

il

Problema de salud pública en el mundo

Incidencia y prevalecía elevadas

Coste económico elevado

ERC

Morbimortalidad de la ERC

12a causa de muerte OMS

Daño renal por al menos 3 meses diagnosticado directa o indirectamente x medio de...

Biopsia, Proteinuria, marcadores, imagenologia etc.

DEFINICIÓN

Disminución del filtrado glomerularMenos < de 60 ml/min/1.73 m por 3 meses o

más..

2

Incidencia

Prevalencia

La manifestación más avanzada de la ERC es la IRCT ( insuficiencia renal crónica terminal )

Epidemiologia

112 millones de habitantes INEGI

9 millones de personas con algún

grado de ERC

UNAM 2009Facultad de medicina

129000 px con ERC se

encuentren en el etapa terminal

50% tiene seguro o prestación de servicios

de salud

50% no tiene

9 millones

64,500 en etapa terminal sin

cobertura social INEGI

4.5 millones sin cobertura social o de salud

ERC Es el reflejo de enfermedades crónicas y hábitos como:

Prevalencia

16% > 20 años

23 % > 60 años

ENSANUT

6 % =\> 40 años

21% =\> 60 años

ENSANUT.

A > índice de marginación > Prevalencia

ERC en México

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)»

Propuesta de Levey y de Tonelli para la KDIGO

D para todos los px en diálisis

D = estadio 5

T para todos los px trasplantados cualquier

estadio

Px T

Px D

Paciente con TFG =/ > 90 ml / min / 1.73 m

Presencia de enfermedad renal se establece por

- Biopsia renal - Marcadores indirectos.

ProteinuriaPruebas de imagen etc

ESTADIO 1

Estadio 2

Reducción ligera de TFG

60 - 89 ml/min/ 1.73m

Descartar microalbuminuria

diabetes, hipertensión

Disminución moderada TFG 30 - 59 ml/min/1.73 m

El Progreso de la ERC es evidente

Se debe valorar de forma global la función cardiovascular y renal

Estadio 3

Aparecen los clásicos síntomas

Complicaciones cardiovasculares

Anemias etc.

Alteraciones calcio - fósforo en 2009 se modifico este nivel

Buscar comorbilidades y hábitos de riesgo

De la estapa 1 - 3Se aplican medidas nefroprotectoras y preventivas

- AINES

- Antibióticos- Aminoglucosidos

- Glucopeptidos

- Antifungicos

- Etc.

Evitar la administración de fármacos Nefrotoxicos

Cambios de estilo de vida

HTA : 2-3 horas de ejercicio aerobico diario

Estadio 4

Manejo por parte el especialista NEFROLOGO

Disminución grave de la TFG 15- 29 ml/min/ 1.73 m

TFG = \ < 15 ml/min/1.73 m

Inició del TRS

Estadio 5

ERC DEFINICIÓN

KDOQI NATIONAL KYDNEY FOUNDATION QUALITY INITIATIVE

" Alteración funcional o estructural de los riñones con más de 3 meses de evolución con o sin descenso de la TFG o la sola

disminución de la TFG < 60 ml /min durante el mismo tiempo "

6Ml/min

3 MESES

TFG ERC

LESIONES IDENTIFICADAS

3 MESES>

3 MESES>

Marcadores

:

FG = (140-edad) x peso (Kg) / 72 x Creatinina sérica

FG = (140-edad) x peso (Kg) / 0,81 x Creatinina sérica (mmol/l)

mg/ml

I U

X 0.85

La valoración del TFG es el mejor indicativo de la función renal

Fórmula de Cockcroft-Gault

Obtención de la TFG

Indicaciones clínicas para medición de Creatinina

Cambios de masa muscular ( amputaciones, paraplejias etc)

Desviscion extrema del IMC ( desnutrición, obesidad )

