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Investigación de AccidentesInvestigación de Accidentes
Seminario:
Materiales Peligrosos y Respuesta a Emergencias Químicas
Seminario:
Materiales Peligrosos y Respuesta a Emergencias Químicas abril 22 al 26 del 2002, Monterrey N.L.
Q.F.B. ANA ISABEL PEÑA GALLEGOS
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Contenido:Contenido:
Qué es la investigación de accidentes.
Cuándo y Por qué la investigación de accidentes.
Perfil del investigador.
Proceso.
Quién lo inicia.
Recopilación de la información.
Informe del accidente.
Efectividad del Informe.
Qué es la investigación de accidentes.
Cuándo y Por qué la investigación de accidentes.
Perfil del investigador.
Proceso.
Quién lo inicia.
Recopilación de la información.
Informe del accidente.
Efectividad del Informe.
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Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Objetivo:Objetivo:
Identificar las causas de fondo que provocan los accidentes a través de una investigación sistemática que permita determinar acciones correctivas efectivas para prevenir la ocurrencia de accidentes similares relacionados con las mismas actividades e instalaciones.
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Es el análisis, evaluación e informe de accidente basada en la información reunida por un investigador, con un grado de minuciosidad y conciencia de la investigación.
Debe incluir la evaluación objetiva de todos los hechos, opiniones, relatos e información relacionada, así como un plan de acción con el fin de evitar o controlar ocurrencias similares.
• Qué es una investigación de accidentes?
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
• Cuándo se hace la investigación de accidentes?
Dependerá de la clase de accidente, en general y lo más oportuno, es tan pronto como sea posible, se recomienda no pasar de 24 horas después de haber ocurrido el accidente.
• Por qué se investigan los accidentes?
Para prevenir o controlar la repetición de un accidente similar, para poder tomar mediadas preventivas, y porque su ocurrencia nos indica que existen desviaciones, llegando a las causas que provocan eventos relevantes.
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
1. Tener un interés que proteger.
2. Conocer a la gente y las condiciones.
3. Que sepa lograr la información.
4. Que tenga la libertad de tomar las medidas necesarias.
5. Que domine el área y/o la actividad a investigar.
• Perfil del investigador:
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Notificar
Planear la investigación
Recopilar información
Determinar secuencia de eventos
Identificar factores causales del accidente
Identificar causas raíz
Determinar acciones coerrectivas
Reportar
Propósito Flujo de información Técnicas
Determinar la trascendencia y decidir la investigación
Planear la investigación
Detetrminar eventos ocurridos y conocer evidencias físicas
Entender el accidente y asegurarse que la investigación sea completa
Detetrminar los factores que intervienieron en el accidente
Encontrar las causas de fondo para el incidente específico
Identificar desviaciones importantes y debilidades Identificar causas genéricas
En base a las causas de fondo proponer las acciones correctivas
Elaborar un documento que exponga todos los eventos del accidente con
conclusiones
Carta de eventos y factores causales. Lista de comprobación
Carta de eventos y factores causales. Árbol de causas raíz
Carta de eventos y factores causales. Arbol de causas raíz
Arbol de causas raíz
Arbol de causas raíz
Carta de eventos y factores causales. Arbol de causas raíz
Procedimiento de análisis de accidentes
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Guía para Identificar las Causas Básicas
Indicios de fatiga excesiva, deterioro,
problemas personales o descuido
Desempeño Individual
¿Se cuenta con procedimientos
escritos?
¿Se uso correctamente el procedimiento?
¿Existe señalización, alarmas, controles,
que proporciona información para el
análisis, la interpretación o la
planeación requerida para asegurar el
desarrollo optimo de las labores?
¿Estan identificados correctamente los
indicadores, alarmas, controladores, equipos? ¿Son
operados adecuadamente?
¿Se desconoce el desarrollo de las
labores o la respuesta del equipo?
¿Se desarrollaba el trabajo en ambiente
adverso?
Control operativo
Supervisión directa
Control operativo
Procedimientos
Procedimientos
Control operativo
Procedimientos
Control operativo
Entrenamiento
Control operativo
SiSi
SiSi
SiSi
NoNo
NoNo
NoNo
NoNo
&
Causas básicas a investigar
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
¿Existía coordinación entre los miembros del grupo o en los cambios de turno?
Desempeñodel Grupo
¿Existía un acuerdo acerca de quién, qué y cuando desarrollar
el trabajo?
¿Fue un error recurrente o existía un potencial de falla conocido antes de
que ocurriera la falla?
