ПочкиПочки являются основным органом являются основным органом выделениявыделения.. Выполняют в организме много Выполняют в организме много функций:функций:

ВыделительнаяВыделительная, или , или экскреторнаяэкскреторная, функция. Почки удаляет из , функция. Почки удаляет из организма организма избыток Низбыток Н22ОО, , неорганическихнеорганических и и органическихорганических веществ, веществ,

продукты продукты азотистогоазотистого обмена: обмена: мочевинумочевину, , мочевую кислотумочевую кислоту, , креатининкреатинин, , NHNH33, , лекарственныелекарственные препараты препараты

Регуляция Регуляция водного балансаводного баланса и соответственно и соответственно объема кровиобъема крови, , вневне-- и и внутриклеточной жидкостивнутриклеточной жидкости (волюморегуляция) за счет изменения (волюморегуляция) за счет изменения объема выводимой с мочой Нобъема выводимой с мочой Н22ОО

Регуляция Регуляция КОСКОС путем экскреции путем экскреции НН++ ионов, нелетучих кислот и ионов, нелетучих кислот и основанийоснований

Регуляция Регуляция ионного составаионного состава жидкостей внутренней среды и ионного жидкостей внутренней среды и ионного баланса организма путем избирательного изменения экскреции ионов с баланса организма путем избирательного изменения экскреции ионов с мочой (мочой (ионная регуляцияионная регуляция))

Регуляция постоянства Регуляция постоянства осмотического давленияосмотического давления жидкостей жидкостей внутренней среды путем изменения количества выводимых внутренней среды путем изменения количества выводимых осмотически активных веществ: солей, мочевины, ГЛ (осмотически активных веществ: солей, мочевины, ГЛ (осморегуляцияосморегуляция))

ßðëûê äëÿ inside_kidney[1].lnk

Образование и выделение в кровоток Образование и выделение в кровоток физиологически активных физиологически активных веществвеществ: : ренинаренина, активной формы , активной формы витамина Dвитамина D, , ПГПГ, , брадикининовбрадикининов, , урокиназыурокиназы ( (инкреторная функцияинкреторная функция))

Регуляция уровня Регуляция уровня АДАД путем внутренней секреции путем внутренней секреции ренинаренина, веществ , веществ депрессорногодепрессорного действия, экскреции действия, экскреции NaNa++ и и НН22ОО, изменения , изменения ОЦКОЦК..

Регуляция Регуляция эритропоэзаэритропоэза путем внутренней секреции гуморального путем внутренней секреции гуморального регулятора эритрона - регулятора эритрона - эритропоэтинаэритропоэтина

Регуляция Регуляция гемостазагемостаза путем образования гуморальных регуляторов путем образования гуморальных регуляторов свертывания крови и фибринолиза - свертывания крови и фибринолиза - урокиназыурокиназы, , тромбопластинатромбопластина, , ТхТх, , а также а также участия в обмене физиологического антикоагулянта гепаринаучастия в обмене физиологического антикоагулянта гепарина

Участие в Участие в обменеобмене ББ, , ЖЖ и и УУ ( (метаболическая функцияметаболическая функция))

Защитная функцияЗащитная функция: : удалениеудаление из внутренней среды организма из внутренней среды организма чужеродныхчужеродных, часто , часто токсическихтоксических веществ веществ

20%20% от от СВСВ

99%99%

1%1%

Существует несколько Существует несколько микроваскулярных микроваскулярных сетейсетей: :

гломерулярнаягломерулярнаякортикальнаякортикальная перитубулярнаяперитубулярная

питающаяпитающая и и дренирующаядренирующая внутреннее и внутреннее и наружное медуллярное веществонаружное медуллярное вещество

1122

33

44

55

77

88

КлубочекКлубочекКапсулаКапсулаПриносящая артерияПриносящая артерияВыносящая артерияВыносящая артерияПроксимальный извитой каналецПроксимальный извитой каналецДистальный извитой каналецДистальный извитой каналецПетля ГенлеПетля ГенлеСобирательная трубкаСобирательная трубка

66

Базальная Базальная мембранамембрана

Эндотелиальные Эндотелиальные клеткиклетки

МезангиоцитыМезангиоциты

КапиллярыКапилляры

Боуменово пространствоБоуменово пространство

Капиллярное пространствоКапиллярное пространство

Базальная Базальная мембранамембрана

Ножки подоцитовНожки подоцитов

NN

––

Нейтральные частицыНейтральные частицы

Отрицательные частицыОтрицательные частицы

NN

NN

NN

NN

–––– –– ––

––

ПодоцитыПодоциты

Изменение скорости тока жидкости в Изменение скорости тока жидкости в ДИКДИК изменяет сопротивление изменяет сопротивление гломерулярных артериолгломерулярных артериол. . ИнициирующимИнициирующим сигналом является сигналом является Cl¯Cl¯ в в жидкости канальца и его резорбтивный транспорт через жидкости канальца и его резорбтивный транспорт через клеткиклетки macula macula densadensa

macula densamacula densaДистальный Дистальный

каналецканалецПриносящая Приносящая

артерияартерияВыносящая Выносящая

артерияартерия

клетки клетки ГумаргтигаГумаргтига ((экстрагломерулярныеэкстрагломерулярные))

