Estudio Clínico de los Líquidos Biológicos

Mario Ariel Aranda

La cantidad total de agua en el varón de 70 kilogramos en promedio es de

aproximadamente es de 40 litros (L), o sea 57% de su peso corporal total. De este

volumen, aproximadamente 25 L son líquido intracelular situado en el compartimiento intracelular, y 15 L son líquido extracelular situado en el compartimiento del mismo

nombre.

En el interior del organismo los fluidos o líquidos no se encuentran distribuidos, de manera homogénea sino que se encuentran separados por membranas celulares que separan el compartimiento intracelular y el compartimiento extracelular

El líquido intracelular (LIC),El líquido intracelular (LIC), se encuentra en el se encuentra en el interior de las células y corresponde a las 2/3 interior de las células y corresponde a las 2/3 partes de los líquidos corporales; en el se partes de los líquidos corporales; en el se efectúan una serie de reacciones metabólicasefectúan una serie de reacciones metabólicas

El líquido extracelular (LEC),El líquido extracelular (LEC), es la 1/3 parte es la 1/3 parte de los líquidos corporales; es el vehículo para de los líquidos corporales; es el vehículo para todas las sustancias necesarias para las todas las sustancias necesarias para las células y para todas las sustancias que se células y para todas las sustancias que se excretan como producto del metabolismoexcretan como producto del metabolismo

Sangre

• Está compuesta por dos partes. Célula y líquido entre ellas, que se llama plasma. La porción plasmática de la sangre es, de manera característica, líquido intracelular. Las células son de dos tipos, eritrocitos y leucocitos. Podemos considerar que la sangre es principalmente una mezcla de plasma y eritrocitos. El volumen normal total del plasma es de 3L y el de los eritrocitos de 2L.

Liquido Intersticial• Es el líquido extracelular que se encuentra en los

capilares entre las células titulares.• El volumen del liquido intersticial es igual al volumen

total del liquido extracelular menos el volumen plasmático, o sea 15-3= 12 L de volumen del liquido intersticial en el varón adulto promedio normal.

• El liquido intersticial suele incluir también líquidos especiales, como el cefalorraquídeo, el que llena las cámaras del ojo, el que se encuentra en el espacio intrapleural, el de cavidad peritoneal, el de la cavidad pericárdica, el liquido articular y la linfa.

Presión del liquido capilar

• La presión del liquido intersticial corresponde a la del liquido intersticial en los espacios situados entre las células.

• El nivel cuantitativo de la presión intersticial ha sido difícil de medir porque los espacios intersticiales tienen, en general, una amplitud menor de 1 u y la introducción de cualquier aguja o pipeta para medir la presión en otros sitios puede producir una lectura anormal.

Presión coloidosmotica

• Principio de la presión osmótica. si se colocan dos soluciones, una a cada lado de una

membrana semipermeable, de modo que puedan pasar las moléculas de agua a trabes de la membrana pero no puedan hacerlo las moléculas de soluto, pasara agua por el proceso de osmosis desde la solución mas diluida hacia la mas concentrada. Podrá volverse mas lento o detenerse este paso de agua por osmosis.

Balance de las presiones

• Bajo condiciones normales, la diferencia de presión coloidosmotica a través de la membrana capilar (23 torr) es igual al gradiante o diferencia de presión coloidosmotica a través de la membrana (23 torr).

• La presión hidrostática tiende a hacer que este salga del capilar, en tanto que la presión coloidosmotica tiende a hacerlo entrar en el capilar.

• Este equilibrio entre ambas fuerzas explica como es posible que la circulación conserve su volumen sanguíneo constante aunque la presión capilar sea considerable mayor que la presión del liquido intersticial.

• Si no fuera así por las presiones coloidosmotica, se perdería liquido continuamente desde la circulación, hasta que por ultimo el volumen sanguíneo seria insuficiente para conservar el gasto cardiaco.

Definición• Fluidos biológicos:• Líquidos, secreciones, etc. producidos a partir de un

organismo vivo.• Pueden ser fisiológicos o patológicos.• Diversos tipos de fluidos biológicos, cada uno con una función

y constitución distinta.• Pueden ser analizados en laboratorio, para determinar

alteraciones presentes en alguno o varios de sus componentes.

