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Reto clínico del mes: junio de 2014. Del blog "Perlas Clínicas" (jrminterna.blogspot.com). ¿Cuál es el diagnóstico final de nuestro paciente?
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YESID SAAVEDRA GONZÁLEZRESIDENTE MEDICINA INTERNA
UDEA
“Paciente joven con fiebre de origen desconocido, lesiones
en piel y mialgias”
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Medicina Interna. Medicina Interna.
HISTORIA CLÍNICA
Masculino , 42 años N: Gómez-Plata. R: BelloUnión libre, dos hijosConductor de volqueta
EAPaciente previamente sano hasta noviembre 17 de 2013, desde entonces inicia con síntomas gripales: odinofagia, escalofrios, malestar general y cefalea occipital, luego con fiebre hasta 38.6 y artralgias en tobillos, rodillas, caderas, sin claros signos de sinovitis. En la primera semana de diciembre inicia brote en piel “placa eritematosa en ambas piernas, no pruriginosa, no palpable, que desapareció rápidamente”. Persistió con cuadro febril por las siguientes semanas con presencia de dolor, eritema y calor en ambos tobillos, siempre en las noches, 2 semanas después el brote repite de igual forma en abdomen con un placa de similares características que desapareció rápidamente. Viajó a Yalí, nadó en el rio.
El paciente consultó en dos ocasiones al instituto de Medicina tropical donde “descartaron” leptospira y malaria. Por persistencia de los síntomas + sensación de alodinia, dolor de tipo muscular sobre todo en pantorrillas, urente de gran intensidad que le limita la marcha, decide consultar.
(27.11.13) GB: 7760 Plaq: 347000 Hb: 13.9 Hto:42.3
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: LLA en la niñez. Qxs: Herida por proyectil de arma de fuego hace 15 años con
compromiso en el cuello, requirió traqueostomía y transfusión de glóbulos rojos.
Tóxicos: Consumo ocasional de licor hasta la embriaguez. Niega consumo de cigarrillo u otras sustancias.
Alérgicos: Niega alergias conocidas. Medicamentos: Ocasionalmente acetaminofén, loratadina,
omeprazol. Familiares: Abuela paterna diabética. Epidemiológicos: 06.08-26.11.13 trabajó en Nechí, previamente
estuvo en Urabá, también ha viajado a San Pedro, muchas veces tiene que amanece en campamentos. Niega contacto con animales, no tiene mascotas. No ha habido otras personas en su grupo familiar o del trabajo que hayan estado enfermos o con síntomas similares. A los 20 años secreción purulenta por la uretra, recibió dos inyecciones intramusculares de antibiótico (no recuerda cuál, posiblemente ceftriaxona)
Buenas condiciones generales, alerta, orientado.PA:126/76 FC: 120lpm FR:18 rpm T°C:37.2 Peso 79 kg
Cyc: mucosas secas, escleras anictéricas, conjuntivas rosadas. Cuello sin masas ni adenomegalias.
Cp: RsCsRs, taquicardicos, sin soplos. Mv conservado. Sin sobreagregados
Abdomen: blando depresible, dolor a la palpación en punto de murphy, sin signos de irritacion peritoneal, sin hepato ni esplenomegalia. En region lumbar izquierda se palpa masa de 3x3 cm, semidura, dolorosa a la palpación, no movil.
Extremidades: dolor a la movilización de las articulaciones de la Rodilla, tobillos y codos, sin edemas, sin petequias, sin otras Lesiones. Rot simétricos ++/++
ENFOQUE CLÍNICO
Problemas principales y diagnósticos diferenciales
Enfoque inicial
Ayudas diagnósticas (Laboratorio – Imágenes)
HLG ESP Gases PCR Lactato VSG Renal CdeO
Leptospira
VDRL Hemoparásitos
Hemocultivo
Urocultivo
VIH TB HBV
HCV Coagulación
Hepático Ferritina LDH A. Úrico
CPK Iones
Glucosa
Complemento
ANAs ANCAs AntiDNA
FR Alp Crioglobulinas
Electroforesis
Inmuno globulinas
HLA-B Bx Piel
Eco Abdomen
TAC tórax SyC
TAC abdo SyC
Rx Tórax
Rx Pelvis
Angio TAC tórax
Ecocardio TT
Colonoscopia
RNM MMIIs
Biopsia de PielPoliarteritis nudosa (PAN): vasculitis medianos vasos con infiltrado de polimorfonuclear neutrofilo. Epidermis sin alteraciones
GB: 12800 PMN:9800 Linfo:2100 Eo:100 Mono:900
