LA COMPLEJIDAD DE LOS SISTEMAS DE LA COMPLEJIDAD DE LOS SISTEMAS DE SALUD DESDE LAS DECISIONES DE SALUD DESDE LAS DECISIONES DE

POLÍTICAS E INDIVIDUALES DESDE LA POLÍTICAS E INDIVIDUALES DESDE LA PERSPECTIVA DE LA BIOÉTICAPERSPECTIVA DE LA BIOÉTICA

Irene Córdova JiménezIrene Córdova Jiménez

Octubre de 2013Octubre de 2013

NACIMIENTO Y FILIACIÓNNACIMIENTO Y FILIACIÓN

MUERTE Y AGONÍAMUERTE Y AGONÍA

CIENCIA Y TECNOLOGÍA EN LA VIDA CIENCIA Y TECNOLOGÍA EN LA VIDA COTIDIANACOTIDIANA

LA BIOÉTICA UNA NUEVA DISCIPLINALA BIOÉTICA UNA NUEVA DISCIPLINA

¿NEUTRALIDAD CIENTÍFICA?¿NEUTRALIDAD CIENTÍFICA?

BIOÉTICABIOÉTICA

""Estudio sistemático de la conducta humanaEstudio sistemático de la conducta humana

en el campo de las ciencias biológicas y la en el campo de las ciencias biológicas y la

atención a la salud, en la medida que ésta atención a la salud, en la medida que ésta

conductaconducta se examina a la se examina a la luz de valores y luz de valores y principios moralesprincipios morales" "

Encyclopedia of BioethicsEncyclopedia of Bioethics

LAS DECISIONES ÉTICAMENTE LAS DECISIONES ÉTICAMENTE RESPONSABLESRESPONSABLES

KARY Y GRETHEKARY Y GRETHE

Kari, de 37 años, sufre de retraso mental. Toda su vida ha vivido en un hospital para personas con retraso mental. Su hermana, Grethe, a la que apenas si ha conocido, sufre de leucemia severa. Grethe tiene 32 años y tres hijos. Su vida podría salvarse con un trasplante de médula ósea. La búsqueda de un donante adecuado es infructuosa. El médico especialista a cargo de Grethe, entonces, solicita que se le realice a Kari un análisis de HLA. El análisis muestra que ella es perfectamente compatible. La extracción de médula ósea de Kari supone una intervención con anestesia para extraer el tejido de su cresta ilíaca. 

Tanto el médico como la madre y los profesionales al cuidado de Kari intentan hacerle comprender lo que está en juego. A pesar del gran esfuerzo realizado, Kari no desea someterse a la operación. El personal del hospital de Kari informa al especialista a cargo de Grethe que ya han tenido experiencias similares con Kari en situaciones que involucraban visitas al dentista. Aun en casos de dolor agudo de muelas, Kari se rehusó al tratamiento, y debió sometérsela de forma coercitiva.

Para obtener la médula ósea de Kari se requiere el consentimiento de su tutor legal que es la madre de ambas. La madre otorga el consentimiento. El personal del hospital donde se encuentra Kari presenta opiniones diferentes respecto de si puede justificarse la decisión de la madre de Kari, quien actúa –en esta situación- como su tutora legal. Algunos de ellos se oponen y lo consideran una conducta explotadora tanto de Grethe como de su madre. También llaman la atención acerca del miedo que tiene Kari a hospitales y médicos. Otros opinan lo contrario. Argumentan que si Kari realmente comprendiera la situación, sin dudas accedería a la extracción. Se realiza la extracción de médula ósea de Kari para luego trasplantarla a Grethe.

PRINCIPIO COMPROMETIDOS O PRINCIPIO COMPROMETIDOS O CONFRONTADOSCONFRONTADOS

DOCTRINA DEL DOCTRINA DEL DOBLE EFECTODOBLE EFECTO

1. Moralmente deseable y necesario2. El efecto maléfico secundario no debe ser

intencionado ni deseado, solo tolerado3. El resultado benéfico debe ser producto

del acto intencionado y no del efecto dañino que además debe ser secundario e inevitable

4. El beneficio debe ser inconmensurablemente superior al daño

ArgumentosArgumentos

PUNTUALIZANDOPUNTUALIZANDO

1.1. Entre más complejo es el dilema mayor posibilidad de ocasionar daño con una Entre más complejo es el dilema mayor posibilidad de ocasionar daño con una decisión.decisión.