Evaluación de donantes de riñon

Vegetarianos

Monitorización de fármacos Nefrotoxicos

Razas

FRA

EMBARAZO

HEPATOPATIAS

ERC ESTADIOS TEMPRANOS

20 años = 120 ml / min

Instituto de salud y excelencia clínica del Reino Unido. 2008

2008 Se añade un sufijo " P " para px con Proteínuria

De la estapa 1 - 3Se aplican medidas nefroprotectoras y

preventivas

De la estapa 4 - 5 manejo por el médico especialista

Derivación a NEFROLOGIA

KDIGO Nuevas guías de clasificación y manejo de ERC

Función Albuminuria

Comorbilidades

- DM- HTA- ENFERMEDAD GLOMERULAR - TRASPLANTES- ETIOLOGIAS IDIOPATICAS DE ER

COMORBILIDADES

- A1 = Nivel Óptimo < 10 y 10 - 29 mg/ g- A2 = niveles altos 30 - 299 mg/g- A3 = muy altos o nefroticos 300 - 2000 mg / g

OBJETIVO: estandarizarCOMUNICACIÓN ENTRE EL PERSONAL DE SALUD

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS TOMA DE MEDIDAS PREVENTIVAS

Medir la proteínuria en una muestra de orina aislada por la mañana < 30 mg/g

PROTEINURIA

30 -300/ >

SIGUIENTE NIVEL

PROTEINURIAO - 30 mg

NIVEL PREVIO

2009 Tonelli y Levey

CONDICIONA PEOR

PRONÓSTICO

A > DX Precoz y seguimiento periódico

> enlentecimiento de la progresión

Estudios de función renal

Px renales

Hospitalizaciones

$$$$$ Mortalidad

Factores de riesgo

DIAGNÓSTICO / ESCRUTIÑO

DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

- Generales- antecedentes patológicos - No patológicos - Heredofamiliares- Laborales - Vicios / fármacos - Perfil psicológico

DIAGNÓSTICO

EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA

- Tipología - Constitución- Actitud - Facies- Movimientos- Marcha- Signos y síntomas

EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA

ESTUDIOS ANALÍTICOS

- EGO - * ECOGRAFIA abdominal - US- GASTO URINARIO- ELECTROLITOS SERICOS- Etc.

Establecer el estado metabólico Px

Establecer el estadio funcional de los riñones

Estudios Analíticos

*Cuando el filtrado glomerular <30 ml/min), el aclaramiento de Fórmula de Cockcroft-Gault

sobrestima la creatinina.

Se aconseja utilizar la fórmula MDRDModification of diet in renal disease

MDRD tiene escasa precisión con TFG > 60 ml/ min

CDK-EPI

Chronic disease epidemiology collaboration

La progresión de la ERC depende de :

- Etiología de la ERC

- Estilo de vida

- Perfil psicológico

- Socioeconómico

Clave : Control de Proteinuria e hipertensión

Los Px 3b y más

Educación Instrucción

Información. especializada

ERC

< 20 ml/ min

Preparación para el inicio de la

TRS

Cuando iniciar la TRS????!!

Guías KDOQI

< 10 / 15 ml/min

Indicaciones absolutaso Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensión grave que no responde a

diuréticos.o Síntomas neurológicos: convulsiones, alteraciones del estado mental.o Hemorragia intratableo Pericarditiso Insuficiencia renal aguda traumática o severamente catabólica con hiperkaliemia, hiperfosfatemia y acidosis.

Fístula * arterio-venosa 3 y 6 meses previo

Vasos adecuados

PREPARACIÓN DEL PX TRS

Prótesis vascular

Catéter Venoso Central

Dialisis peritoneal

Indicado en todos los casos de estadio 5

Excepto en contraindicaciones específicas 'o negativa del px

> favorable en px jóvenes sin comorbilidades

> Favorable en px añosos con comorbilidades

Hemodialisis

- falta de superficie peritoneal para diálisis (Intervenciones quirúrgicas) ó alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante.

