Luciana Ridolfi

Dottore di ricerca in Sociologia della Comunicazione

Università degli Studi di Urbino, “Carlo Bo”

luciana_ridolfi@hotmail.com

The Espanet Conference

“Innovare il welfare. Percorsi di trasformazione in Italia e in Europa”

Milano, 29 Settembre - 1 Ottobre 2011

Tutti gli attori del sistema-salute (medici, infermieri, assistenti sociali, psicologi, direttori di distretto,

organizzazioni pubblico-private e non-profit, cittadini, pazienti…)

sono chiamati a costruire reti di relazioni per scambiarsi idee e risorse per dar e impulso ad una

community health governance:

superamento della settorialità e autoreferenzialità di

interessi corporativi e di mercato e creazione della coordinazione (negoziata e condivisa) del sistema socio-sanitario, con ruolo di protagonista attribuito alla comunità locale.

I professionisti del sistema-salute sono chiamati a ripensare e ri-negoziare i rispettivi ambiti di competenza…

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Verificare se l’aumento diversi profili prof.li,

oltre a ovvi fattori positivi,

comporta anche rischi di coordinamento

tra figure professionali con conseguente

- conflittualità interprofessionale,

- mancata integrazione organizzativa

- ricadute negative su continuità delle cure.

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Combinazione di approcci metodologici qualitativi:

revisione letteratura per approfondimento su concetti di professione, professionalizzazione e managerialismo;

indagine su professioni sociali e sanitarie emergenti;

revisione su definizioni, strumenti e misure di valutazione dell’integrazione prof.le e continuità assistenziale;

riflessione sociologica su opportunità di utilizzo di nuovi strumenti e modelli di integrazione prof.le.

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Professionisti: nodi vitali della struttura organizzativa.

Ieri = lavoro tayloristico: scissione tra management e produzione (due mondi separati, ciascuno con logiche e linguaggi diversi).

Oggi = organizzazioni orizzontali: conoscenza, controllo, management , potere allocati in modo diffuso in tutta azienda.

Compito delle professioni: non più produzione conoscenze scientifiche e tecniche

fine a sé stessa, ma loro applicazione ai problemi umani.

Professionista delle organizzazioni sanitarie e sociali: knowledge worker, contribuisce a sviluppo e integrazione di conoscenze rilevanti per processi organizzativi aziendali.

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Principi teorici: enfatizza lavoro professionale come servizio pubblico, dotato di codici etici come meccanismi di autoregolazione e sul valore della conoscenza.

Professioni = forme di “vocazione laica” basate su competenze

certificate e da apprendistato intellettuale (es. prof.ne medica: il prof.sta non è mosso solo da calcolo razionale volto a massimizzare vantaggi individuali ma da orientamento a interesse generale)

Principali teorici:

Durkheim, Carr Saunders e Wilson (The Professions 1933), Goode (1960), Parsons (1968).

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W. Tousijn Professionalizzazione = processo mediante il quale le singole occupazioni si trasformano in professioni, ossia acquisiscono gli attributi speciali del professionalismo (Professionalismo per attributi come continuum: da occupazione a professione attraverso attribuiti specifici.)

E. Greenwood (1957), Approccio per attributi,

H. Wilensky (1964), 5 fasi del processo di profess.ne : occupazione a tempo pieno, creazione di scuole di formaz. specialistica, nascita di associaz. prof.li, tutela dello Stato verso la prof.ne, codice deontologico.

A. Abbott, si oppone: “status” di professione risente di fattori critici,

culturali, economici, politici e tecnologici che determinano estrema mutabilità delle professioni.

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Anni ‘70, cambiamento epistemologico: nuova corrente interpretativa (Neo-weberiani).

Professioni come gruppi sociali organizzati dotati di

competenza esclusiva di un mercato, controllo su altre occupazioni, potere di definire i bisogni del consumatore e modo di provvedervi.

T. Johnson (Professions and Power 1972), professioni = strumenti di controllo della relazione fra professionista e cliente distinguendo 3 modalità: controllo collegiale, patronato, mediazione.

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Anni ’90 managerialismo, sistema di gestione delle strutture pubbliche con moduli privatistici, secondo il cd new management.

New management settore sanitario = trasformazione delle organizzazioni sanitarie in Aziende.

Managerialismo incide su autonomia di categorie (medici in primis): riassegna compiti in base a logiche di efficienza.

Professionalismo vs. managerialismo = soft bureaucracy, strategie di controllo sull’operato dei professionisti.

Rapporto tra manager e profess.sti clinici = autonomia medico si riduce con strumenti Clinical Governance, Managed Care.