2.2. El paradigma que soporta la idea de que el fin de la medicina es salvar vidas, ha sido El paradigma que soporta la idea de que el fin de la medicina es salvar vidas, ha sido sustituido. sustituido.

3.3. PRIMUN NON NOCERE PRIMUN NON NOCERE es un paradigma que se modifica con miras a reconocer los es un paradigma que se modifica con miras a reconocer los valores del paciente antes que los del médico.valores del paciente antes que los del médico.

4.4. Una decisión éticamente responsable puede incluso provocar indirectamente la Una decisión éticamente responsable puede incluso provocar indirectamente la muerte de una persona.muerte de una persona.

5.5. Los Comités de ética asistencial (o de Bioética) son indispensables para el análsisi de Los Comités de ética asistencial (o de Bioética) son indispensables para el análsisi de casos dilemáticoscasos dilemáticos

COMITÉS DE BIOÉTICACOMITÉS DE BIOÉTICA

TESTIGOS DE JEHOVÁ Y SU NEGATIVA A TESTIGOS DE JEHOVÁ Y SU NEGATIVA A LAS TRANSFUSIONES DE SANGRELAS TRANSFUSIONES DE SANGRE

LA SALUD Y LA ENFERMEDAD COMO VALORESLA SALUD Y LA ENFERMEDAD COMO VALORES

SALUDSALUD

MUERTEMUERTEVIDA

ENFERMEDAD

MÉXICOMÉXICO

SISTEMA DE SALUDSISTEMA DE SALUD

IMSS(1943)

PRESTACIONESEN DINERO

1% DEL SALARIO BASEDE COTIZACIÓN

Gobierno Patrón TrabajadorDH y no DH

5% del 1% de Salario base decotización

PRESTACIONESEN ESPECIE

1997 13.9% SMGDF y se incrementarácada año hasta el2007 con el 20.4% SMGDF

DH: Derecho habiente a los servicios de saludNo DH: No derecho habiente a los servicios de saludSMGDF: Salario mínimo del DFINPC: índice nacional de precios al consumidor* IMSS, Informe Financiero y Actuarial al 31 de diciembre 2003, México. P. 136

El excedente de 3 SMGDF, pagarádesde 1997 el 8% y cada año se reducirá hasta 1.5% en el 2007

En 1997 el 13.9% del SMGDF, el cualse actualizará

trimestralmente con la inflación

6.75% del salario base

2.75% del salariobase

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SEGURO DESALUD PARALA FAMILIA

(1995)

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El 13.9% del SMGDF de 1997 el cual se actualizarátrimestralmente con la inflación

Una cuota anual en base a laa edades de cada uno de sus miembros y fluctúa entre el 5.7% y el 15% de un SMGDF diario; En feb de cada año se actualizan las cuotas

11% de los haberes y no haberes de retiro

75% del 1% de Salario base decotización

25% del 1% de Salario base decotización

ISSSTE(1960)

PRESTACIONESEN DINERO Y EN ESPECIE

ISSFAMSEDENASEMAR

PEMEX

IMSS(prepago anual)

SSA(prepago anual)

SEGUROPOPULAR

(2004)

Aportación familiar dependiendo el ingreso

Cuota social del Gob. Federal y aportación solidaria federal y estatal

40%

9%

SERVICIOSESTATALES DE

SALUD

IMSSOPORTUNIDADES

(1979)

Asalariados delsector formaly miembros

de sociedades

Trabajadores alservicio civil de la

admón pública

Descentralizados(1950-1960)

SegurosSociales

Servicios deSalud para laPoblación noasegurada

RégimenVoluntario

Esquema guber-namental paragarantizar los

Servicios

Empresascomerciales

Otros

IMSS

SSA

ASEG.PRIVADAS

VOLUNTARIADOSA.C.

