SURAT PENGANTAR LAPORAN KEUANGAN

BEASISWA

PEMERINTAH DAERAH LAMONGAN

Kepada :

Bapak Bupati Lamongan

Di Lamongan

Assalamu’alaikum Warahmaatullahi Wabarokatuh

Saya yang beridentitas di bawah ini :

Nama : NUR ALFIYATUR ROCHMAH

Nim : B06213037

Tempat tanggal Lahir : Lamongan, 11 April 1994

Alamat : Jl. Raya Laren, RT. 01 / RW. 04, Laren-Lamongan.

Setatus : Mahasiswa Aktif Universitas Islam Negeri (UIN) Sunan Ampel

Surabaya

Jurusan : Ilmu Komunikasi

Fakultas : Dakwah

Semester : V dan VI

No. Hp : 085731725776

Menyatakan dengan ini melaporkan rekapitulasi keuangan selama dua semester.

Demikian pengantar laporan pertanggungjawaban beasiswa pemerintah daerah Lamongan ini

saya buat, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Surabaya, 5 September 2016

Hormat Saya

NUR ALFIYATUR ROCHMAH

REKAPITULASI

PENGELUARAN SEMESTER V

No URAIAN DEBET KREDIT

1. Saldo Rp. 4.000.000

2. Biaya kos 6 bulan Rp. 750.000

3. Registrasi Rp. 1.250.000

Total Rp. 2.000.000

Saldo Semester Pertama : Rp. 2.000.000

Hormat Saya

NUR ALFIYATUR ROCHMAH

REKAPITULASI

PENGELUARAN SEMESTER VI

No URAIAN DEBET KREDIT

1. Saldo Rp. 4.000.000

2. Biaya kos 6 bulan Rp. 750.000

3. Registrasi Rp. 1.250.000

Total Rp. 2.000.000

Saldo Semester Kedua : Rp. 2.000.000

Debet : Rp. 4.000.000

Kredit : Rp. 2.000.000

Rp. 2.000.000

Rp. 4.000.000

Hormat Saya

NUR ALFIYATUR ROCHMAH

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

BEASISWA PEMERINTAH DAERAH LAMONGAN

Kepada

Bapak Bupati Lamongan

Di Lamongan

Berdasarkan keinginan saya untuk melanjutkan Pendidikan ke- Perguruan Tinggi

sampai dengan selesai, namun karena keterbatasan dana dan saya termasuk keluarga tidak

mampu, maka bersama ini saya laporkan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Beasiswa

PEMDA LAMONGAN. Bersama ini saya lampirkan :

1. Rekapitulasi Pengeluaran Semester V dan VI

2. Fotokopi kwitansi – kwitansi

Demikian LPJ di atas dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai bentuk

pertanggungjawaban saya sebagai mahasiswa penerima beasiswa pemda Lamongan. Atas

perhatian Bapak /Ibu, saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya

NUR ALFIYATUR ROCHMAH

SURAT LAPORAN PERNYATAAN PERPANJANGAN

BEASISWA

PEMERINTAH DAERAH LAMONGAN

Kepada :

Bapak Bupati Lamongan

Di Lamongan

Assalamu’alaikum Warahmaatullahi Wabarokatuh.

Puji syukur kehadirat Allah SWT ang telah memberikan rahmad dan hidayah-Nya

sehingga kita masih bisa beraktifitas dengan penuh semangat.

Saya yang beridentitas di bawah ini :

Nama : NUR ALFIYATUR ROCHMAH

Nim : B06213037

Tempat tanggal Lahir : Lamongan, 11 April 1994

Alamat : Jl. Raya Laren, RT. 01 / RW. 04, Laren-Lamongan.

Setatus : Mahasiswa Aktif Universitas Negeri Islam (UIN) Sunan Ampel

Surabaya

Jurusan : Ilmu Komunikasi

Fakultas : Dakwah dan Komunikasi

Semester : VII

No. Hp : 085731725776

Dengan ini menyatakan permohonan perpanjangan beasiswa pemda Lamongan untuk

semester VII dan VIII.

Demikian lampiran surat permohonan perpanjangan beasiswa pemda Lamongan ini

saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Surabaya, 5 September 2016

Hormat Saya

NUR ALFIYATUR ROCHMAH

PAKTA INTEGRITAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nur Alfiyatur Rochmah

Nomor Induk Mahasiswa : B06213037

Nama PerguruanTinggi : UIN Sunan Ampel Surabaya

Jabatan : MAHASISWA PERGURUAN TINGGI NEGERI

Alamat : Desa Laren RT.001/RW.004 Kecamatan Laren

Bertindak atas nama Penerima Beasiswa bagi Mahasiswa Kurang Mampu dengan ini

menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Dana yang akan diterimakan sebagaimana tertuang dalam Peraturan Bupati Lamongan

Nomor 51 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemberian Bantuan Beasiswa Bagi

Mahasiswa Dari Keluarga Kurang Mampu Di Kabupaten Lamongan pada Bab 4 Pasal 5

Besarnya beasiswa bagi setiap mahasiswa kurang mampu ditetapkan :

a. PTN, sebesar Rp. 4.000.000,00 (empat juta rupiah) setiap tahun

b. PTS, sebesar Rp. 2.000.000,00 (dua juta rupiah) setiap tahun

2. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/ kuliah/ belajar sampai lulus

pada Perguruan Tinggi baik PTN / PTS sesuai yang telah saya pilih.

3. Apabila melanggar aturan yang telah ditentukan, saya bersedia dikenakan sanksi

administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-

undangan yang berlaku.

Lamongan, 5 September 2016

Mahasiswa Penerima Beasiswa

Pemkab.Lamongan Th.2016

Nur Alfiyatur Rochmah

NIM (B06213037)