МезангиоцитыМезангиоциты

СаСа22

++

АТАТ II II

NNаа++ Cl¯Cl¯

ЮГАЮГА--клеткиклетки

ренинренин

МЕХАНИЗМЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯМЕХАНИЗМЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ

клубочковая фильтрацияклубочковая фильтрация ( (ультрафильтрацияультрафильтрация) ) НН22ОО и и

низкомолекулярных компонентов из плазмы крови в капсулу низкомолекулярных компонентов из плазмы крови в капсулу почечного клубочка с образованием почечного клубочка с образованием первичной мочипервичной мочи

канальцевая реабсорбцияканальцевая реабсорбция - процесса обратного всасывания - процесса обратного всасывания профильтровавшихся профильтровавшихся веществвеществ и и НН22ОО из первичной мочи в из первичной мочи в кровькровь

канальцевая секрецияканальцевая секреция - процесса переноса из крови в просвет - процесса переноса из крови в просвет канальцевканальцев ионовионов и и органических веществорганических веществ

ЭФД = КД - (ОД +ВПД)ЭФД = КД - (ОД +ВПД)

Регулируется изменением Регулируется изменением ККff под действием под действием VPVP, , АТ АТ IIII, , ПГ ПГ ЕЕ1,21,2, , аа//хх, , брадикининабрадикинина. . VPVP, АТ , АТ IIII

активируют сократительные активируют сократительные клетки клетки МОМО

Основная масса молекул реабсорбируется в Основная масса молекул реабсорбируется в ПИКПИК нефрона. Здесь практически полностью абсорбиру- нефрона. Здесь практически полностью абсорбиру- ются ются АКАК, , ГЛГЛ, , витаминывитамины, , ББ, , микроэлементымикроэлементы, значитель- , значитель- ное количество ное количество ионовионов NaNa++, C, Cll--, HCO, HCO33

-- и многие другие и многие другие

веществавещества

В В петле Генлепетле Генле, , ДИКДИК и и собирательных трубочкахсобирательных трубочках всасываются всасываются электролитыэлектролиты и и НН22ОО

1122

33

44

55

77

88

КлубочекКлубочекКапсулаКапсулаПриносящая артерияПриносящая артерияВыносящая артерияВыносящая артерияПроксимальный извитой каналецПроксимальный извитой каналецДистальный извитой каналецДистальный извитой каналецПетля ГенлеПетля ГенлеСобирательная трубкаСобирательная трубка

НН22ОО

НН22ОО

15%15%

2/32/3

15%15%

НСОНСО33¯̄и НФи НФ80-90 %80-90 %

НСОНСО33¯̄5 %5 %

НН++

НН++

НН22ОО

ßðëûê äëÿ Äèñò.êàí.lnk

ßðëûê äëÿ Ïðîêñèì.êàí.lnk

ГЛ и АКГЛ и АК 100 %100 %

60-70%60-70%

66

660000

990000

300300

660000

990000

300300

110000

12120000

12120000

300300mOsm/lmOsm/l

НН 22ОО

НН22 ОО

NaNa++Cl¯Cl¯ NaNa++Cl¯Cl¯

NaNa++Cl¯Cl¯ NaNa++Cl¯Cl¯

NaNa++Cl¯Cl¯ NaNa++Cl¯Cl¯

Активный транспортАктивный транспорт NaClNaCl вдоль толстоговдоль толстого восходящеговосходящего коленаколена –– результат реабсорбциирезультат реабсорбции НН22ОО в в нисходящемнисходящем коленеколене

ДЕТСКИЕ ОСОБЕННОСТИДЕТСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Низкая Низкая СКФСКФ (в 5 р. (в 5 р. <<) ) KfKf (в (в 44 р. р.<<) из-за малой ) из-за малой фильтрационной фильтрационной поверхностиповерхности и низкой и низкой проницаемости мембраныпроницаемости мембраны (200-280 Нм). (200-280 Нм). KfKf достигает взрослых после достигает взрослых после 66 мес. И стабилизируется к мес. И стабилизируется к 22 годам годам

Ограничена способность Ограничена способность концентрироватьконцентрировать и и разводитьразводить мочу ( мочу (6060 мгмг//мин, взр. мин, взр. 300300 мг мг//мин)мин)

Слабая способность развивать Слабая способность развивать осмотический диурезосмотический диурез, достигает , достигает maxmax к к концу 1 года (концу 1 года (150150 мл мл//кг у взр. – кг у взр. – 5050 мг мг//кг). кг). ОсморегулирующиеОсморегулирующие реакции реакции формируются к формируются к 10-1110-11 г. Полностью к г. Полностью к 1818 годам годам

Слабая способность к Слабая способность к реабсорбции НСОреабсорбции НСО33¯̄, обусловлено незрелостью , обусловлено незрелостью

энзимной канальцевой системы. Снижена реабсорбция энзимной канальцевой системы. Снижена реабсорбция ГЛГЛ. Недостаток . Недостаток канальцевого транспорта канальцевого транспорта АКАК. Регуляция в основном через изменение . Регуляция в основном через изменение СКФСКФ

