La política de salud y seguridad social

Martha Elena Linero Profesora Asociada

Universidad Popular del Cesar

Valledupar

O Depende del Modelo Económico.

O El primer modelo neoliberal abierto en

Latinoamérica fue el de Chile, bajo el

gobierno militar de Augusto Pinochet, y en

Colombia, la gran apertura ocurrió durante

el periodo presidencial de Cesar Gaviria.

17/07/2012 Martha Elena Linero 2

La historia del modelo económico y social colombiano tiene sus inicios en las políticas señoriales implementadas por la invasión española.

En los siglos XVIII y XIX, bajo las dinastías de Austria, España sufre un estancamiento que permite la ocupación del espacio imperial por Inglaterra

Incluyendo La Nueva Granada en la órbita inglesa y con ello, en el libre cambio, logrando la aparición y crecimiento de la deuda externa colombiana.


A finales del siglo XIX Rafael Núñez vira las políticas nacionales del libre comercio al nacionalismo económico (estado benefactor), éste se mantiene hasta el último año del gobierno de Virgilio Barco.

Este modelo económico impulsó un amplio proceso de urbanización que cambió considerablemente la demografía nacional.

Con la apertura ocurrida en el gobierno de Cesar Gaviria se ha ido calando en el sistema político, económico y social del país el modelo neoliberal, el cual propende por la propiedad privada y la mercantilización de los servicios.


AÑO NORMA

1819 Congreso de Angostura: “el sistema de gobierno más perfecto es el que comporta mayor cantidad de bienestar, seguridad social y estabilidad política”

1886 Constitución Granadina: higiene publica y privada como deber del estado

1915 Ley 57: por medio de la cual se obliga a las empresas del país a otorgar asistencia médica y farmacéutica a los trabajadores.

1936 Reforma Constitucional : asistencia pública como deber del estado

1936 Reforma Constitucional : asistencia pública como deber del estado

1945 / 1946 CAJANAL / ICSS

1987 Decreto 77: Por el cual el gobierno nacional asigna a los municipios responsabilidades en materia de salud, saneamiento ambiental y agua potable

1990 Ley 10: descentralización de los servicios

1991 Constitución Política de Colombia

1993 Ley 60: responsabilidades de la nación, el departamento y el municipio Ley 100: Sistema General de Seguridad Social Integral


O En diciembre de 1993 entra en vigencia la

ley 100, regida por principios Bismarckianos

y neoliberales, y enmarcada en unos

propósitos que se basan en dos ideas

regentes en el nuevo modelo económico, y

que pretende mejorar el sistema de

seguridad social implementado hasta

entonces:


1. La consecución de la cobertura Universal.

2. La creación de un ambiente desmonopolizado para la libre competencia y la libre elección.

Esta reforma planteó 13 propósitos por los cuales se pretendía lograr un sistema de seguridad social para todos:


1. Especialización de las instituciones públicas:

La ley 100 busca con su esquema separar funciones, permitir la competencia y promover la especialización institucional como el mejor medio para obtener la eficiencia y la eficacia en la prestación de servicios.

Esta reforma se inicia con la ley 10 de 1990 que propone separar los sistemas de dirección de salud del sistema de prestación de los servicios, dando así autonomía administrativa a los hospitales, creando direcciones locales y seccionales de salud.

También se separan las funciones y de prestación de los servicios de salud, EPS e IPS, las primeras encargadas de la afiliación, recaudo y manejo del aseguramiento o riesgo financiero, las segundas especializadas en la provisión de los servicios del POS.


2. Lograr la cobertura universal de servicios asistenciales:

Se espera poder garantizar y financiar este propósito mediante 3 regímenes:

Contributivo: Totalmente financiado con aportes obligatorios obrero-patronales que podría cubrir el 70% de la población.

Subsidiado a la demanda: Su financiación es de origen fiscal y solidaridad parafiscal que podría cubrir el 30% restante de la población.

Planes de atención complementaria: Regido por las reglas del mercado y solo llegaría al 10% más rico de la población.