CRUZ ROJAMEXICANA

3%

49%

2%

Por convenio

Pago de primas anuales anticipadas

Pago de bolsillo

Paga por servicio (Cuota de recuperación) con pago de bolsillo del ciudadano (de quien pueda pagar)

Federal

Federal y en algunas ent. federativas aplica el estatal ISSSTEs

Federal

Seguros desalud para

población noasegurada

3%

Cruz Roja es ..Cruz verde es municipal

SECRETARIA DE SALUD: REGULA Y ELABORA LAS POLÍTICAS NACIONALES DE SALUD

MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO PARA ATENCIÒNMÈDICA E INCAPACIDADES

Federal y el Ramo 12 (SSA)

GENERALMENTECURATIVO

SEGURO DEGTOS MÉDICOS

MAYORES

PAGO PORSERVICIO

(gral curativo)

MEDICINATRADICIONAL

Población Sin acceso (geográfico)a la salud

Pago por servicio

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

PRESTACIONESEN DINERO Y EN ESPECIE

Federal, para comunidadesrurales pobres

ISSSTE PRESTACIONESEN DINERO Y EN ESPECIE

6.75% del salario base

2.75% del salariobase

Federal

Haber cotizado al ISSSTEcuando menos 5 años

1-Federal y el Ramo 12 (SSA), Ramo 332- Estatal Ramo 28

3-cuotas de recuperación

Desde 1984:284

10%CONSULTAPRIVADA

Federal

Federal y Estatal

2004: 1,780

2004: 190

2004: 3,274

2004: 63

2004: 98

2004: 8

%Población

total

Ámbito deGobierno

Trasplantesrealizados

Institucionesque formanel sistema

.36%*

Solo otorga atención por el concepto de enfermedad y maternidad (prestaciones en especie.

Elaboración propia, con datos del: OCDE (2005), “Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud México”, París Ediciones OCDE P.30.

LGS, Ley del Seguro Social, Ley del ISSSTE, Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas ArmadasCabe señalar el total del porcentaje de población que pertenece a cada subsistema no cuadra, tal vez las instituciones duplique expedientes

o Puede darse el caso de que el mismo paciente tenga seguridad social en mas de una institución de salud y se dupliquen los registros.

Cuadro 2.3

SISTEMA DE SALUDSISTEMA DE SALUD

IMSS(1943)

PRESTACIONESEN DINERO

1% DEL SALARIO BASEDE COTIZACIÓN

Gobierno Patrón TrabajadorDH y no DH

5% del 1% de Salario base decotización

PRESTACIONESEN ESPECIE

1997 13.9% SMGDF y se incrementarácada año hasta el2007 con el 20.4% SMGDF

DH: Derecho habiente a los servicios de saludNo DH: No derecho habiente a los servicios de saludSMGDF: Salario mínimo del DFINPC: índice nacional de precios al consumidor* IMSS, Informe Financiero y Actuarial al 31 de diciembre 2003, México. P. 136

El excedente de 3 SMGDF, pagarádesde 1997 el 8% y cada año se reducirá hasta 1.5% en el 2007

En 1997 el 13.9% del SMGDF, el cualse actualizará

trimestralmente con la inflación

6.75% del salario base

2.75% del salariobase

PO

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SEGURO DESALUD PARALA FAMILIA

(1995)

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El 13.9% del SMGDF de 1997 el cual se actualizarátrimestralmente con la inflación

Una cuota anual en base a laa edades de cada uno de sus miembros y fluctúa entre el 5.7% y el 15% de un SMGDF diario; En feb de cada año se actualizan las cuotas

11% de los haberes y no haberes de retiro

75% del 1% de Salario base decotización

25% del 1% de Salario base decotización

ISSSTE(1960)

PRESTACIONESEN DINERO Y EN ESPECIE

ISSFAMSEDENASEMAR

PEMEX

IMSS(prepago anual)

SSA(prepago anual)

SEGUROPOPULAR

(2004)

Aportación familiar dependiendo el ingreso

Cuota social del Gob. Federal y aportación solidaria federal y estatal

40%

9%

SERVICIOSESTATALES DE

SALUD

IMSSOPORTUNIDADES

(1979)

Asalariados delsector formaly miembros

de sociedades

Trabajadores alservicio civil de la

admón pública

Descentralizados(1950-1960)

SegurosSociales

Servicios deSalud para laPoblación noasegurada

RégimenVoluntario

Esquema guber-namental paragarantizar los

Servicios

Empresascomerciales

Otros

IMSS

SSA

ASEG.PRIVADAS

VOLUNTARIADOSA.C.