Часть крови, минуя канальцевую систему и поступает в паренхиму Часть крови, минуя канальцевую систему и поступает в паренхиму мозгового слоя, – мозгового слоя, – ограничивает функции канальцевограничивает функции канальцев. С возрастом . С возрастом снижается сопротивление приносящей артерииснижается сопротивление приносящей артерии

У новорожденных в почки поступает У новорожденных в почки поступает 5% СВ5% СВ (взр. (взр. 20-2520-25%). %). ЭФДЭФД возрастает в возрастает в 2,52,5 р р

Плохо выводится Плохо выводится NaNa+ + - недостаточное развитие канальцев и - недостаточное развитие канальцев и относительный относительный гиперальдостеронизмгиперальдостеронизм ( в ( в 33 р. р. >>взр.). Снижена взр.). Снижена экскреция экскреция РР

Ограничена способность к выведению Ограничена способность к выведению нелетучих кислотнелетучих кислот – склонность к – склонность к метаболическому метаболическому ацидозуацидозу

НН++ сначала выводится через сначала выводится через NHNH44, потом путем , потом путем секрециисекреции

Снижена чувствительность Снижена чувствительность АЦАЦ системы к системы к ПТГПТГ, , АДГАДГ и и альдостеронуальдостерону. . Повышена активность Повышена активность РААСРААС

ОПНОПН

острое, потенциально обратимое выпадение острое, потенциально обратимое выпадение выделительнойвыделительной функции функции почек, проявляющееся быстро нарастающей почек, проявляющееся быстро нарастающей азотемиейазотемией и тяжелыми и тяжелыми водно-электролитными нарушениямиводно-электролитными нарушениями

Различают три формы ОПНРазличают три формы ОПН

преренальнуюпреренальную ( (гемодинамическуюгемодинамическую), обусловленную острым ), обусловленную острым нарушением почечного кровообращениянарушением почечного кровообращения из-за патологии из-за патологии центральной гемодинамикицентральной гемодинамики

ренальнуюренальную ( (паренхиматознуюпаренхиматозную), вызванную ), вызванную поражениемпоражением почечной почечной паренхимыпаренхимы

постренальнуюпостренальную ( (обструктивнуюобструктивную), развивающуюся в результате ), развивающуюся в результате острого острого нарушения оттока мочинарушения оттока мочи

снижениеснижение СВСВ, острая , острая сосудистая сосудистая недостаточностьнедостаточность, , гиповолемиягиповолемия и и резкое снижение резкое снижение ОЦКОЦК

в в 75%75% вызвана вызвана острым канальцевым некрозомострым канальцевым некрозом ((ОКНОКН). Чаще ). Чаще ишемическийишемический ОКНОКН, осложняющий , осложняющий шокшок комукому, , дегидратациюдегидратацию. Важное место занимают . Важное место занимают лекарственные препаратылекарственные препараты и и химические химические соединениясоединения, вызывающие , вызывающие нефротоксическийнефротоксический ОКНОКН..В В 25%25% ОПНОПН обусловлена : обусловлена : воспалениемвоспалением паренхимыпаренхимы (острый ГН) и (острый ГН) и интерстицияинтерстиция (интерстициальный (интерстициальный нефрит), поражением почечных нефрит), поражением почечных сосудовсосудов..

вызвана острой вызвана острой обструкциейобструкцией мочевых путеймочевых путей: : двусторонней обструкцией двусторонней обструкцией мочеточниковмочеточников, , обструкцией обструкцией шейкишейки мочевого пузыря, мочевого пузыря, аденомойаденомой, раком предстательной железы, , раком предстательной железы, опухолью, стриктурой опухолью, стриктурой уретрыуретры

ОсновнойОсновной патогенетический механизм развития патогенетический механизм развития ОПНОПН

внутрипочечное внутрипочечное шунтированиешунтирование крови через крови через ЮГАЮГА систему со систему со снижением давленияснижением давления в гломерулярных в гломерулярных афферентных артериолахафферентных артериолах ниже ниже 60-7060-70 мм рт. ст. – ишемия коркового слоя, выбросмм рт. ст. – ишемия коркового слоя, выброс к/ак/а, активация , активация РААСРААС, , АДГАДГ и почечная афферентная и почечная афферентная вазоконстрикциявазоконстрикция с дальнейшим с дальнейшим снижением снижением СКФСКФ, , ишемическим повреждениемишемическим повреждением эпителия извитых эпителия извитых канальцев с повышением концентрации канальцев с повышением концентрации СаСа2+2+ и и СРСР в клетках в клетках канальцевого эпителияканальцевого эпителия

усугубляетсяусугубляется одновременнымодновременным прямымпрямым токсическимтоксическим повреждениемповреждением, , эндотоксинамиэндотоксинами. . НекрозНекроз эпителия извитых канальцев приводит к эпителия извитых канальцев приводит к утечке гломерулярного фильтратаутечке гломерулярного фильтрата в в интерстицийинтерстиций через поврежденные через поврежденные канальцы, которые блокируются клеточным детритом, развивается канальцы, которые блокируются клеточным детритом, развивается интерстициальный интерстициальный отек почечной тканиотек почечной ткани, который, который усиливаетусиливает ишемиюишемию почкипочки и способствует дальнейшемуи способствует дальнейшему снижениюснижению СКФСКФ