El régimen contributivo con esta reforma hace dos cambios importantes:

El primero es la ampliación de la cobertura individual al grupo familiar

El segundo es la extensión de la obligatoriedad de la afiliación a los

trabajadores independientes.


3. Crear el régimen subsidiado:

La reforma pretende incluir en la cobertura de servicios de salud a la población de escasos recursos, para esto se crea entonces el régimen subsidiado de la seguridad social en salud que otorga a esta población subsidios a la demanda para su acceso a las EPS subsidiadas, y progresivamente contar con los mismos beneficios del régimen contributivo.

“En esta perspectiva, los beneficiarios de los subsidios tendrán un poder de decisión real sobre la asignación y manejo de los recursos y la selección de los proveedores de los servicios, pasando en los hechos a comprar los servicios a los hospitales con recursos fiscales, evitando la relación de atención por caridad.”


4. Incorporar al sector privado:

Se busca incorporar al sector privado asegurador mediante dos opciones:

Transformarse en EPS, ofrecer el POS y convertirse a la vez en agentes

intermediarios del sistema de seguridad social en salud.

Ofrecer planes complementarios de salud al POS consistentes en

servicios adicionales de mejor calidad, financiados con recursos

diferentes a los aportes obligatorios.


5. Fomentar la competencia y la libre elección:

El fomento de la competencia y la libre elección se debe ver reflejado en la mejora de la calidad de los servicios, por

ejemplo en la atención al cliente lo que repercutirá en la

eficiencia, cobertura y servicios.

Los usuarios son libres de elegir entre las distintas EPS e

IPS.


6. Garantizar un plan integral de salud:

Las EPS dentro de los regímenes contributivo y subsidiado deben ofrecer un Plan Obligatorio de Salud que incluya servicios asistenciales en condiciones básicas de calidad, buena tecnología y buenos hospitales como lo determine el organismo rector de la seguridad social en salud.

Este plan no puede ser excluyente con respecto a enfermedades preexistentes pero si puede excluir algunos procedimientos estéticos o científicamente no probados.


7.Garantizar la prevención y la promoción:

Como reglamentación para que el sistema no sea netamente curativo sino que incluya planes de prevención de la enfermedad se plantean estas tres

estrategias:

Se crea el Plan de Atención Básica -PAB- teniendo un componente del 95% de promoción y prevención.

Al promover la asignación de recursos y contratación por capitación, los aseguradores y proveedores se ven obligados a obtener utilidades mediante la promoción

Al generarse un fondo especial de tipo parafiscal, se ven favorecidas las EPS por que les permite el desarrollo de programas especiales de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.


•Para esto la ley 100 crea una cuenta especial para el manejo de recursos, destinados a cubrir los costos de la salud ocasionados por las catástrofes naturales y sociales que afectan muchas personas; también se obliga a las EPS a tomar seguros o contra seguros para evitar la selección adversa de los enfermos.

8. Garantizar la atención de

riesgos catastróficos


•Este propósito es uno de los principios de la ley 100 en donde las EPS con afiliados con gran capacidad de pago puedan transferir el superávit que generan a las organizaciones con estratos socioeconómicos más bajos. Para esto se crea el FOSYGA por medio del cual se hará viable este sistema.

9. Crear mecanismos

de compensación y solidaridad


•La aplicación de la ley 100 crea una gran demanda que, como se observaba en los programas de medicina prepagada, genera un desbordamiento de los costos por servicios, para evitar esto la ley 100 creó el sistema de capitación mediante el cual cada EPS recibe una unidad de pago por capitación por beneficiario a su cargo, de valor estandarizado proporcional al riesgo según el sexo y grupo atareo (UPC) con lo cual cada EPS no podrá gastar mas de lo enmarcada por la UPC.

10. Crear mecanismos

de control de costos


11. Reformar los hospitales

La reforma consiste en habilitarlos como empresas para participar dentro de un esquema competitivo, se busca además, una autonomía administrativa y financiera que haga viable la aplicación de criterios gerenciales en los hospitales públicos.