CRUZ ROJAMEXICANA

3%

49%

2%

Por convenio

Pago de primas anuales anticipadas

Pago de bolsillo

Paga por servicio (Cuota de recuperación) con pago de bolsillo del ciudadano (de quien pueda pagar)

Federal

Federal y en algunas ent. federativas aplica el estatal ISSSTEs

Federal

Seguros desalud para

población noasegurada

3%

Cruz Roja es ..Cruz verde es municipal

SECRETARIA DE SALUD: REGULA Y ELABORA LAS POLÍTICAS NACIONALES DE SALUD

MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO PARA ATENCIÒNMÈDICA E INCAPACIDADES

Federal y el Ramo 12 (SSA)

GENERALMENTECURATIVO

SEGURO DEGTOS MÉDICOS

MAYORES

PAGO PORSERVICIO

(gral curativo)

MEDICINATRADICIONAL

Población Sin acceso (geográfico)a la salud

Pago por servicio

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

PRESTACIONESEN DINERO Y EN ESPECIE

Federal, para comunidadesrurales pobres

ISSSTE PRESTACIONESEN DINERO Y EN ESPECIE

6.75% del salario base

2.75% del salariobase

Federal

Haber cotizado al ISSSTEcuando menos 5 años

1-Federal y el Ramo 12 (SSA), Ramo 332- Estatal Ramo 28

3-cuotas de recuperación

Desde 1984:284

10%CONSULTAPRIVADA

Federal

Federal y Estatal

2004: 1,780

2004: 190

2004: 3,274

2004: 63

2004: 98

2004: 8

%Población

total

Ámbito deGobierno

Trasplantesrealizados

Institucionesque formanel sistema

.36%*

Solo otorga atención por el concepto de enfermedad y maternidad (prestaciones en especie.

Elaboración propia, con datos del: OCDE (2005), “Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud México”, París Ediciones OCDE P.30.

LGS, Ley del Seguro Social, Ley del ISSSTE, Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas ArmadasCabe señalar el total del porcentaje de población que pertenece a cada subsistema no cuadra, tal vez las instituciones duplique expedientes

o Puede darse el caso de que el mismo paciente tenga seguridad social en mas de una institución de salud y se dupliquen los registros.

Cuadro 2.3

GESTIÓN DE LA SALUD Y BIOÉTICAGESTIÓN DE LA SALUD Y BIOÉTICA

JUSTICIA JUSTICIA

COMO VALOR, COMO VALOR,

COMO COMO PRINCIPIO Y PRINCIPIO Y

COMO COMO DERECHODERECHO

La Teoría de la Justicia de J. Rawls. Pablo Arcas Díaz

Concepción General de la Justicia“Todos los bienes primarios sociales – libertad y oportunidad , ingresos y riqueza, y los fundamentos del a propia estima – tienen que distribuirse de modo igual a menos que una distribución desigual de uno de estos bienes o de todos de ellos resulte ventajosa para los

menos favorecidos” TJ; 1971; 303

2º principio: Principio de la diferencia

Las desigualdades económicas y sociales tienen que estructurarse de manera que redunden en:

A) mayor beneficio de los menos aventajados, de acuerdo con un principio de ahorro justo.

B) Unido a que los cargos y las funciones sean asequibles a todos, bajo condiciones de justa igualdad de oportunidades.

Esta concepción general se ordena de acuerdo con el principio lexicográfico en tres principios:

1er principio:

Cada persona ha de tener un

derecho igual al más amplio sistema de

libertades básicas, compatible con un sistema similar de

libertades para todos.