Capacity building = strategia di sviluppo partecipativo, clima di dialogo

e partecipazione del personale.

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Doppia chiusura = strategia utilizzata da professioni per conquista spazio d’azione: usurpazione verso l’alto e esclusione verso il basso.

Dominanza medica (E. Freidson): due elementi costitutivi: autonomia professionale e posizione dominante nei confronti delle altre occupazioni sanitarie. (3° elem. = potere esercitato sui pz?).

4 forme di dominanza medica: funzionale, gerarchica , scientifica, istituzionale

Nuovi obiettivi perseguimento della salute: far confluire saperi e competenze detenute da professionisti diversi. Ciò favorisce

processi di professionalizzazione di professioni sanitarie non mediche (nuove professioni sanitarie emergenti...)

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Orizzontalizzazione delle organizzazioni sanitarie

gerarchie del sistema perdono rilievo per la nascita di équipe

socio-assistenziali integrate e multi-professionali in cui avviene incontro interdisciplinare di conoscenze specializzate e

complementari.

Con espansione del mercato sanitario = legittimazione di altre professioni sanitarie. (Delega di compiti prima assolti da medici).

Nascita di figure tecnico-sanitarie (logopedisti, audioprotesisti, tecnici di radiologia, tecnici laboratorio, fisioterapisti), a seguito

di sviluppo tecnologico e diffusione nuove apparecchiature.

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Proliferazione di queste occupazioni/professioni parte dagli anni ’50 e raggiunge l’apice (con elevato ritardo rispetto ad altri paesi) con approvazione dei profili professionali che sostituiscono il “mansionario” (D.P.R. n° 225 /74).

Nel ventennio 1974-1994, si assiste a rapida successione di provvedimenti normativi che adeguano il percorso di professionalizzazione delle attività sanitarie non-mediche ai rapidi mutamenti della realtà sanitari.

D.M. n° 739 /94: approvazione 22 profili prof.li nei settori inferm.co, tecnico-sanitario e della riabilitazione in risposta a necessità di conoscenze specializzate per migliorare interventi assistenziali. Nuova situazione organizzativa (più flessibilità nell’interpretazione di ruoli/funzioni di ciascuna figura con modalità di lavoro per processi e obiettivi).

Legge 42/99: abroga il mansionario e avvia revisione-rettifica dei codici deontologici.

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Legge 251/2000 disciplina i settori profli sottolineando autonomia e specificità prof.le per potenziare/sviluppare servizi di promozione, prevenzione, cura e assistenza al pz; percorsi formativi per le nuove professioni riqualificandoli con introduzione di corsi di laurea e master post-laurea.

Ancora legge n. 43/2006 perfeziona tali aspetti del processo di riforma delle professioni sanitarie: la norma ratifica le prof.ni infermieristiche, ostetriche, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione alla cerchia delle “professioni intellettuali”.

Legge 328/2000 (legge quadro di riforma del welfare locale) concerne anche percorso di riordino delle professioni sociali.

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Schema Sinottico delle Prof. Sanitarie non mediche secondo la L. 251/00 e D.M. 29/3/01

Scienze infermieristiche ed ostetriche

Scienze delle Prof. Sanitarie della Riabilitazione

Scienze delle Prof. Sanitarie Tecniche

Scienze delle Prof. Sanitarie della Prevenzione

1. Infermiere 1. Podologo 1. Tecnico Audiometrista 1.Tecnico della prev. dell’amb. e nei luoghi di lavoro

2. Ostetrico/a 2. Fisioterapista 2. Tecnico di Lab. Biom. 2. Assistente Sanitario

3. Infer. Pediatrico 3. Logopedista 3. Tecnico di Radiol. Med.

4. Ortottista 4. Tecnico di Neurofisiop.

5. Terapista della Neuro e Psicom. dell’età evolut.

5. Tecnico ortopedico

6. Tecnico della Riabilit. Psichiatrica

6. Tecnico audioprotesista

7. Terapista Occupazionale

7. Tecnico della fisiopatol. cardiocirc. e perfusione cardiovasc.

8. Educatore Profess.le 8. Igienista dentale

9. Dietista

4 aree 22 professioni con profilo 14

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Individuare le professioni sociali ?

Da un lato, abbiamo figure stabili all’interno delle istituzioni pubbliche e private (psicologo, sociologo, animatore, ass. di base, ass. sociale, educatore prof.le, operatore socio-sanitario).