Hb:13.2 Hto:37.6 VCM:84 ADE:13 Plaq:399000
ESP (HUSVF)Poikilocitos: no se observan. Anisocitos: no se observan
Gases Arteriales pH:7.434 PCO2:37 O2:74.6 HCO3:24.7
PCR:5.69 -> 5.5
Lactato:19.9 -> 15
VSG:55 -> 68
Cr:1 BUN:7
CdeOClaro, pH:6.5 Densidad 1005Proteínas, bilirrubina, urobilinogeno, sangre, cetónicos, nitritos, leucocitos: negativo
Gram: negativo
VDRL: no reactivo
IgM Leptospira*2: negativo
Gota gruesa*3: no se observan
Hemocultivos*2: negativo
Urocultivo: negativo
VIH: no reactivo
Tuberculina:0
HBsAg: no reactivoHBeAg: no reactivoIg AgSHB: reactivo (103)Ig AntiCore: reactivoIg AntiE: reactivo
Ig HCV:no reactivo
TTPa:34.8 TP:12.3 INR:1.1
BT: 0.4 BD:0.12AST:30 (15-46)ALT: 54 (5-34)GGT:323FA:153Albumina:4
Ferritina: 246.4 ->160
LDH:353 -> 160
A. Úrico: 6 -> 5.1
CPK:88 ->50
Na:137 Cl:103 K:4 Ca++ ionizado:1.21 Ca++:9.3 Mg:2.2
Glucosa:142Hb1Ac:5.5
C3:152 (90-180)C4:35.2 (10-40)
ANAs: negativos
Anti DNA: negativo
ANCAs: negativos
FR: <1.0 (neg)
Anticoagulante Lúpico: 1.42 (positivo)
Crioglobulinas: no reactivo
Electroforesis proteínasAlbumina: 4.01 gr/dL (54.2%)Alfa 1 Globulina 0.25gr/dL (3.4%)Alfa 2 Globulina 0.92gr/dL (12.4%)Beta globulina: 0.85gr/dL (11.5%)Gamma Globulina: 1.37gr/dL (18.5%)Totales: 7.4gr/dL
Inmunoglobulina A: 244mg/dL (N)
Inmunoglobulina G: 1590mg/dL (N)
Inmunoglobulina M: 65mg%dL (N)
Tipificación DNA: HLA B07 - B57
Ecografía AbdomenHígado de tamaño y contorno normales, no se observan lesiones focales ni infiltrativas . Vesícula biliar distendida con paredes delgadas, no se observan cálculos en su interior.Bazo de tamaño normal. Lo visualizado del páncreas de aspecto normal Ambos riñones de contornos y de tamaño adecuadoa, se conserva la diferenciación corticomedular, sistema pielocolectór sin dilatacionesAorta de calibre normal, no se observan dilataciones aneurismáticas. Vejiga poco distendida, no evaluable.OPINIÓN: Ecografía abdominal dentro de límites normales
AngioTAC abdomenLa aorta es de curso y calibre normales en todo su recorrido. En la fase simple no hay evidencia de calcificaciones en su pared ni imágenes densas que sugieran hematomas murales. El llenado con el medio de contraste es homogéneo, sin imágenes de defecto que sugieran trombos. No hay evidencia de engrosamientos murales que sugieran compromiso inflamatorio.Troncos supraaórticos sin alteraciones. Arterias ilíacas y femorales de curso y calibre normales. La ramas principales de la aorta tiene calibre normal desde su ostium y no presentan engrosamiento mural ni imágenes de defecto en lo visualizable. Corazón de tamaño normal.Tráquea y bronquios principales permeables. Parénquima pulmonar sin evidencia de consolidaciones, nódulos o atelectasias. Lo evaluable del hígado, vesícula biliar, páncreas, bazo, glándulas adrenales, riñones y vejiga de aspecto tomográfico normal. Tracto gastrointestinal sin signos obstructivos.Se observan algunos ganglios retroperitoneales que por tamaño no alcanzan característica de adenopatía. Estructuras óseas sin alteraciones.Conclusión: Angiotac de aorta toracoabdominal sin hallazgos valor patológico
Ecocardio TT
Ventrículo izquierdo de tamaño normal, sin hipertrofia, con contractilidad segmentaría y función sistólica normal. Fracción de eyección estimada en 62 %.Función diastólica normal.Estructuras valvulares: sin alteraciones Cavidades derechas de tamaño, contractilidad y función sistólica normales.No hay trombos ni masas intracavitarias.Presión sistólica de arteria pulmonar de 40 mmHg.
CONCLUSION: Función sistólica normal. Leve hipertensión pulmonar.
ColonoscopiaIleoscopia terminal normal.Colonoscopía total normal.Hemorroides internas grado II no complicadas.
Se obtuvieron algunos resultados de estudios solicitados y se llegó al diagnóstico final
Cuál consideras que es el diagnóstico final de éste paciente?
Danos tu respuesta! Participa en el Reto Clínico del mes de Junio en perlas clínicas (jrminterna.blogspot.com)