3er PRINCIPIO NORMAS DE PRIORIDAD:

1.- PRIORIDAD DE LA LIBERTAD

2.- PRIORIDAD DE LA JUSTICIA SOBRE LA EFICACIA Y EL BIENESTAR

22 millones de dólares

22 millones de dólares

270’000,000 Pesos MN

270’000,000 Pesos MN

RECURSOS HUMANOS DE SALUD EN PAÍSES RECURSOS HUMANOS DE SALUD EN PAÍSES LATINOAMERICANOSLATINOAMERICANOS

País Médicos por cada 100 Enfermeras por cada 1000

Argentina 3.4 2.0

Panamá 1.3 1.1

Costa Rica 2.0 1.5

República Dominicana 2.0 0.4

Venezuela 2.0 0.5

Brasil 1.6 0.5

México 1.5 ND

Fuente: OPS, datos estadísticos de 2006

GASTO EN ADMINISTRACIÓN DE LAS GASTO EN ADMINISTRACIÓN DE LAS INSTITUCIONES DE SALUDINSTITUCIONES DE SALUD

Institución Cobertura Gastos per capita (pesos corrientes)

SSA y Sesa 50 507 097 1 139

IMSS 40 930 315 2 224

ISSSTE 9 128 315 1 654

PEMEX 599 128 9 467

Fuente: OCDE El sistema de salud en México, 2012

TRASPLANTES DE ÓRGANOS Y TEJIDOS DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS Y TEJIDOS DE CADÁVERCADÁVER

• Realidades complejas en MéxicoRealidades complejas en México

Principales causas de muerte en 2005* Mujeres Hombres

Causa Defunciones % Defunciones %

Diabetes mellitus 36,280 16.3 30,879 11.3

Enfermedades isquémicas del corazón 23,570 10.6 29,843 10.9

Enfermedad cerebro-vascular 14,500 6.5 12,896 4.7

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 9,087 4.1 11,183 4.1

Cardiopatía hipertensiva 7,552 3.4 - -

Enfermedades hipertensivas - - 53,36 2

Infecciones respiratorias agudas bajas 7,076 3.2 7,912 2.9

Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 6,720 3 20,864 7.6

Nefrítis y Nefrosis 5,269 2.4 6,135 2.2

Accidentes en vehículos - - 12,448 4.6

Homicidios - - 8,610 3.2

Otros (tumores, desnutrición, asfixia) 19,564 8.7 19,316 7.1

Fuente: DGIS, Secretaría de Salud. Datos publicados en el PNS 2007-2012No representan el 100% de las defunciones en el país

Población Nacional con ERC 7’528,549(3)

IRC o IRC terminal (estadío 4 y 5)

301,142

•6189 en espera de un TX

2% de los pacientes con IRC 4 y 5•2295 TX renal en 2009

0.76% trasplantados en 2009

respecto de los pacientes con IRC 4y5

(3) Estimación hecha con base en prevalencia de estudio EPIRCE 2009 y etapificación de NHANES

Red

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. SS

A. 2

009

OMSOPSCD49/14

• En los 90´s en América Latina se hicieron 20,800 trasplantes renales = al 8.9% del total mundial

• • En el 2007 en AL se hicieron más de 8,200 trasplantes renales = a más de

12.5% del total de trasplantes del mundo

• En AL 56% trasplantes de riñón se hicieron con donantes fallecidos y el 44% restante con donantes vivos

• En los últimos 29 años se ha observado una evolución del porcentaje de trasplantes de órganos cadavéricos (…) Esta evolución del porcentaje de trasplantes de origen cadavérico es el resultado de la formulación de políticas más eficientes para las donaciones

¿QUÉ PASA EN MÉXICO?¿QUÉ PASA EN MÉXICO?