почечного почечного кровотокакровотока

поражение поражение канальцевканальцев

поражение поражение клубочковклубочков

ПРИЧИНАПРИЧИНА

клубочкового клубочкового кровотокакровотока

поступлениепоступление NaNa++ в в m. densam. densa

обструкция обструкция канальцевканальцев

возврат возврат фильтратафильтрата

ККff

СКФСКФ

macula densamacula densa Дистальный Дистальный каналецканалец

Приносящая Приносящая артерияартерия

Выносящая Выносящая артерияартерия

клетки клетки Гумаргтига Гумаргтига ((экстрагломерулярныеэкстрагломерулярные))

МезангиоцитыМезангиоциты

NNаа++ Cl¯Cl¯

ЮГАЮГА--клеткиклетки

ББ

протеинурияпротеинурия

нн//а, а, АТ АТ IIII

ПГЕПГЕ22

ПГАПГА22, ЛТР, ЛТР

ИЛ-1ИЛ-1

ВОСПАЛЕНИЕВОСПАЛЕНИЕ

Для Для ОПНОПН характерно характерно циклическоециклическое, течение:, течение:

кратковременную кратковременную начальнуюначальную стадию стадию

олигурическуюолигурическую или анурическую ( или анурическую (2-3 нед2-3 нед))

восстановительную восстановительную полиурическуюполиурическую ( (5-10 дней5-10 дней))

выздоровлениявыздоровления ( (годыгоды))

ДЕТИДЕТИ

ОсновнаяОсновная причина причина ОПНОПН – осложнение – осложнение гломерулонефритагломерулонефрита; ; нефританефрита при СКВ, геморрагическом васкулитепри СКВ, геморрагическом васкулите

НЕФРОТОКСИНЫНЕФРОТОКСИНЫ ИШЕМИЯИШЕМИЯ

Поражение Поражение тубулярного эпителиятубулярного эпителия

Обструкция канальцевОбструкция канальцев

Нарушение Нарушение транспорта транспорта NaNa++ и Ни Н22ОО

Усиление образования Усиление образования ПГПГ

Уменьшение ЭФДУменьшение ЭФД

ОПНОПН

Проксимальный Проксимальный каналецканалец

Дистальный Дистальный каналецканалец

КФКФ

Выделение ренинаВыделение ренина

АТАТ II II

Спазм артериолСпазм артериол

Уменьшение Уменьшение кровотокакровотока

ХПНХПН

МеханизмМеханизм прогрессированияпрогрессирования ХПН ХПН является многофакторным и включает является многофакторным и включает

взаимодействие взаимодействие системнойсистемной, , почечнойпочечной и и гломерулярнойгломерулярной гемодинамикигемодинамики с с

большим числом большим числом вазоактивных гормоноввазоактивных гормонов, а также стимуляцию , а также стимуляцию ФРФР и и

цитокиновцитокинов вкупе с вкупе с мезангиальной дисфункциеймезангиальной дисфункцией. Этот каскад событий . Этот каскад событий

ведет к ведет к протеинуриипротеинурии, увеличению образования , увеличению образования интерстициального интерстициального

матриксаматрикса, и, в конечном счете, к гломерулярному и внутритканевому , и, в конечном счете, к гломерулярному и внутритканевому

фиброзуфиброзу и и склерозусклерозу

АПФ, протеазыАПФ, протеазы

АТ IIАТ II имеет много физиологических функций в почках: имеет много физиологических функций в почках:

регуляцию и распределение регуляцию и распределение почечного кровотокапочечного кровотока

регуляция регуляция СКФСКФ вазоконстрикциявазоконстрикция афферентныхафферентных и и эфферентныхэфферентных клубочковых артериол (обеспечивает управление клубочковых артериол (обеспечивает управление гломерулярным гломерулярным давлениемдавлением и и скоростью фильтрациискоростью фильтрации)). Сокращения и функции Сокращения и функции мезангиямезангия

поддержка реабсорбции поддержка реабсорбции NaNa++ и и НН22ОО в в ПИКПИК. Стимуляция почечного Стимуляция почечного

концентрационногоконцентрационного механизма механизма

торможение выброса торможение выброса ренинаренина из почки из почки

влияние на коэффициент влияние на коэффициент гломерулярной фильтрациигломерулярной фильтрации и функции и функции мезангиальныхмезангиальных клетокклеток

потенцирование почечной потенцирование почечной симпатическойсимпатической активности активности

стимуляция выделения стимуляция выделения ФРФР и и цитокиновцитокинов

важным фактором важным фактором прогрессированияпрогрессирования ХПНХПН является является гломерулярная гипертензиягломерулярная гипертензия

АТ IIАТ II способен вызывать и способен вызывать и усиливать усиливать протеинуриюпротеинурию

Транссудация макромолекулТранссудация макромолекул в в мезангиймезангий приводит к приводит к перегрузке и дисфункции перегрузке и дисфункции МКМК. . Механические повреждения Механические повреждения сопровождаются нарушени- сопровождаются нарушени- ями функций клубочковых ями функций клубочковых клеток с высвобождением клеток с высвобождением цитокиновцитокинов и и ФРФР, действие , действие которых стимулирует которых стимулирует проли- проли- ферациюферацию мезангиямезангия, синтез и , синтез и расширение расширение мезангиального мезангиального матриксаматрикса и и гломерулоскле- гломерулоскле- розроз Важнейшую роль в этих Важнейшую роль в этих процессах играют процессах играют ТрФРТрФР, , ТФРТФР, , ФРФФРФ

