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NOVIEMBRE 2008
“Generalidades del sistema nefro-urologicoenvejeciendo”
Salud y enfermedad
CESAR A. MAYORGA. ZM.V. U Nal.Esp Docencia Universitaria. UN. Bosque
NEFRO - UROLOGIA
CAMZ
Recordar la importancia fisiológica del sistema.
Aplicar ideas preconcebidas y nuevas a la realidad del animal envejeciendo.
Cultivar la relación medico-moral de la práctica diaria profesional.
CAMZ
EL SISTEMA UROLOGICO
ENVEJECIENDO
CAMZ
Cambios intra renales propios del proceso de envejecimiento
Cambios orgánicos que indirectamente afectan el sistema
Consecuencias del historial médico
Fisiología adaptativaCAMZ
EPIDEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DEL TU
ENVEJECIENDO
• Enfermedad/Falla Renal Crónica
• Infeccion del Tracto Urinario
• Urolitiasis
• Alteraciones de la micción (continencia/incontinencia)
• Patologías prostáticas
• Neoplasias del T.U
• Otras
CAMZ
NEFRO-UROLOGIA
Epstein, M. AAHA Senior Care Guidelines. for Dogs and Cats. . J Am Anim Hosp Assoc 2005;41:81-91.
NEFRO - UROLOGIA
CAMZ
Problemas reportados por lospropietarios que suelen asociarse aenfermedades urinarias Orina rojiza
Disuria
Polaquiuria/estranguria
PU/PD
Micción inapropiada
Incontinencia urinaria
Obstrucción urinaria
INESPECIFICOS: anorexia, halitosis, pérdida de peso, letargia y vómito CAMZ
NEFRO - UROLOGIA
CAMZ
Problemas detectados al examen clínicoque pueden asociarse a enfermedadesurinarias Deshidratación
Fiebre
Renomegalia
Riñones pequeños o irregulares (palpación)
Masas ó cálculos palpables en la vejiga.
Abdomen agudo
CAMZNelson, R. Couto, G. Small Animal internal Medicine. 2003. 568 - 598
NEFRO - UROLOGIA
CAMZ
Problemas detectados al examen clínicoque pueden asociarse a enfermedadesurinarias
Distensión vesical
Ulceración de MM orales
MM pálidas (anemia asociada a FR)
Melena
CAMZNelson, R. Couto, G. Small Animal internal Medicine. 2003. 568 - 598
NEFRO - UROLOGIA
CAMZ
Datos de laboratorio que suelenasociarse a enfermedades urinarias
Azotemia
Hiperfosfatemia
Anemia Usualmente no regenerativa
Isostenuria Orina con una osmolalidadsimilar a la del plasma (1.008-1.012)
Proteinuria Excesiva cantidad de proteinaen la orina
Sedimento urinario alterado
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
CAMZ
FUNCIONES D E LOS RIÑONES.
– Reguladora: Equilibrio de fluidos, electrolitos yAcido-base
– Excretora: Productos de desecho, metabolismointermedio, sust exógenas (producción de laorina)
– Metabólica: síntesis y degradación de hormonasVit D activa, renina, Eritropoyetina, Glucagón,Gastrina– Regulación de la PA
George E. Lees. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004 34 867–885
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
CAMZ
Capsula Glomerular
Clave:
Presión hidrostática sanguínea (capilar)Presión oncótica sanguínea (capilar)
Presión hidrostática capsular
PA=GC x RVP
LIC
35%
Liq. Intersticial
17%
Liq. Intravascul
ar
4 – 4,5%
LEC
21 -25%
Linfáticos
2%
Espacios Transcelulares
1 – 3 %
L. Amniótico
LCR
Secrec. GI
L. Oculares
Espacios Potenciales
CAMZ
• Grasa : > grasa < ACT
• Preñez:– Unidad fetoplacentaria
– Dos circulaciones en paralelo.
– Aumento de la volemia
HIPERVOLÉMICA E HIPOTENSA
FISIOLÓGICA
CAMZDowling PM. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2005 May;35(3):557-69
EPIDEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DEL TU
ENVEJECIENDO
• Enfermedad/Falla Renal Crónica
• Infeccion del Tracto Urinario
• Urolitiasis
• Alteraciones de la micción (continencia/incontinencia)
• Patologías prostáticas
• Neoplasias del T.U
• Otras
CAMZ
NEFRO-UROLOGIA
Epstein, M. AAHA Senior Care Guidelines. for Dogs and Cats. . J Am Anim Hosp Assoc 2005;41:81-91.
CONSECUENCIAS DE FRC
Glomerulonefritis membranosa
Hipertrofianefronas restantes.
Hiperfiltraciónglomerular.
Hipertensión glomerular.