TOTAL DE HOSPITALES AUTORIZADOS ACTIVOS 416

LICENCIA PARA PROCURACIÓN 375

LICENCIA PARA TRASPLANTE 342

LICENCIA DE BANCO 88

DONACIONES ME 312

DONACIONES PCR 674

PACIENTES REGISTRADOS EN ESPERA T=12636 / 6189 (riñón)

TX RENAL DE VIVO 1805 - 81.5%

TX RENAL CADAVER 409 - 18.5%

Fu

ente

: SIR

NT

, 15/

01/2

010

“En éste momento, el trasplante renal no es una opción para la gran mayoría de los pacientes con IRC debido al elevado costo inicial que representa y a la falta de un programa estructurado de procuración eficiente de órganos; así, durante el 2009 se ha trasplantado solo al 0.23% de los pacientes que lo necesitan.

De los 150 mil pacientes que actualmente se encuentran en estadio 5 en México, las instituciones de seguridad social cubren solo a la mitad de ellos, lo que demuestra que hasta el momento no se ha logrado generar una estrategia nacional que no se ha logrado generar una estrategia nacional que proporcione a estas personas acceso equitativo a una proporcione a estas personas acceso equitativo a una atención médica de calidad, convirtiéndose en un gran atención médica de calidad, convirtiéndose en un gran desafío social con grandes repercusiones financierasdesafío social con grandes repercusiones financieras (por ejemplo, el IMSS atiende aproximadamente a 65 mil de estas personas, y gasta en ello aproximadamente del 13% al 15% de su presupuesto total anualizado destinado a la atención de la salud).

Red

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A. 2

009

ASIGNACIÓN Y DISTRIBUCIÓNASIGNACIÓN Y DISTRIBUCIÓN

Esquemas de Puntos

EUAEsquemas de Consensos

ESPAÑA

EquidadJusticia (distributiva y procesal)TrazabilidadTransparenciaMedicina Basada en evidenciaSistemas de CalidadAcceso a inmunosupresiónCriterios de Inclusión y exclusión

MÉXICOMÉXICO

Artículo 336. Para la asignación de órganos y tejidos de donador no vivo, se tomará en cuenta la gravedad del receptor, la oportunidad del trasplante, los beneficios esperados, la compatibilidad con el receptor y los demás criterios médicos aceptados, así como la ubicación hospitalaria e institucional del donador. Cuando no exista urgencia o razón médica para asignar preferentemente un órgano o tejido, ésta se sujetará estrictamente a las bases de datos hospitalarias, institucionales, estatales y nacional que se integrarán con los datos de los pacientes registrados en el Centro Nacional de Trasplantes.

¿quién debe financiar el trasplante?,

¿quién debe financiar la inmunosupresión?,

¿debe trasplantarse a un paciente que no tenga acceso a un sistema de financiamiento del trasplante o la

inmunosupresión o ambas?,

¿pueden construirse estrategias para que la pobreza no sea un criterio de exclusión del acceso a un órgano para

trasplante?

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

• Kottow Miguel. Introducción a la Bioética. Mediterráneo 2005 Santiago de ChileKottow Miguel. Introducción a la Bioética. Mediterráneo 2005 Santiago de Chile

• Martínez , Gregorio. Un Sistema en busca de Salud: Desarrollo, declive y renovación Martínez , Gregorio. Un Sistema en busca de Salud: Desarrollo, declive y renovación

del sistema de salud mexicano. FCE. 2013 D.F.del sistema de salud mexicano. FCE. 2013 D.F.

• Red Estratégica de Servicios de Salud contra La Enfermedad Renal Crónica en Red Estratégica de Servicios de Salud contra La Enfermedad Renal Crónica en

México. Subsecretaría de Innovación y Calidad. SSA. 2009México. Subsecretaría de Innovación y Calidad. SSA. 2009

• Ramos Esmeralda. Tesis recepcional en la Maestría de Políticas Públicas. U de G. Ramos Esmeralda. Tesis recepcional en la Maestría de Políticas Públicas. U de G.

Políticas Públicas para los trasplantes en México. 2008. GuadalajaraPolíticas Públicas para los trasplantes en México. 2008. Guadalajara

GraciasGracias

Irene Córdova JiménezIrene Córdova Jiménez

irenecordovaj@yahoo.com.mirenecordovaj@yahoo.com.m

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