La ley crea la figura de las empresas sociales del estado (ESE) como establecimientos públicos descentralizados con un régimen privado de contratación.


12.Manejo descentralizado de la salud pública y de los subsidios a la demanda

Esta perspectiva está reglamentada por la ley 10 de 1990 y las leyes 60 y 100 de 1993.

Consiste en la descentralización formal del sistema de salud, otorgando a los departamentos y los municipios competencias y recursos para que se hicieren responsables de la salud, además los alcaldes y gobernadores son los responsables de la identificación de la población más pobre beneficiaria de subsidios, y de la contratación de entidades públicas y privadas para la administración

También se crean los consejos de seguridad social en salud, encargados de la coordinación y vigilancia d de los diversos actores.


•Las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993 liberaron al ministerio de salud de las funciones administrativas que pasaron a los departamentos y los municipios, quedando el ministerio de salud con las funciones de rectoría y control de materia política, normas técnicas y con los programas y responsabilidades de la salud pública general.

13. Redefinición del sistema de dirección

y control


Estos propósitos, y toda la ley 100, se fundamentan en los principios ya mencionados, descritos en el articulo segundo del titulo preliminar, estos son:

Eficiencia:

Mejor utilización social y económica de los servicios en forma oportuna adecuada y suficiente. Este es uno de los principios menos aplicados porque para las empresas significa atender más y mejor y ganar menos dinero.

Universalidad:

Todas las personas tendrán el derecho y la obligatoriedad de estar en el sistema integral de salud sin ninguna discriminación.

Solidaridad:

Es la ley del rico le ayuda al pobre; del recaudo total mensual que se obtiene de los cotizantes un 1% del monto será destinado para la cuenta correspondiente del FOSYGA para el régimen subsidiado; los recursos provenientes del erario público en el sistema de seguridad se aplicarán siempre a los grupos de población más vulnerable.


• Es la cobertura de aquellas contingencias que afecten la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida en toda la población.

Integralidad:

• Es la unión de todas las entidades gubernamentales no gubernamentales para alcanzar los fines de la seguridad social.

Unidad:

•Es la intervención de la comunidad en la organización, control y fiscalización a través del copago, composición de juntas directivas de las IPS, la creación de veedurías comunitarias, la creación de alianzas o asociaciones de usuarios, la promoción y constitución de las empresas solidarias de salud como EPS de tipo asociativo, la promoción de la participación comunitaria en todas las instancias de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras.

Participación:


Complementando estos principios el sistema general de seguridad social en salud en su artículo 153 presenta los fundamentos en servicio público en donde encontramos la equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad, haciendo más integro el sistema de salud.


La estructura funcional;

esta consiste en un

sistema general de seguridad

integral que se divide en

cuatro subsistemas:


Existen además, para vigilar el correcto funcionamiento del sistema, entes superiores en

términos administrativos:

En salud, el Ministerio de

Salud, Consejo Nacional de los

Servicios de seguridad Social

y la Superintendencia

Nacional de Salud

En Pensiones, el Ministerio de

Trabajo y Seguridad Social,

y la Superintendencia

Bancaria

En Riesgos Profesionales, el Consejo Nacional

de Riesgos Profesionales del

Ministerio de Trabajo y

seguridad Social, y la

Superintendencia Bancaria.

Cabe mencionar que como deber y

derecho ciudadano, las veedurías son

también entidades

encargadas de la vigilancia y control del sistema.


RIESGOS PROFESIONALES

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

PENSIONES SALUD

ARS

SGSSI

EPS

Régimen

contributivo

POS

Régimen

subsidiado

POS - S

Régimen

solidario de prima media

con prestación definida

Régimen

de ahorro

individual con

solidaridad

Fondo común de

naturaleza pública

Ahorro proveniente

de cotización

AUXILIO A PERSONAS DE EDAD, INDIGENTES

ISS ARP


Son entidades intermediarias entre el beneficiario y las IPS, que pueden ser de naturaleza jurídica, privada o publica.