МезангиоцитМезангиоцит

МоноцитМоноцит

МФМФ

клубочекклубочек

ФБФБ

ЭТЭТ

АТ АТ IIII

АТ АТ II

Молекулы Молекулы адгезииадгезии

Цитокины и Цитокины и факторы ростафакторы роста

АТ АТ IIII

матриксматрикс

Стойкая гиперфильтрацияСтойкая гиперфильтрация с с внутриклубочковой внутриклубочковой гипертензиейгипертензией осложняется осложняется гипертрофией гипертрофией клубочковклубочков с их повреждением и последующим с их повреждением и последующим склерозомсклерозом

Сопротивление в Сопротивление в афферентнойафферентной артериоле артериоле снижается снижается значительнеезначительнее, чем в , чем в эфферентнойэфферентной. . Поэтому Поэтому гидравлическое давлениегидравлическое давление в капиллярах в капиллярах клубочка клубочка увеличиваетсяувеличивается. Повышение скорости . Повышение скорости плазмотока и внутриклубочкового гидравлического плазмотока и внутриклубочкового гидравлического давления способствуют давления способствуют гиперфильтрациигиперфильтрации, то есть , то есть усилению усилению КФКФ в каждом из оставшихся нефронов в каждом из оставшихся нефронов

ОСОБЕННОСТИОСОБЕННОСТИ ХПНХПН У У ДЕТЕЙДЕТЕЙ

Развитие Развитие ХПНХПН сопровождается сопровождается падениемпадением фильтрационной способностифильтрационной способности почек до почек до 25%25% от нормы. Учитывая физиологические особенности почек у от нормы. Учитывая физиологические особенности почек у детей, детей, ХПНХПН в первые в первые 3 3 года жизни развивается редко, чаще года жизни развивается редко, чаще ОПНОПН

Развитие Развитие ПНПН происходит в основном из-за происходит в основном из-за пороков развитияпороков развития почек и почек и мочевыводящих путей:мочевыводящих путей:

- тяжелая прогрессирующая врожденная и наследственная - тяжелая прогрессирующая врожденная и наследственная нефропатиянефропатия- склерозирующий и фибропластический гломерулонефрит- склерозирующий и фибропластический гломерулонефрит

- двухсторонний обструктивный пиелонефрит- двухсторонний обструктивный пиелонефрит

- нефропатии (амилоидоз, системные заболевания соединительной ткани)- нефропатии (амилоидоз, системные заболевания соединительной ткани)

Существенным звеном патогенеза является Существенным звеном патогенеза является поражениепоражение канальцевого канальцевого аппаратааппарата. Снижение концентрационной способности почек обусловлено:. Снижение концентрационной способности почек обусловлено:

- атрофическими изменениями эпителия дистальных канальцев- атрофическими изменениями эпителия дистальных канальцев

- замедлением медуллярного кровотока- замедлением медуллярного кровотока

- ограничением деятельности противоточно-поворотной системы- ограничением деятельности противоточно-поворотной системы

Основным патогенетическим звеном является Основным патогенетическим звеном является нарушениенарушение деятельности деятельности гломерулярного аппаратагломерулярного аппарата

Продукция Продукция кислоткислот в в 1,5-21,5-2 раза выше, чем у взрослых – легче раза выше, чем у взрослых – легче развивается метаболический развивается метаболический ацидозацидоз. Кроме того, бывает:. Кроме того, бывает:

- - клубочковыйклубочковый (нарушение фильтрации) (нарушение фильтрации)

- - тубулярныйтубулярный (в основном за счет уменьшения продукции (в основном за счет уменьшения продукции NHNH44))

- - гиперхлоремическийгиперхлоремический

АЗОТЕМИЯАЗОТЕМИЯ

АНЕМИЯАНЕМИЯ – обусловлена накоплением веществ с средней молекулярной – обусловлена накоплением веществ с средней молекулярной массой – 8-10 раз, подавляет эритропоэзмассой – 8-10 раз, подавляет эритропоэз

НАРУШЕНИЕ РОСТА И РАЗВИТИЯНАРУШЕНИЕ РОСТА И РАЗВИТИЯ – обусловлено накоплением – обусловлено накоплением ZnZn

ОСТЕОПАТИЯОСТЕОПАТИЯ – обусловлена недостатком витамина – обусловлена недостатком витамина DD

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – обусловлен повреждением сосудов и – обусловлен повреждением сосудов и дефицитом тромбоцитовдефицитом тромбоцитов

ИММУНОДЕФИЦИТИММУНОДЕФИЦИТ – обусловлен действием – обусловлен действием токсиновтоксинов, нарушение , нарушение продукции продукции лейкопоэтиналейкопоэтина. Нарушен . Нарушен ГИОГИО и и КИОКИО

ВОДНО–ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНСВОДНО–ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС – может поддерживаться достаточно – может поддерживаться достаточно долго. Потом возникает: долго. Потом возникает: гипонатрийемиягипонатрийемия, , гипокальцийемиягипокальцийемия; ; гиперкалийемиягиперкалийемия, , гипермагнийемиягипермагнийемия, , гиперфосфатемиягиперфосфатемия