• Los datos resultantes del análisis entregan información que ayuda al personal médico a tomar decisiones, formular diagnósticos y efectuar tratamientos adecuados.

SISTEMA LINFATICO

• EL cuerpo esta dotado de una red totalmente separada de vasos muy pequeños y de paredes delgadas llamados linfáticos.

• Estos se originan prácticamente en todos los espacios tisulares como capilares linfáticos muy pequeños.

• los vasos linfáticos se vacían a continuación en la circulación sanguínea en la unión entre las venas yugular interna y subclavia.

• Los linfáticos constituyen un sistema accesorio para la circulación de liquido desde los espacios tisulares hacia la sangre.

• Los capilares linfáticos son tan permeables que incluso pueden pasar directamente hacia su interior las partículas muy grandes y las moléculas proteinicas junto con los líquidos tisulares.

• La función única mas importante de los linfáticos consiste en devolver proteínas hacia la circulación cuando estas se fugan desde los capilares sanguíneos.

• Algunos de los poros de los capilares son tan grandes que pierden continuamente cantidades pequeñas de proteínas, que constituyen cada día aproximadamente la mitad del contenido total de las mismas en la circulación.

• La bomba linfática, segundo factor que afecta al flujo de la linfa, es un mecanismo de los vasos linfáticos para propulsar la linfa por toda su trayectoria.

• Cabe señalar que todos vasos que todos vasos linfáticos contienen válvulas linfáticas.

• Estas válvulas son casi idénticas a las que se encuentran en las venas, y están orientadas de manera central de modo que la linfa fluirá solo hacia el punto en los vasos linfáticos se vacían en la circulación, y nunca en sentido retrogrado hacia los tejidos.

• Otra causa muy importante de la propulsión linfática es la contracción periódica de los propios vasos linfáticos, que ocurre cada seis a 10 segundos.

• Los liquidos serosos se localizan entre membranas parietales y viscerales que Rodean una cavidad que contiene un organo, facilitando la lubricacion necesaria para Evitar roce entre ellos

• Los liquidos serosos se clasifican en: EXUDADOS Y TRASUDADOS.

• EXUDADOS SON DE PROCEDENCIA INFLAMATORIA.

• TRASUDADOS SON DE PROCEDENCIA NO INFLAMATORIA SON PRODUCTO DE PROCESOS MECANICOS

Fluidos de cavidades estériles• Líquido obtenido de cavidades biológicas que

normalmente no presentan contaminación bacteriana.

• Ejemplos:• Líquido cefalorraquídeo• Líquido amniótico• Líquido articular• liquido pericardico• Liquido seminal• Etc.

Fluidos de cavidades estériles

• Líquidos pueden estar alterados de múltiples formas:• Inflamación• Procesos infecciosos• Parámetros bioquímicos• Presencia de células• Etc…• Alteraciones específicas pueden ser indicativas de

patologías específicas

ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL

Consideraciones anatómicasLa pleura es una membrana serosa de origen mesodérmico que recubre ambos pulmones, el mediastino, el diafragma y la parte interna de la caja torácica. La pleura parietal es la parte externa, en contacto con la caja torácica, el mediastino y la cara superior del diafragma mientras que la pleura visceral es la parte interna, en contacto con los pulmones.La cavidad delimitada por ambas es un espacio de 10 a 20 micras de espesor que en condiciones normales alberga 10 -15 ml de líquido

Consideraciones fisiológicas Sirve de nexo entre la pared torácica y los pulmones

Facilita los movimientos de las estructuras intratorácicas

Ambas serosas (parietal y visceral) actúan como membranas semipermeables

Por ende existe un equilibrio dinámico entre la formación y reabsorción del líquido pleural que se mantiene por el juego de la presiones hidrostáticas y coloidosmóticas entre las membranas

El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente de ambas hojas pleurales y su reabsorción se realiza vía linfática, en su mayor parte a través de la pleura parietal, con un flujo deintercambio diario de sólo unos pocos mililitros al día.