¿No fueron utilizados o se desconocen los
controles administrativos o
políticos para prevenir, identificar o
mitigar el error?
Comunicaciones
Comunicaciones
Supervisión directa
Control de calidadComunicaciones
Sistema de administración
NoNo
SiSi
SiSi
NoNo
SiSi
¿Se desarrolló el trabajo de manera
apresurada o utilizando un atajo?
Sistema de administración
Supervisión directa
SiSi
Administración
¿Era requerida una comunicación interna
o con otras entidades?
Entrenamiento
¿Pudo impedir el problema el tener la
verificación del control de calidad?
Sistema de administración
SiSi
Fin
&
Causas básicas a investigar
Investigación de accidentesInvestigación de accidentesDESEMPEÑO HUMANO
Falla operacional
Fallas en la construcción y el mantto.
Fallas en la higiene ind. químicos o radiaciones
Falla
técnica
Fallas en el equipo
Fenómenos naturales o sabotajes
Otros (especificar)
Ver la Guía de Causas
Básicas
Ver la Guía de Causas
Básicas
Ver la Guía de Causas
Básicas
Ver la Guía de Causas
Básicas
M.P.P. Menor a la adecuada
Repetición de la falla
Fallas inesperadas
Diseño Equipo / partes defectuosas o equivocadas
Sistemas administrativos
Especificaciones del diseño
Revisión del diseño
Acciones correctivas
Problemas no previstos
No se aplica el M.P.P.
Acciones correctivas mayores a las adecuadas
Especificacionson menores a las adecuadas
Equipo para la protección del ambiente no considerado
Diseño no apropiado a lo especificado
Revisión del diseño menor al adecuado
M.P.P. deficiente
Acciones correctivas aún no implementadas
AbastecimientoFabricanteManejoAlmacenamientoControl de calidad
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22
33
44
55
M.P.P. = Mantenimiento preventivo/períodico
Investigación de accidentesInvestigación de accidentesDESEMPEÑO HUMANO
Falla operacional
Fallas en la construcción y el mantto.
Fallas en la higiene ind. químicos o radiaciones
Falla
técnica
Fallas en el equipo
Fenómenos naturales o sabotajes
Otros (especificar)
Supervisión directa
Guía para identificar causas básicas
Control ténicoProcedimientos
No usado Aplicado incorrectamente
No existe procedimientoFormato confuso
No disponible o uso inconveniente
Error de tipeoSecuencia equivocadaHechos equivocadosSituación no cubierta
Revisión usada equivocada
11
22
33
44
55
Entrenamiento Comunicaciones Control de calidad
Equivocado
Procesimiento dificil de usar
Existe pero no lo usan
Más de una acción por pasoExceso de referenciasMultiples referencias de otras unidades o áreasLímites M:A:A:Detalles M.A.A.Referencias, cálculos erróneos o incompletos
Identificación del equipo M.A.A.
Gráficas M.A.A.
Verificación mal hecha.No existe verificación
Segunda verificación mal hecha.Instrucciones ambigüas
M.A.A. = Menor al adecuado
Necesaria segunda verificación
PROCEDIMIENTOS
No usado Aplicado incorrectamente
EquivocadoNo exisre procedimiento
No disdponible o uso inconveniente
Procedimiento difícoil de usar
Existe pero no lo usan
Formato confuso
Mas de una acción por paso
M.A.A. = Menor al adecuado
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Exceso de referencias
Detalles M.A.A
Multiples referencias de otras unidades o áreas
Límites M.A.A.
Referencias / cálculos erróneos o incompletosGráficas M.A.A.
No existe verificación
Veridicación mal hecha
Segunda verificación mal hechaInstrucciones ambigüas
Identificación del equipo M.A.A
Error de tipeo
Secuencia equivocada
Hechos equivocados
Necesaria segunda verificación
Situación no cubierta
Revisión usada equivocada
EPCA no usados Fallas en la relación con
los empleados
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
Difusión de EPCA, M.A.A
Cambios recientes no difundidos
Aplicación M.A.A.
Evaluaciones y auditorias poco frecuentes
Evaluaciones y auditorias con falta de profundidad
Evaluaciones y auditorias no independientes
Comunicación con los empleados M.A.A.
Ninguna retroalimentación proveniente de los empleados
M.A.A. = Menor al adecuado
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Estandares, políticas o
controles admvos. (EPCA) M.A.A.
Acción correctiva
No existen EPCA
No son suficientemente estrictos
Confusos e incompletos
Error técnico
Dibujos / impresiones M.A.A.