Синдром аутоинтоксикацииСиндром аутоинтоксикации при выраженной при выраженной ПНПН в результате в результате задержкизадержки азотистых метаболитовазотистых метаболитов и других и других токсических веществтоксических веществ, , расстройстврасстройств водно-электролитного обменаводно-электролитного обмена, , КОСКОС, , осмотического осмотического гомеостазагомеостаза и сопровождающийся и сопровождающийся вторичными обменнымивторичными обменными и и гормональнымигормональными нарушениями, общей нарушениями, общей дистрофиейдистрофией тканей, тканей, дисфункциейдисфункцией всех органов и систем всех органов и систем

УРЕМИЯУРЕМИЯ

мочевина, мочевина, NHNH33, цианат, креатинин, , цианат, креатинин,

гуанидин, мочевая кислота, АК, индол, гуанидин, мочевая кислота, АК, индол, скатол, фенол, ацетон, глюкуроновая и скатол, фенол, ацетон, глюкуроновая и щавелевая кислотыщавелевая кислоты

Возникновение уремии объясняется Возникновение уремии объясняется задержкойзадержкой в организме в организме азотистых шлаковазотистых шлаков (мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан), (мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан), ацидозомацидозом и глубокими нарушениями и глубокими нарушениями электролитного балансаэлектролитного баланса. Эти . Эти сдвиги в сдвиги в белковомбелковом и электролитном обмене, а также в и электролитном обмене, а также в КОСКОС ведут к ведут к аутоинтоксикацииаутоинтоксикации и глубоким нарушениям и глубоким нарушениям клеточного метаболизмаклеточного метаболизмав организме больных с уремией аккумулируется в организме больных с уремией аккумулируется

большое число азотсодержащих продуктов большое число азотсодержащих продуктов белкового метаболизма (белкового метаболизма (азотемияазотемия), многие из ), многие из которых обладают которых обладают токсичностьютоксичностью. . АцидозАцидоз способствует увеличению способствует увеличению катаболизма белковкатаболизма белков, не , не влияя на их синтез, что формирует влияя на их синтез, что формирует отрицательный азотистый балансотрицательный азотистый баланс

МочевинаМочевина повышает проницаемость клеточных мембран повышает проницаемость клеточных мембран ((гипокалиемиягипокалиемия). При гипокалиемии нарушается инактивация ). При гипокалиемии нарушается инактивация NHNH33

NHNH33 накапливается в клетках и нарушает накапливается в клетках и нарушает клеточное дыханиеклеточное дыхание, ,

накапливаются накапливаются кетоновые телакетоновые тела. В тяжелых случаях - . В тяжелых случаях - комакома

Мочевая кислотаМочевая кислота накапливается в тканях, образуя солевые депозиты и накапливается в тканях, образуя солевые депозиты и вызывая вызывая воспалительно-склеротическиевоспалительно-склеротические изменения. При значительных изменения. При значительных нарушениях пуринового обмена уремия сопровождается симптомами нарушениях пуринового обмена уремия сопровождается симптомами вторичной подагрывторичной подагры

ФенолФенол – – нейротоксиннейротоксин, подавляет , подавляет утилизацию Оутилизацию О22 клетками мозга, клетками мозга,

гликолизгликолиз, активирует , активирует мембранные ферментымембранные ферменты

МочевинаМочевина в водном растворе частично диссоциирует до в водном растворе частично диссоциирует до цианатацианата, с ним , с ним связана значительная часть связана значительная часть токсических эффектовтоксических эффектов. Интоксикация . Интоксикация мочевиной возникает при концентрации в плазме до мочевиной возникает при концентрации в плазме до 33,3—50,0 33,3—50,0 ммоль/л. Это преимущественно ммоль/л. Это преимущественно нервные расстройстванервные расстройства (утомляемость, (утомляемость, головная боль, рвота, кожный зуд, нарушение сна), головная боль, рвота, кожный зуд, нарушение сна), гипотермиягипотермия, , снижение толерантности к ГЛснижение толерантности к ГЛ, , кровоточивостьюкровоточивостью. Мочевина повышает . Мочевина повышает проницаемость клеточных мембран и проницаемость клеточных мембран и чувствительность миокарда к Кчувствительность миокарда к К++, , причем токсическое действие усиливается креатининомпричем токсическое действие усиливается креатинином

В формировании В формировании синдрома интоксикациисиндрома интоксикации играет роль накопление в играет роль накопление в организме при уремии организме при уремии индолаиндола (продукт метаболизма триптофана), (продукт метаболизма триптофана), индиканаиндикана, , феноловфенолов, , среднемолекулярных пептидовсреднемолекулярных пептидов, , рибонуклеазырибонуклеазы, с , с которыми связывают нарушения которыми связывают нарушения гемопоэзагемопоэза, развитие уремической , развитие уремической невропатииневропатии, , дислипидемиюдислипидемию и другие нарушения обмена и другие нарушения обмена

Нарушения Нарушения КЩРКЩР сочетаются с расстройствами сочетаются с расстройствами водно-электролитного водно-электролитного балансабаланса, на фоне которых в крови могут накапливаться , на фоне которых в крови могут накапливаться неорганические неорганические веществавещества, в том числе в , в том числе в токсическихтоксических концентрациях концентрациях