Dall’altro, abbiamo figure professionali emergenti, con intervento più

esteso socialmente (non solo “vita degli assistiti e il loro recupero”, ma anche azioni verso il contesto sociale, produttivo e formativo).

Sono: mediatore interculturale, operatore di comunità, criminologo clinico, manager servizi sociali, manager reti di servizi sociali, mediatore di lavoro per categorie svantaggiate, esperto di form.psico-sociale)

Figure professionali “circoscritte” (non esistono percorsi di studio omogenei , la loro richiesta è ancora delimitata).

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L’integrazione socio-sanitaria è volta a soddisfare le esigenze di tutela della salute, di recupero e mantenimento delle autonomie personali, d’inserimento

sociale e miglioramento delle condizioni di vita.

Gli interventi sono assicurati dall’erogazione integrata delle prestazioni sanitarie e

sociali necessarie a garantire una risposta unitaria e globale ai bisogni di salute. 17

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Integrazione istituzionale Strumenti: accordo di programma, Piani di Attività Territoriali, Piani di Zona Contenuti: Responsabilità istituzionali Finanziamento, Programmazione

Integrazione gestionale

Strumenti: deleghe, associazioni, accesso unitario Contenuti: Modalità gestionali, Ambito gestionale (distretto), Aree di bisogno, Livelli ass.li, Prestazioni

Integrazione professionale

Strumenti: Valutazione multidimensionale del bisogno, Cartella unitaria, Lavoro per progetti Contenuti: Gruppi multiprofessionali Professioni sociosanitarie

Integrazione sociosanitaria

La multifattorialità del disagio richiede assunzione di un nuovo paradigma: una nuova cultura della salute

e nuove metodologie di intervento per ricollocare in un processo unitario apporti sanitari, psicologici, socio-ass.li, educativi.

Integrazione interprofessionale: processo di perfezionamento della qualità organizzativa e prof.le.

in cui i diversi tipi di professionisti sanno interagire, con coerenza e unitarietà,

rinegoziando i rispettivi ambiti di competenza.

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Integrazione

da “integro”, cioè completo degli elementi

relativi alla propria interezza e funzionalità

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Consapevolezza della necessità di una presa in carico e valutazione multidimensionale

Adozione di strumenti e metodi di lavoro condivisi

Elaborazione di strumenti e metodi di lavoro condivisi (sistema informativo…)

Definizione di protocolli, accordi interistituzionali(percorsi, linee guida,…)

Consapevolezza della comune mission organizzativa (progettualità comuni, ruoli di coordinamento…)

Fonte: M. Minelli, 2010

Premessa: una ridotta collaborazione interprofessionale determina

“… peggiori esiti e minore efficienza…”.

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Analisi di 328 Eventi Avversi o near miss in reparti chirurgici

Cause %

Errori di comunicazione 20,4

Responsabilità non chiare 26,5

Willia

ms, 2

00

7

Analisi di 1985 casi di morte tra 20 settimane gestazionale ed 1

anno di vita, UK 1995-1999

Cause %

Errori gravi di comunicazione 13-19

Ro

de

, 20

01

Fonte: F. Focarile, 2010

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1. Strumento utilizzato: Relational coordination scale (esplora aree della comunicazione e della relazione).

Miglior coordinamento relazionale migliora gli esiti

(variazioni per 1 punto di incremento della scala. Pz ortopedici)

Esito % variazione

Durata della degenza - 53,7

Dolore postoperatorio -10,9

Funzionalità postoperatoria +7,7

Riduce Riduce Migliora

Gitte

l, 2000

Fonte: F. Focarile, 2010

Obv: Efficace collaborazione interprofessionale migliora esiti?

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2. Strumento utilizzato: Team functioning scale (esplora: clima sociale, relazioni interprof.li, pratiche manageriali, leadership)

Associazione positiva in:

• Organizzazione di gruppo • Orientamento ai compiti assegnati • Efficacia manageriale • Utilità delle informazioni trasmesse

Con esiti (pazienti con ictus):

Migliore punteggio di funzionalità motoria Minore durata della degenza

Fonte: F. Focarile, 2010

Stra

sser, 2

005

Obv: Efficace collaborazione interprofessionale migliora esiti?

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3. Strumento: Nurse-Physician Collaboration Scale (collaborazione Infermiere-Medico)

Esplora: Partecipazione a proc. decisionali, Condivisione info, Collaborazione

Cominciano a definirsi misure validate su:

• miglior passaggio delle informazioni (conseguente riduzione del disagio del personale soprattutto infermieristico);

• conoscenze aggiornate di ogni caso clinico (conseguente aumento qualità dell’assistenza verso il pz e suoi familiari);

• maggior soddisfazione del gruppo di lavoro;

Fonte: F. Focarile, 2010

Ushiro

, 2009

Obv: Efficace collaborazione interprofessionale migliora esiti?