No son los adecuados
No están actualizados
No se ha fijado un cambio para implementarlo
Responsabilidades M.A.A.
Acción correctiva, M.A.A
Acción correctiva aún no implementadas
SUPERVISIÓN DIRECTA
Preparativos de actividades
Selección de trabajadores
Supervisión durante el trabajo
Ningún preparativo
Coordinación del trabajo M.A.A.
Instrucción previa al trabajo M.A.A.
Adecuación de equipos y área adyacente M.A.A.
No calificado
Fatigado
M.A.A. = Menor al adecuado
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Etiquetado M.A.A.
Programación M.A.A.
Molesto
Abuso de alguna sustanciaSelección inadecuada del grupo de trabajo (conflictos)
Supervisión nula
Tripulación o grupo de trabajo M.A.A. (cantidad)
Medio ambiente laboral
Complegidad del sistema
CONTROL OPERATIVO
Insuficientes conocimientos para toma de decisiones
Monitoreo de mas de tres variables al mismo tiempo
M.A.A. = Menor al adecuado
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Interface hombre-máquina
Sistema para evitar fallas
Etiquetas a equipos M.A.A.
Equipos mal distribuidos
Instrumentos / tableros inadecuados
Controles inadecuados
Monitoreo, vigilancia M.A.A.
Diferencia de unidades
Deficiente orden y limpieza
Frio / calor
Mala iluminación
Ruido excesivo
Alta radiación contaminación
Área de trabajo estrecha
Accesos inadecuados
Fallas no detectadas en el equipo (alarmas, detectores)
Fallas detectadas no corregidas
COMUNICACIONES GENERALES
Comunicación verbal mal entendida
Sin comunicación o no oportuna
Frecuencia menor a la adecuada
Ningún entrenamiento
Entendimiento M.A.A.
Sin inspección Control de calidad M.A.A.
ENTRENAMIENTO CONTROL DE CALIDAD
Terminología estandar no utilizada
Repetición (retroalimentación) no utilizada
Mensaje muy largo
Ambiente ruidoso
Método no disponible
Comunicación tardía
Trabajo no analizado
Decisión de no entender
Sin objetivos de capacitación
Objetivos para el aprendizaje
Palan de enseñanza M.A.A.
Capacitación M.A.A.
Práctica / repetición M.A.A.Entrenamiento contínuo M.A.A.
No se requiere inspección
No existe punto de referencia (comparar)
No se tome en cuenta el punto de referencia
Instrucciones de inspección M.A.A.
Técnicas de inspección
Exclusión de material extraño durante el trabajo M.A.A.
M.A.A. = Menor al adecuado
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
¿Quien inicia la investigación?
El facilitador/supervisor del área donde ocurrió el accidente es el que inicia la investigación partiendo del aviso de accidente realizado por el trabajador y/o facilitador, en un período de tiempo no mayor a 24 horas.En función de la gravedad del accidente debe estaren el grupo investigador - el Coordinador/Jefe del departamento, - el gerente de área y - el personal especialista (mecánico, eléctrico, seguridad, médico, etc.) o que se determine como apoyo a la investigación.
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Quien encabeza la investigación?* El Gerente de Área cuando:» a) Haya lesión con incapacidad,» b) El daño material o pérdidas en el proceso sean mayor a $25,000
pesos* El Coordinador/Jefe de departamento cuando:» a) Haya lesión que requiera de primeros auxilios sin incapacitar al
trabajador. » b) El daño material o pérdidas en el proceso sean mayor a $10,000
pero menor o igual a $25,000 pesos* El facilitador/supervisor del área cuando:» a) Haya lesión que no requiera de primeros auxilios.» b) El daño material o pérdidas en el proceso sean menor o igual a
$10,000 pesos.
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
El lugar de reunión
El lugar de reunión para llevar a cabo el proceso de investi-gación debe ser designado por el Coordinador/Jefe del depar-tamento y debe encontrarse cerca del sitio donde ocurrió el accidente, para facilitar las actividades de investigacion.
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
El grupo investigador debe reunirse lo mas pronto posible y acudir de inmediato al lugar de los hechos, para recopilar toda la evidencia posible, así como la información documental o registrada en instrumentos (mediciones, gráficas de control, reportes) que corresponden al momento inmediato anterior, durante la ocurrencia del accidente y del inmediato posterior al mismo
Recopilación de la evidencia
• a) Inspección del lugar del accidente y de la maquinaria o del equipo involucrado para comprobar si existen condiciones de riesgo.