CESAR MAYORGA . MV CAMZPolzin DJ. In: Textbook of Veterinary Internal Medicine, S.J. Ettinger(ed.) 2003, 1734-58
Disminución de la masa renal
HiperperfusiónDe nefrones
remanentes
Hiperfiltración eHipertensión
glomerular
Cambios en la Permeabilidad de la
Membrana Basal
Injuria Celular
Directa
Aumento del Tránsito
Macromolecular
Proteinuria
Daño Mesangial
ESCLEROSIS GLOMERULAR
Insuficiencia Renal
ProgresivaCAMZ
NEFROLOGIA
Creat Plasma mg/dL
TFGml/kg/m2
DIAGNOSTICO
0PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL
SIN TRATAMIENTO
120 /6/
1050
Creat
TFG
CAMZ
NEFROLOGIA
G.E. OG.E.O
CATEGORIZACION
CAMZ
Criterios cínicos y paraclínicos
Facilitar tratamiento y monitoreo de pacientes con ERC
Recomendaciones empíricas de manejo y predicciones sobre las respuesta al tratamiento basados en experiencias clínicas
KDOQI
IRIS
Epstein, M. AAHA Senior Care Guidelines. for Dogs and Cats. . J Am Anim Hosp Assoc 2005;41:81-91.
NEFROLOGIA
NO - PROTEINURICO PROTEINURICO EN LIMITE SUPERIOR
Sub categorizando la ERC: Relación de proteína/creatinina en orina (PU/C)
Sub categorizando la ERC: Riesgo de daño orgánico a distancia por hipertensión
Presión arterial sistémica en mm Hg
RIESGO MÍNIMO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO
RIESGO ALTO
SUB - CATEGORIZACION
CAMZGeorge. L. 2004. Early diagnosis of renal disease and renal failure. VCNA. Small Anim Pract. 34. 867 - 865
MANEJO FRC
El Tratamiento de la FRC consiste en: Etiológico
Crisis Urémica terapia hidro-electrolítica y de soporte.
Sintomático
Renoprotección Renal - conservador
NEFROLOGIA
CAMZ
OBJETIVOS
Retardar los mecanismos de progresión de la enfermedad renal crónica (de autodestrucción)
Preservar la función renal el mayor tiempo posible.
Asegurar la mejor calidad de vida, para el paciente, durante el mayor tiempo posible.
MANEJO FRC
LA PALABRA CLAVE ES CRONICO
CAMZ
MANEJO FRC
Terapia de Renoprotección:
Disminuir la Proteinuria
Dieta
Control del Hiperparatiroidismo
Control de la Hipokalemia y Acidosis Metabólica
Manejo de la Hipertensión arterial.
Control de la anemia
NEFROLOGIA
CAMZ
MANEJO FRC
Disminuir la proteinuria:
Ingredientes dietarios restringidos en proteína.
Uso de antihipertensivos como los IECA.
Controles de urea y creatinina sérica cada 7-15 días (se suspende si hay un aumento del 20 %).
RENOPROTECCION
CAMZBrown, S. Long-term effects of antihypertensive regimens on renal hemodynamics and proteinuria. Kindney Int. 1993; 43:1210
MANEJO FRC
Enalapril. 0.5 – 2 mg/kg SID/ BID
Determinación de la relación Proteína en orina/creatinina en orina
RENOPROTECCION
CAMZ
DIETA
DIETA· Disminuir las sustancias nitrogenadas (toxinas urémicas), y controlar el aumento del fósforo.
· Restricción proteica leve:
Aporte proteico entre 4 y 8 g/kg/día en el gato y entre 2 y 4 g/kg/día en el perro
RENOPROTECCION
CAMZ
Fouque D and Aparicio M (2007) Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. Nat Clin PractNephrol 3: 383–392 doi:10.1038/ncpneph0524
Graves JW (2007) The two best reasons NOT to focus on protein restriction in chronic kidney disease. Nat Clin Pract Nephrol[doi:10.1038/ncpneph0633]
DIETA
·Restricción proteica moderada
· Aporte Proteico mínimo en el gato de 3,3 - 3,5 g de proteína / Kg / día y en el perro de 1,8 - 2,5 g/kg/día
· hill’s prescription diet k/d (14%) Carne magra aprox 18-20% prot (60%total)
Peso metabólico (W x 0.75)
RENOPROTECCION
·Restricción proteica elevada
CAMZ
DIETA
·Restricción proteica elevada
· Si el paciente no evoluciona bien con dieta con moderada restricción proteica es por la enfermedad renal, y no va a mejorar con una dieta más restringida.
· 1,6 g/kg/día en perros, sin que sobrevenga malnutrición. No es aconsejable realizarla en gatos
RENOPROTECCION
CAMZ
DIETA
· Calorías· El animal Debe recibir todas las kilocalorías diarias necesarias. Peso metabólico por: 75 – 140 Kcal/kg/díaToda enfermedad es catabólica, incluyendo la renal, estos valores se pueden incrementar de no lograrse el peso ideal.