Crew Resources Management Obv: migliorare lavoro in team, comunicare meglio con altri membri, gestire

i conflitti…

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Prevede 5 fasi del processo assertivo:

1. Puntare l’attenzione (rivolgersi all’operatore chiamandolo per nome),

2. Esprimere il problema (dichiarare la propria analisi della situazione e le eventuali emozioni), 3. Descrivere il problema (fornire elementi oggettivi), 4. Proporre la soluzione (dichiarare proposte per soluzioni alternative),

5. Ottenere l’assenso (rivolgersi chiaramente a chi deve decidere).

Fonte: F. Focarile, 2010

Migliorare l’integrazione interprofessionale:

strumenti e metodi

Simulation training

Obv: annullare gap tra pratica clinica e insegnamento teorico ,

migliorare capacità di lavoro in équipe

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Metodologia:

simulazione di situazioni reali con ausilio di audiovisivi, software, manichini… per sviluppare la sicurezza

nell'esecuzione di tecniche e procedure assistenziali.

utilizzare attori per simulare conflitti e migliorare la capacità di gestione di gruppi interprofessionali di operatori.

Fonte: F. Focarile, 2010

Migliorare l’integrazione interprofessionale: strumenti e metodi

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Presa in carico con infermiere di comunità al centro della rete socio-

assist.le territoriale: interfaccia privilegiata tra utenti e care-givers e attori dell’équipe multiprofessionale di cura

(MMG, assistenti sociali, assistenti domiciliari, volontari…)

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Ambulatorio MMG Nuclei di cure primarie Strutture Ospedaliere

Comune

Hospice

Cure a Domicilio

Residenze Ambulatori

Professionisti

Associazioni

Terzo settore

Rete socio assistenziale

Infermiere di comunità

Family Health Teams (FTH) Ontario, Canada

MMG, infermieri, ass. sociali, dietisti, farmacisti e manager lavorano insieme per la salute della comunità.

Risultati della ricerca canadese:

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2954101/)

benefici dell’approccio interprofessionale ai processi di Community care in termini di:

riconoscimento reciproci ruoli/competenze, condivisione OBV, necessità di usare strumenti di supporto al lavoro interprofessionale (di tipo

informatico, comunicativo, procedurale), esigenza di una leadership riconosciuta

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Collaborazione interprofessionale: best practices ___________________________________________________________

Fonte: J. Goldman, 2010

RAI-MDS (Resident Assessment Instrument-Minimum Data Set),

strumento che consente Valutazione Multidimensionale (VMD) dell’anziano fragile ospite in residenza.

E’ uno strumento di valutazione globale,

E’ basato sulla valutazione dello stato funzionale,

E’ finalizzato alla formulazione di un piano di assistenza,

E’ strutturato secondo la filosofia del “problem solving”.

Studio USA su anziani in “nursing home” =

RAI-MDS migliora staff di pianificazione dell’assistenza: partecipa da 2 a 5 volte in più alla pianificazione dell’assistenza

personale inf.co partecipa incontri di pianificazione dell’assistenza nel 27% delle strutture (Fonte: V. Mor et al. JAGS 1997) .

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___________________________________________________________ Collaborazione interprofessionale: best practices

V.A.O.R.

tr. It. del RAI-MDS (Valutazione Anziano Ospite Residenza)

Studio italiano rileva opinioni di operatori di staff multi-professionali sugli effetti del VAOR applicato all’Assistenza Domiciliare Integrata, rispetto ai

precedenti strumenti

(Fonte: Bernabei R, Landi F. Journal Gerontology MS, special issue,March 2008)

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Effetti dell’implementazione del VAOR - ADI

Collaborazione interprofessionale: best practices

L’integrazione prof.le è sempre “efficace e funzionale”?

La relazione tra i membri del gruppo deve basarsi su: interdipendenza (consapevolezza dei membri di dipendere gli uni dagli altri,

in una sorta di unità nella differenza), integrazione (equilibrio tra somiglianze e differenze, bisogni individuali e

bisogni del gruppo, esigenze interne e richieste esterne) omogeneità (persone che hanno un obiettivo comune o persone con lo stesso

ruolo organizzativo o lo stesso background professionale).

Rischio:

gruppi disomogenei uniti solo da illusione gruppale 30

Conclusioni ___________________________________________________________

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