- Contraindicaciones relativas son- Enfermedad vertebral incapacitante- Enfermedad mental- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa- Obesidad mórbida

CONTRAINDICACIONES DE LA DIALISIS PERITONEAL

Trasplante

Opción terapéutica prioritaria en ERC avanzado- Mejor calidad de vida- Mejor supervivencia

Familiares y px estar bien informados del proceso de transplante

- Encefalopatía.- Polineuropatía periférica. - Disfunción del sistema autónomo

- Anemia.- Disfunción plaquetar.- Hipercoagulabilidad.- Inmunodeficiencia humoral y celular- infecciones y neoplasias.

Manifestaciones

Sistema hematologico

Sistema Nerviso

Sistema cardiovascular- Hipertensión.- Miocardiopatía.- Cardiopatía isquémica. - Pericarditis.- Vasculopatía periférica.- Accidentes cerebrovasculares

Aparato osteoarticular:- Enfermedad ósea de remodelado alto. - Enfermedad ósea de remodelado bajo.

- Amiloidosis por depósitos de b2microglobulina. - Artritis gotosa.

Sistema cardiovascular

Aparato osteoarticular

Sistema digestivo

: Anorexia. Náuseas, vómitos. Ascitis.Ulcera gastroduodenal. Angiodisplasia de colon. Diverticulitis.

Estado nutricional: Desnutrición.

Hiperinsulinemia.Resistencia periférica a la insulina.Tasas alteradas de: glucagón, TSH, T3, T4, cortisol, LH, FSH, prolactina, GH y leptina.

Esfera sexual

Disfunción eréctil. Amenorrea depresión .

Sistema Digestivo

Esfera Sexual y emocional

Sistema endocrino y metabolismo

- Prurito- . Hiperpigmentacion.- Xerosis. - Pseudoporfiria.- Foliculitis perforante- . Calcifilaxis.

- Edema pulmonar. - Calcificaciones pulmonares.

- Derrame pleural.

Sistema respiratorio:

Piel

Bioquímicas:- Retención nitrogenada (urea, creatinina)- Hiperuricemia.- Hiponatremia.- Hipernatremia.- Hiperpotasemia.- Hipopotasemia.- Acidosisis metabólica- Alcalosis metabólica.- Hipocalcemia.- Hiperfosfatemia.

Tasas alteradas de enzimas - cardíacos, - hepáticos, - pancreáticos y tumorales.

Bioquímicas

- Vigilar y controlar la TA

- Vigilar y controlar el incremento de la hormona paratiroidea

- Restringir la ingesta de k estimular su excreción y secreción

- Vigilar y controlar el mecanismo ácido basé

Aplicar todas las medidas nefroprotectoras y de prevención

cuidadosamente seleccionar el px

El metabolismo calcio y fósforo es muy complejo

Vitamina D estimula la

absorción de fósforo

Vigilar y controlar la hiperfosfatemia

Vigilar y controlar el déficit de vitamina D

FACTORES de SUCEPTIBILIDAD A ERC

GENÉTICOS (polimorfismos de múltiples genes SRAA)

RAZA ( negra )

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ( familiares con poliquistica )

FACTORES MATERNOFETALES ( bajo peso, malnutrición exceso de calorías en el neonato )

EDAD ( añosos )

SEXO ( masculino )

Factores desencadenantes

Diabetes mellitus

HTAS

Enfermedades Inmunitarias

Glomerulo Nefritis Primarias

Infecciones Sistemicas

Factores de progresión POLIQUISTICA. RENAL

Edad avanzada

Sexo ( varón )

Raza Negra

Predisposición Genética

HTAS Descontrolada

Proteínuria / Albuminuria

DM II

Glomerulonefritis crónicas

Enfermedades vasculares

Edema

Otros factores

Tabaquismo

Anemia

Obesidad

Cardiopatías

Nivel socioeconómico bajo

Consumo de Alcohol

Exposición a Nefrotoxicos

Falla Renal Aguda Previa

MARCADORES

- Creatinina- Hematuria- Microalbuminuria- proteínuria- Cilindruria- Trastornos electroliticos- etc...