Líquido pleural normal El líquido pleural es normalmente de color cetrino El líquido pleural es normalmente de color cetrino

(amarillo claro), transparente y con pocas proteínas, (amarillo claro), transparente y con pocas proteínas, mínimas células mesoteliales y algunos macrófagos. El mínimas células mesoteliales y algunos macrófagos. El recuento celular es de 1000 a 1500 leucocitos /mmrecuento celular es de 1000 a 1500 leucocitos /mm33

El pH es el del plasma y tiene un volumen de 0.13 +/- El pH es el del plasma y tiene un volumen de 0.13 +/- 0.06 ml/kg. La concentración de proteínas es de 1-2 0.06 ml/kg. La concentración de proteínas es de 1-2 g/dl. g/dl.

La concentración de glucosa es similar a la La concentración de glucosa es similar a la plasmática y la LDH es menor al 50% de la plasmática y la LDH es menor al 50% de la concentración plasmáticaconcentración plasmática

Der

ram

e pl

eura

l

Mecanismos de producción del derrame pleural

El derrame pleural se produce cuando hay un desbalance entre la producción y reabsorción de líquido pleural:

Aumento de las presiones hidrostáticas: Al elevarse las presiones capilares de la circulación pulmonar como en la insuficiencia cardiaca o la sobrecarga de volumen se producirá un aumento del volumen de líquido.

Descenso de la presión oncótica: Como en el síndrome nefrótico o la extrema desnutrición.

Aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural: Es lo que se duce cuando la pleura se ve afectada por el proceso patológico, como en las afecciones infecciosas, inflamatorias o tumorales.

Alteración del drenaje linfático: Se compromete la reabsorción del líquido. Es típico del derrame tumoral recidivante o persistente. Si existe rotura o bloqueo del conducto torácico - secundario a tumores, traumático o pos quirúrgico - se producirá quilotórax.

Movimiento de fluido desde el peritoneo: A través de los linfáticos diafragmáticos y defectos diafragmáticos de pequeño tamaño.

Toracocentésis

Destino de la muestra Material de recolección

Estudio bioquímico

Estudio físico - químico Tubo con heparina o citrato

pH Jeringa con heparina en anaerobiosis

ADA, INF, ANA, FR Tubo con EDTA

Celularidad total y diferencial Tubo con EDTA o heparina

Microbiología

Gram Tubo sin heparina (Citrato estéril)

Cultivo de gérmenes aerobios Tubo sin heparina y botellas de hemocultivo

Cultivo de gérmenes anaerobios Frasco con medio para transporte anaerobioo botellas de hemocultivo anaerobio

Cultivo de hongos Tubo sin heparina y botellas para hongos

Baciloscopía y cultivo de M. tuberculosis Frasco con 100 ml sin heparina

Anatomía patológica Según normas del Servicio

Toracocentésis - recolección

Heparinade

Litio

EDTA

Estudio bioquímico Estudio microbiológico

Los trasudados son filtrados del plasma que resultan del aumento de la presión hidrostática, disminución de la presión oncótica y, en ocasiones, alteración de la permeabilidad capilar.Las causas más frecuentes, en su orden, son:

Insuficiencia cardiaca congestiva; Síndrome nefrótico; Cirrosis; Sobrecarga de líquidos.

El exudado es un líquido rico en proteínas, resultado de la inflamación de la pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar. Otra causa es la obstrucción del drenaje linfático.Las causas más frecuentes de exudados son:

Infecciones. Enfermedad maligna Enfermedades del colágeno.

Tipos de líquido pleural

Análisis del desempeño de una prueba diagnóstica

Estándar de oro: Estándar de oro: Es la prueba diagnóstica considerada como la que mide con Es la prueba diagnóstica considerada como la que mide con mejor veracidad dado el estado del arte. Es la utilizada para probar otras mejor veracidad dado el estado del arte. Es la utilizada para probar otras estrategias de diagnóstico.estrategias de diagnóstico.

Sensibilidad: Porcentaje de casos que padecen una enfermedad y que resultan Porcentaje de casos que padecen una enfermedad y que resultan positivos a una prueba.positivos a una prueba.

Valor predictivo positivo: Porcentaje de casos que resultando positivos a Porcentaje de casos que resultando positivos a una prueba, realmente padecen la enfermedad.una prueba, realmente padecen la enfermedad.