• b) Revisión de cualquier proceso operativo escrito para ver si contiene instrucciones específicas que se refieran a los riesgos del trabajo
• c) Revisión de la capacitación recibida por el trabajador accidentado para comprobar si era adecuada para el trabajo realizado
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Entrevista al trabajadora) Lo que estaba haciendob) Como lo estaba haciendoc) Porqué cree que haya ocurrido el
accidente.d) De ser posible, la entrevista debe
tener lugar en el sitio del accidente para que sea más fácil al trabajador indicar en donde se encontraba exactamente y aclarar los puntos que de otro modo serían difíciles de explicar.
e) Es importante que el trabajador se sienta a gusto y que se establezca una buena relación entre él y quien lleva a cabo la investigación.
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
f) No hay que interrumpir al accidentado cuando está relatando lo que ocurrió. Permítale que de su versión completa para hacer una idea general de las circunstancias en las que ha sucedido el accidente.
g) Evite tomar demasiadas notas mientras está hablando el trabajador.
h) Después de que el trabajador haya terminado su versión, pidale mas detalles. Las preguntas deben limitarse a los hechos relativos al accidente y no a las causas.
i) Hay que hacerles entender que el análisis no pretende encontrar un culpable, sino la causa raiz del accidente para evitar su repetición.
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
1. COMPAÑÍA 2. DEPARTAMENTO
3. LUGAR EXCACTO DEL ACCIDENTE 4. FECHA EN QUE SUCEDIO 5. HORA 6. FECHA EN QUE SE INFORMO
LESION PERSONAL DAÑO A LA PROPIEDAD OTROS ACCIDENTES7. NOMBRE DEL LESIONADO 19. PERSONA QUE INFORMO EL ACCIDENTE
24. PERSONA CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 23
20. OCUPACION
22. NATURALEZA DEL ACCIDENTE23. OBJETO/EQUIPO/SUST.RELACIONADO CON EL ACCIDENTE
13. DAÑO A LA PROPIEDAD
14 COSTOS ESTIMADOS
16. NATURALEZA DEL DAÑO
17. OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE SAUSO EL DAÑO
18. PERSONA CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 17
10. NARTURALEZA DE LA LESION
11. OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE CAUSO LA LESIÓN12. PERSONA CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 11
8. OCUPACION 9. PARTE LESIONADA 15 COSTOS ACTUALES 21. COSTO (SI LO HUBIERA)
25. DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE (PARA TODO ACCIDENTE CON VEHICULO AUTOMOTOR INCLUIR UN DIAGRAMA DEL ACCIDENTE)
26. QUÉ ACTOS, FALLAS EN EL ACTO Y/O CONDICIONES CONTRIBUYERON MAS DIRECTAMENTE A ESTE ACCIDENTE
27. CUALES SON LAS RAZONES BASICAS O FUNDAMENTALES PARA LA EXISTENCIA DE ESTOS ACTOS Y/O CONDICIONES
28. GRAVEDAD´POTENCIAL DE LAS PERDIDAS
GRAVE SERIO LEVE
29. PROBABLE PORCENTAJE DE RECURENCIA
FRECUENTE OCASIONAL RARO
30. QUE MEDIDA (S) SE HA (N) TOMADO O TOMARA (N) PARA EVITAR LA RECURRENCIA ENUMERAR LAS MEDIDAS
32. INVESTIGADO POR 35. FECHA34. REVISADO POR33. FECHA
31. PONER UN CIRCULO Y LA FECHA EN EL NUMERO DE LA MEDIDA INTERMEDIA MARCANDO EL NUMERO Y PONER LA FECHA CUANDO SE HA COMPLETADO
INTERMEDIA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
COMPLETA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Técnica para medir la efectividad de un Informe de Investigación de Accidente
1
3
4
5
6
2
Información de Identificación (preciso y completo).
Descripción clara y precisa, paso a paso.
Análisis minucioso de la causa.
Evaluación.
Prevención (suficiencia y oportunidad de la acción.
Firmas y fechas requeridas.
Información de Identificación (preciso y completo).
Descripción clara y precisa, paso a paso.
Análisis minucioso de la causa.
Evaluación.
Prevención (suficiencia y oportunidad de la acción.
Firmas y fechas requeridas.
10
15
5
30
5
15
Puntos
• Presentación del informe en menos de 24 horas• Por cada día de retraso
15
- 5
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Gracias
Ana Isabel Peña Gallegos