При уремии развивается При уремии развивается трансминерализациятрансминерализация — перераспределение — перераспределение воды и солей между воды и солей между экстрацеллюлярнымэкстрацеллюлярным и и интрацеллюлярныминтрацеллюлярным секторами с секторами с уменьшениемуменьшением различий в их электролитном составе: в различий в их электролитном составе: в клеткахклетках повышается повышается содержаниесодержание NaNa++, , СаСа2+2+, , ClCl¯̄ и и HH22OO, а , а вне клеткивне клетки - - КК++, ,

MgMg2+2+, неорганические , неорганические POPO44, , SOSO44. По мере нарастания ацидоза . По мере нарастания ацидоза НН++

конкурируют с конкурируют с СаСа2+2+, за места связывания с , за места связывания с ББ, что приводит к , что приводит к повышению содержания повышению содержания ионизированного Саионизированного Са2+2+ в плазме. При в плазме. При концентрации концентрации MgMg2+2+ в плазме выше 2 ммоль/л проявляется выраженное в плазме выше 2 ммоль/л проявляется выраженное ингибирующееингибирующее действие на действие на ЦНСЦНС с развитием сонливости, мышечной с развитием сонливости, мышечной слабости, сопора и комы. Умеренная слабости, сопора и комы. Умеренная гипермагниемиягипермагниемия влияет влияет отрицательно на минерализацию скелета и предрасполагает к отрицательно на минерализацию скелета и предрасполагает к остеодистрофииостеодистрофииНарушаются Нарушаются окислительно-восстановительные процессыокислительно-восстановительные процессы, возникают , возникают гипоксемиягипоксемия и и тканевая гипоксиятканевая гипоксия. В целом метаболизм у больных с . В целом метаболизм у больных с тяжелой уремией характеризуется преобладанием процессов тяжелой уремией характеризуется преобладанием процессов диссимиляциидиссимиляции с общей с общей дистрофиейдистрофией тканей. Развивается тканей. Развивается кахексиякахексия, , осложненная осложненная серозитамисерозитами токсико-химической природы с токсико-химической природы с дополнительными потерями белка при выпотах в серозные полостидополнительными потерями белка при выпотах в серозные полости

Участие в патогенезе уремии Участие в патогенезе уремии гормональныхгормональных нарушенийнарушений связано с связано с накоплением в крови накоплением в крови СТГСТГ, , ПрПр, , ИНСИНС, , глюкагонаглюкагона, метаболитов , метаболитов КСКС, , избыточной секрецией избыточной секрецией ПТГПТГ. Нарушается почечная продукция . Нарушается почечная продукция ренинаренина, , эритропоэтинаэритропоэтина, , ПГПГ, витамина , витамина D3D3, что выражается ренальной , что выражается ренальной АГАГ, , нарушением нарушением кроветворениякроветворения, , остеодистрофиейостеодистрофией. Снижена . Снижена толерантностьтолерантность к к ГЛГЛ. Нарушен . Нарушен липидный обменлипидный обмен, что связывают с ускоренным синтезом , что связывают с ускоренным синтезом и замедленным метаболизмом и замедленным метаболизмом ТГЛТГЛ, концентрация которых в крови , концентрация которых в крови повышенаповышена

Уремия сопровождается качественными и количественными Уремия сопровождается качественными и количественными дефектамидефектами тромбоцитарного гемостазатромбоцитарного гемостаза и развитием и развитием анемиианемии (степень (степень пропорциональна азотемии). пропорциональна азотемии). ТрТр отличаются отличаются пониженнойпониженной способностью к способностью к агрегацииагрегации, активированию , активированию тромбопластинатромбопластина, , адгезииадгезии. Выявляется . Выявляется средняя степень средняя степень тромбоцитопениитромбоцитопении. В результате нередко развивается . В результате нередко развивается геморрагический диатезгеморрагический диатез

Органы дыханияОрганы дыхания страдают в связи с воздействием страдают в связи с воздействием токсических токсических продуктов метаболизмапродуктов метаболизма, , задержкой отечной жидкостизадержкой отечной жидкости в легких и в легких и транссудацией ее в транссудацией ее в плевральную полостьплевральную полость. На фоне хронического застоя . На фоне хронического застоя в легких возникают: утолщение альвеолярных перегородок, гиалиноз в легких возникают: утолщение альвеолярных перегородок, гиалиноз транссудата и стенок сосудов. транссудата и стенок сосудов. Фибросклеротическая трансформацияФибросклеротическая трансформация легких, нарушает диффузию газов в альвеолах. Развивается так легких, нарушает диффузию газов в альвеолах. Развивается так называемый называемый уремический пневмонитуремический пневмонит

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМНЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

БМБМ состоит из: состоит из:наружныйнаружный светлыйсветлый слой слой

плотнаяплотная центральнаяцентральная часть часть

внутреннийвнутренний светлыйсветлый слой слой

ОтрицательныйОтрицательный заряд на заряд на наружномнаружном слое создается: слое создается:

сульфированными гликозаминокликанами (сульфированными гликозаминокликанами (гепарансульфатыгепарансульфаты))