EnfermosEnfermos

PositivosPositivosSensibilidadSensibilidad

PositivosPositivos

EnfermosEnfermos VPPVPP

Especificidad: Porcentaje de sujetos sanos que resultan negativos Porcentaje de sujetos sanos que resultan negativos a una prueba.a una prueba.

Valor predictivo negativo: Porcentaje de casos que resultando Porcentaje de casos que resultando negativos a una prueba, realmente no padecen la enfermedad.negativos a una prueba, realmente no padecen la enfermedad.

SanosSanos

NegativosNegativosEspecificidadEspecificidad

NegativosNegativos

SanosSanos VPNVPN

Análisis del desempeño de una prueba diagnóstica

Sensibilidad: Sirve para detectar casos probables. Buen índice Sirve para detectar casos probables. Buen índice para estudios de tamizaje.para estudios de tamizaje.

Valor predictivo positivo: Sirve para detectar enfermos entre Sirve para detectar enfermos entre pacintes positivos a una prueba.pacintes positivos a una prueba.

Especificidad: Sirve para evaluar que tan confiable es una prueba Sirve para evaluar que tan confiable es una prueba en detectar verdaderos sanos.en detectar verdaderos sanos.

Valor predictivo negativo: Sirve para excluir adecuadamente Sirve para excluir adecuadamente una enfermedad, en un paciente que resulta negativo a una una enfermedad, en un paciente que resulta negativo a una prueba.prueba.

Análisis del desempeño de una prueba diagnóstica

Trasudado vs exudadoCriterios de Light

Parámetro Trasudado Exudado Sens Espec VPP VPN

Global (una de las tres) 98 83 93 96

LDH Lpl < 2/3 Lscs > 2/3 Lscs 82 89 ND ND

LDH Lpl / LDH suero < 0.6 > 0.6 90 82 ND ND

Proteínas Lpl / prtoeínas séricas < 0.5 > 0.5 86 84 ND ND

Albúmina sérica/ albumina Lpl*Albúmina sérica/ albumina Lpl* > 12 g/l < 12 g/l 87 92 96 77

Colesterol Lpl < 43 mg/dl >43 mg/dl 75 80 89 61

Colesterol Lpl / colesterol sérico < 0.3 > 0.3 89 81 91 78

Light RW, et al. Pleural effusions:the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972; 77:507-13* Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346:1971-7

Posibles etiologíasSi el derrame pleural es un trasudado no hay que investigar más, pero si es un exudado, se debe investigar su etiología.TRASUDADO:

Insuficiencia cardíaca Hipoproteinemias ( desnutrición, nefrosis )

EXUDADO: Infecciones (neumonías de diversa etiología, abscesos diafragmáticos,

tuberculosis, infecciones micóticas, complicaciones infecciosas del SIDA)Tumorales (tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma , tumores

metastásicos, linfomas, tumores ováricos)Enfermedades sistémicas (lupus sistémico, ,artritis reumatoide, vasculitis,

derrames pleurales secundarios a lesiones cardíacas, dermatomiositis, etc.Digestivas ( pancreatitis aguda y los pseudoquistes pancreáticos, perforaciones

del tubo digestivo esofágicas o de estómago, peritonitis, manipulaciones quirúrgicas )

Análisis del líquido pleural

/ Empiema

Análisis del líquido pleural

Recuento de eritrocitos Debe realizarse el recuento de eritrocitos a aquellos líquidos

francamente hemorrágicos o con evidencia de hematíes en suspensión.

Se realiza en contador hematológico.

Si el recuento en el líquido es < 1% del periférico no es significativo

Entre el 1% y el 20% supone la presencia de una neoplasia, un traumatismo o una embolia pulmonar.

Cuando el recuento de eritrocitos es > 50% del recuento de eritrocitos sanguíneo el diagnóstico será de hemotorax.

Análisis del líquido pleuralRecuento de leucocitos

El recuento de leucocitos se puede realizar con contador hematológico o en forma manual.

Recordar que valores < 1000 GB/mm3 es lo esperable en un líquido sin RI

El recuento diferencial debe realizarse por observación de un extendido coloreado con Giemsa, fijado con metanol o May Grunwald.