Las EPS cumplen dos clases de funciones:

Gestión del aseguramiento:

Pueden efectuar todo el proceso de afiliación, registro y recaudo de cotizaciones. Deben reasegurar las enfermedades de alto costo con otras empresas de seguros y cobrar a las ARP el servicio que le prestan.

Deben transferir fondos al FOSYGA.

Protección de la salud:

Desarrollo de un plan de protección de la salud de los beneficiarios dentro de los parámetros del POS. Permitiendo el acceso de sus afiliados a todo tipo de servicios desde la prevención y promoción hasta urgencias y de mayor complejidad.


En su estrategia se deben tener en cuenta dos aspectos:

Actuar sobre los beneficiarios:

proteger su salud y evitar el uso

innecesario de los servicios.

Ofrecer atención a la enfermedad y a la

maternidad cuando sea necesario.


Las EPS pueden cumplir sus funciones de varias maneras:

Prestando parte de los servicios y

contratar con terceros la

consulta externa, las ayudas

diagnosticas, los medicamentos y

la atención hospitalaria.

Contratar por capitación la

atención ambulatoria por

grupos de afiliados y por pagos de valor estandarizado por evento la

atención hospitalaria.

Puede reservarse las funciones de

prevención y consulta externa, y subcontratar la

atención especializada,

urgencias, cirugía y hospitalización.

Que asuma todo el proceso, como

el ISS.


Financiación de las EPS:

Unidad de Pago por Capitación (UPC): es una cuota de valor anual que permite distribuir el valor de las cotizaciones para financiar el costo de salud por igual para todos. Es una garantía de equilibrio financiero del SGSSS en el régimen contributivo.

Los costos de los servicios de prevención, curación y rehabilitación deben ser inferiores a la UPC para no tener pérdidas, el valor de la UPC es aprobado anualmente por el CNSSS, teniendo en cuenta que este tiene un costo relativo a la edad y sexo.

Compensación: existe porque el excedente de aquellas EPS con afiliados de estratos sociales altos, producen un superávit que se transfiere al FOSYGA para compensar a otras EPS que tienen más costos que recaudos.


Reducción de costos: Evitar la sobreutilización del POS por parte de los usuarios pero sin afectar la calidad, la EPS debe mantener un equilibrio entre los costos y los servicios prestados.

Las EPS deben mantener unos costos inferiores al de la UPC para evitar pérdidas que no pudieran ser financiadas por el FOSYA.


Exceso de demanda:

Las gerencias deben controlar las frecuencias de las solicitudes de citas medicas para detectar incrementos anormales.

Control de la demanda:

Las entidades deben evitar que los usuarios sean los ordenadores del gasto porque esto produce una mayor demanda de servicios y una sobreutilización del derecho a la seguridad social.

Cambiar el modelo de atención a uno en el que se logre promover hábitos que favorezcan la salud, disminuyan la enfermedad y la necesidad de servicios. Diseñando modelos de atención económicos como lo es el de recurrí al sistema de medico familiar o de cabecera, que se convierte en el organizador del gasto en salud.

Las EPS pueden compartir el riesgo financiero con los proveedores quienes cubrirán los costos de atención a la enfermedad y esto también minimiza la demanda de servicios.


•Son muy útiles cuando los recursos financieros procedentes de las contribuciones al sistema son insuficientes para cubrir los costos de atención.

Cuotas moderadoras:

•Con la ley 100 se introdujeron los conceptos de pagos por capitación o por diagnostico atendido a precios estandarizados como la mejor forma de controlar los costos desde la oferta. Capitación recomendada para el control de las atenciones ambulatorias y el pago por diagnostico atendido para la atención hospitalaria.

•Los pagos por eventos o mejor llamados pagos integrales por diagnóstico atendido (PIDA) que pretender inducir en el proveedor de servicios hospitalarios a obtener rentabilidad mediante la reducción de procedimientos y actos médicos en la resolución de problemas de enfermedad y de la maternidad.