гликокаликсомгликокаликсом ПЦ и ЭЦ ПЦ и ЭЦ

При При нормальномнормальном кровотоке могут проходить: кровотоке могут проходить:

альбуминыальбумины

IgIg

каталазыкаталазы

Неспецифический сидром Неспецифический сидром - - клинико-лабораторный симптомокомплексклинико-лабораторный симптомокомплекс, , включающий массивную включающий массивную протеинуриюпротеинурию (50 мг /кг в сутки, т.е. достигает 5 г (50 мг /кг в сутки, т.е. достигает 5 г в сутки и более) и в сутки и более) и гипоальбуминемиюгипоальбуминемию (менее 25 г/л), (менее 25 г/л), гиперлипидемиюгиперлипидемию ((ХСХС более 6,5 ммоль/л), выраженные более 6,5 ммоль/л), выраженные отекиотеки

ПоПо этиологииэтиологии различают:различают:

приобретенныйприобретенный::

- - первичныйпервичный ( (ГНГН; мембранозный ; мембранозный ГНГН))- - вторичныйвторичный (СД, СКВ, амилоидоз, серповидноклеточная (СД, СКВ, амилоидоз, серповидноклеточная анемия, болезнь Ш-Г, стеноз почечной артерии, тромбоз анемия, болезнь Ш-Г, стеноз почечной артерии, тромбоз вен почек; лимфогрануломатоз, лимфома, гепатит В)вен почек; лимфогрануломатоз, лимфома, гепатит В)

наследственныйнаследственный

врожденныйврожденный

ОтсутствуютОтсутствуют ножковые отросткиножковые отростки ПЦПЦ - - обнаруживают слияние педикул обнаруживают слияние педикул покрывающих капилляры. покрывающих капилляры. ПЦПЦ как бы стремятся “закрыть пробоины” в как бы стремятся “закрыть пробоины” в стенке капилляра, “обезноживаются”. стенке капилляра, “обезноживаются”. БМБМ теряет теряет сиалопротеинысиалопротеины, что , что изменяет свойства гликокаликса, изменяет свойства гликокаликса, увеличиваютсяувеличиваются межмолекулярные межмолекулярные порыпоры мембран, которые и закрывают мембран, которые и закрывают ПЦПЦ

Происходит потеря Происходит потеря анионованионов и ( и (▬▬)) зарядазаряда стенки гломерулярных стенки гломерулярных капилляров и капилляров и скоплениескопление здесь здесь лейкоцитовлейкоцитов, , лизосомальные ферментылизосомальные ферменты которых вызывают которых вызывают поврежденияповреждения БМБМ и и повышенную проницаемостьповышенную проницаемость гломерулярного фильтра для белка. гломерулярного фильтра для белка. ПоражениеПоражение канальцевого аппаратаканальцевого аппарата его эпителия вторично и обусловлено его эпителия вторично и обусловлено избыточнымизбыточным количеством количеством профильтрованного белкапрофильтрованного белка, что ведет к блокаде лимфатической , что ведет к блокаде лимфатической системы почки, ее отеку и развитию бесклеточного склерозасистемы почки, ее отеку и развитию бесклеточного склероза

Гипоальбуминемия играет ключевую роль в возникновении гиперлипидемии, вызывая, увеличение притока в печень СЖК и стимулируя таким образом синтез липопротеинов

Одним из главных последствий рефракторной Одним из главных последствий рефракторной гиперлипидемиигиперлипидемии можно можно упомянуть упомянуть прогрессирующее заболевание сосудовпрогрессирующее заболевание сосудов

Увеличивается содержание Увеличивается содержание ЛПОНПЛПОНП, , ЛПНПЛПНП, , ЛПППЛППП и и ХМХМ

Снижается чувствительность к Снижается чувствительность к ИНСИНС ( (ИРИР), наблюдается ), наблюдается гиперинсулинемиягиперинсулинемия В основе В основе псевдодиабетапсевдодиабета лежит лежит белково-энергетическая недостаточностьбелково-энергетическая недостаточность

Экскреция Экскреция альбуминовальбуминов обусловлена в основном потерей ( обусловлена в основном потерей (▬▬) ) зарядазаряда, а , а более более крупных молекулкрупных молекул повреждением повреждением БМБМ

ЛПОНПЛПОНП и и ЛПНПЛПНП связываются с связываются с гликозаминогликанамигликозаминогликанами гломерулярной гломерулярной БМБМ и нейтрализуют и нейтрализуют анионионные зоныанионионные зоны, увеличивая , увеличивая проницаемостьпроницаемость для для макромолекул. Проникая в макромолекул. Проникая в МОМО ЛПНПЛПНП захватываются захватываются МКМК и и МФМФ, которые , которые усиленно пролиферируют, выделяя избыток основного вещества усиленно пролиферируют, выделяя избыток основного вещества БМБМ, , приводя к развитию приводя к развитию склероза клубочковсклероза клубочков. Проходя по нефрону . Проходя по нефрону ЛПНПЛПНП отдают отдают апопротеиныапопротеины и и липопротеиновыелипопротеиновые частицы клеткам частицы клеткам ПКПК, вызывая , вызывая тубулоинтерстициальные изменениятубулоинтерстициальные изменения