Puede validarse el recuento diferencial de contadores con cinco diferencial siempre que el recuento de monocitos no supere el 15%

Análisis del líquido pleuralPredominio de neutrófilos

Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamación aguda de la pleura.

Los neutrófilos tienen como factor quimiotáctico a la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el número de neutrófilos por lo que la IL8 está elevada en los empiemas.

Los neutrófilos predominan en neumonías, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrénico, tuberculosis en estadios precoces , LES, DP asbestósico, DP maligno en fase inicial

Predominio de eosinófilos

Porcentajes superiores al 10% de eosinófilos pueden ser debidos a la presencia de aire o sangre en el espacio pleural

Otras causas menos frecuentes son la asbestosis, las reacciones a fármacos, las enfermedades parasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis).

Análisis del líquido pleural

Asbestosis

Predominio de linfocitos Si hay más del 50 % en LP hay que sospechar

tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la realización de biopsia pleural para llegar al diagnóstico.

Otras causas puede ser linfomas

La separación en linfocitos T y B es poco útil.

Aproximadamente el 70% son linfocitos T, el 10% son linfocitos B.

Análisis del líquido pleural

Análisis del líquido pleuralLa presencia de células con clara inversión de la relación citoplasma /núcleo debe ser informada como alerta para enfatizar la necesidad de realizar citología con fines de diagnóstico oncológico.

Análisis del líquido pleural

GlucosaEs determinante en el diagnóstico diferencial de los derrames pleurales exudativos.

Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP paraneumónico, TBC, neoplasia. Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano.

En los derrames paraneumónico complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicación de drenaje.

En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de células neoplásicas y mayor probabilidad de obtener citología positiva.

En la artritis reumatoide la glucopleura es < 30 mg/dl y se debe a un bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleural.

pH Es de utilidad en el diagnóstico diferencial de exudados. El pH del líquido

pleural de un individuo adulto normal es de 7.64.

Hay que medir el pH y la PaCO2 en sangre para descartar acidosis sanguínea.

< 7.2 Derrame paraneumónico complicado, ruptura esofágica, artritis reumatoidea, TBC pleural, neoplasia pleural, hemotorax, acidosis sistémica, lupus eritematoso sistémico.

< 7.0 Empiema

En trasudados el pH es mayor que el arterial

Análisis del líquido pleural

Análisis del líquido pleural

α-amilasa: En los exudados es útil porque cuando está por encima de los niveles séricos

indica enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia.

En la enfermedad pancreática la amilasa está más elevada que en suero.

En el 10% de las neoplasias puede estar moderada o mínimamente elevada en comparación con las elevaciones de la pancreatitis o de la ruptura esofágica.

La amilasa en la ruptura esofágica es salivar, por eso a veces es útil la determinación de isoenzimas para el diagnóstico diferencial.

Recientemente, se ha descrito elevación de la amilasa en los derrames pleurales de los heroinómanos

Análisis del líquido pleural

Triglicéridos: Son útiles en el diagnóstico de quilotórax. Actualmente

se considera que una cifra de triglicéridos superior a 110 mg/dL es diagnóstica de quilotórax.

Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostración de quilomicrones mediante estudio electroforético, ya que su presencia es sinónimo de quilotórax

Análisis del líquido pleuralColoración de Gram

Análisis del líquido pleuralColoración de Ziehl-Neelsen

Adenosina deaminasa (ADA): Esta enzima es necesaria para la diferenciación de las células linfoides e

interviene en la maduración de los monocitos-macrófagos.

La determinación de ADA es útil en el diagnóstico de tuberculosis. Se ha observado que valores por encima de 45 tienen una sensibilidad del 92%.

También se ha encontrado elevada en empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos

La isoenzima que se encuentra elevada el DPTB es la ADA2 mientras que los derrames de otras etiologías estaría aumentada el ADA1. Sin embargo, el uso combinado de ADA, ADA2 y del cociente 2’-dADA/ADA no logra discriminar completamente los DPTB del resto.

Un ADA elevada y un cociente linfocitos/neutrófilos en LP mayor de 0,75, podría establecer el diagnóstico de alta probabilidad de DPTB tras excluir otras etiologías que ocasionan falsos positivos de ADA, anteriormente referidas

Análisis del líquido pleural