Control de costos en la

oferta:


Costos en el régimen subsidiado:

•Un método importante para reducir los costos en el régimen subsidiado es el financiamiento por parte del SGSSS de empresas solidarias de salud y otras administradoras del régimen subsidiado –EPS, CCF-, para que responda por el primer nivel de atención a un costo per cápita adecuado y en forma más eficiente, buscando el descongestiona miento de los hospitales de segundo y tercer nivel, para un mejor de los recursos de infraestructura y personal en el primer nivel.


•El POS en este régimen es más económico que en el régimen contributivo, porque aunque se presenta mayor morbimortalidad, se presenta menos demanda y utilización de los servicios.

Costos en el régimen

subsidiado:

•Los costos de los medicamentos es uno de los principales problemas en lo referente a la reducción de los costos, la ley 100 toma cartas en el asunto creando entidades que vigilan los precios y calidad de los medicamentos.

•El POS tiene restricciones para que únicamente suministre los medicamentos denominados esenciales, y la obligación del SGSSS de trabajar con medicamentos en su presentación genérica.

Costos en los medicamentos:


O Finalmente, es importante notar que el SGSSI regente en Colombia, es el producto de un contexto histórico y económico, en el cual los usuarios de los servicios y los profesionales encargados de prestarlos, hemos estado dando la espalda, permitiendo que tal sistema se convierta en una herramienta económicamente rentable y un sistema deficitario en sus bases mismas.


Este sistema apunta deliberadamente a la privatización, al crecimiento e impulso económicos a ostas del gasto en protección social.

Sin embargo, “La globalización no es con todos los seres humanos, gran parte de estos quedarán sometidos al marginamiento, a la exclusión, a la miseria, pierden el derecho a la salud, a la educación, a la seguridad social, a la vida y , por supuesto, a una vida digna”.


EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

Depende del

MODELO ECONÓMICO

Que en Colombia es

NEOLIBERAL

Que propende por la

PROPIEDAD PRIVADA

MERCANTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS

Basada en esto entra en vigencia

LEY 100 DE 1993

Que se fundamenta en

COBERTURA UNIVERSAL.

LIBRE COMPETENCIA

COBERTURA UNIVERSAL

ESPECIALIZACIÓN

SECTOR PRIVADO

COMPETENCIA

REGIMEN SUBSIDIADO

PLAN INTEGRAL

PREVENCIÓN Y LA PROMOCIÓN

RIESGOS CATASTRÓFICOS

COMPENSACIÓN Y SOLIDARIDAD

CONTROL DE COSTOS

REFORMAR LOS HOSPITALES

DESCENTRALIZACIÓN Y SUBSIDIOS

DIRECCIÓN Y CONTROL

Propósitos

Implica

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

RIESGOS PROFESIONALES

AUXILIO A PERSONAS

DE EDAD, INDIGENTES ISS ARP

contiene Ejecutados por

SALUD PENSIONES

RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO

RÉGIMEN

SUBSIDIADO

RÉGIMEN

SOLIDARIO DE

PRIMA MEDIA

Compuesto por Compuesto por

RÉGIMEN

DE AHORRO

INDIVIDUAL

con con

POS POS - S

Ejecutado por Ejecutado por

EPS ARS

Compuesto por Compuesto por

REGIMEN

SOLIDARIO DE

PRIMA MEDIA

REGIMEN DE

AHORRO

INDIVIDUAL

Financiado por Financiado por

FONDO COMÚN

DE NATURALEZA

PÚBLICA

AHORRO

PROVENIENTE

DE

COTIZACIÓN

SALUD

Ha mostrado resultados positivos

en cuanto a

ACCESO A

SERVICIOS

Pero no ha mejorado

LA CALIDAD DEL SERVICIO

Debe garantizar

SOSTENIBILIDAD

FINANCIERA

O Ley 60: responsabilidades de la nación, el departamento y el municipio

O Ley 100: Sistema General de Seguridad Social Integral


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