· Controlar el peso cada 15 o 30 días o cuando se lo considere necesario.
RENOPROTECCION
CAMZ
DIETA
·Acidos grasos poliinsaturados
· Gran importancia. En especial omega ()3. Efecto protector sobre el riñón.Disminuye la presión e inflamaciónglomerular e indirectamente disminuyen laproteinuria, inhiben la activación intrarrenalde plaquetas y lo procesos oxidativos,disminuyen la presión sistémica, el colesteroly los triglicéridos.
RENOPROTECCION
CAMZ
DIETA
·Una proporción de omega 6 (por tener suprimer doble ligadura en el carbono 6),debe ser proveída para evitar la extremavasodilatación y excesiva inhibición de lacoagulación.
·Acidos grasos poliinsaturados
· Aceites de pescado
· Aceites vegetales (soja, canola)
RENOPROTECCION
CAMZ
DIETA
·Fibras moderadamente fermentables· (goma arábiga, pulpa de remolacha,fructooligosacáridos) incrementan laspérdidas fecales de nitrógeno. Estimulan laactividad del intestino grueso y lamultiplicación de bacterias que toman elamonio, para incorporarlo como proteínapropia.
· Imposible en casa. Manzana, algunoscereales
RENOPROTECCION
CAMZ
Ejemplo de dieta casera para canino geronte con IRC
Ingredientes Cantidad diaria Receta
Arroz hervido 250g 1 pocillo de café
Carne magra bovina 35g Asada al horno o plancha
Queso cottage sin sal 60g
Clara de huevo duro 35g 1 clara de huevo duro grande
Zanahoria hervida 80g 1 zanahoria chica
Banano 100g 1 banano mediano
Aceite 16g 2 cucharas soperas
Carbonato de calcio 2g 3/4 decucharada de las de café
Sustituto de sal( sal sin sodio) 2,50g 1 cucharadita de las de café
Suplemento vitamínico mineral 1,25g 1/2 cucharadita de café
Suplemento de ácidos grasos n-3 1 cápsula
Esta dieta aporta: energía metabolizable (EM): 710 Kcal; proteína cruda (PC): 28,20g;
grasa:21,40g: carbohidratos:98,90g; fibra cruda(FC): 4,70g; cenizas: 5,90g;Ca 0.90g y P:0,33g.
Sobre la materia seca:PC:17,70%;EE:13,40%;ELN:61,90%;cenizas:4%;Ca:0,56%
P:0,20g;relacion calcio-fósforo: 2,8/1
Gerosa, Geriatria canina.2007,Pag186
MANEJO FRC
Control del Hiperparatiroidismo
El aumento del fósforo es compensado rápidamente por la PTH (66%)
Mecanismo sostenido, acumulo de fósforo (85%)
Déficit producción calcitriol = hipocalcemia = resorción ósea (PTH) = HPRS
RENOPROTECCION
CAMZElliot, J. Phosphatemia. Management in the treatment of kidney disease.. A roundtable discussion. Vetoquinol. 2008
HPRS
Manifestaciones clínicas :– Exceso de PTH, consecuencias óseas y extraóseas: dolor óseo, fracturas patológicas, debilidad muscular, calcificaciones de tejidos blandos, convulsiones, anemia, disfunción plaquetaria, alteraciones en los linfocitos T y B, anormalidades en el metabolismo de los CHOs, etc.
– Los defectos en la mineralización ósea son de particular importancia en los animales en crecimiento
RENOPROTECCION
CAMZ
HPRS
El control del fósforo es fundamental para evitar o retardar la progresión de la disfunción renal. Debe mantenerse por debajo de 5,5 mg/dl (ideal menor a 4,5 mg/dl).
RENOPROTECCION
CAMZ
HPRS
Dieta: Restricción protéica. Rel P/Prot. Cordero, cerdo, ave, vaca
Lacteos. Queso petit suisse
Agentes quelantes del fósforo intestinal. Con las comidas
Hidroxido de aluminio (30 - 90 mg/kg/día)
Carbonato de calcio (90 - 150 mg/Kg/día)
Tratamiento con Vit D
RENOPROTECCION
CAMZ
HPRS
Tratamiento con Vit D Reduce las concentraciones séricas de PTH
calcitriol: 1,5 - 2,5 en el gato y hasta 6 en el perro, nanogramos/ kg / día, alejado de las comidas y del aporte de calcio)
Debe ser considerada la utilización temprana del calcitriol en animales en desarrollo especialmente en aquellos de crecimiento rápido.
RENOPROTECCION
CAMZ
MANEJO FRC
Control de la Hipokalemia y Acidosis Metabólica• La hipokalemia agrava la progresión de la insuficiencia renal, en especial en gatos. Debe mantenerse por encima de 4 mEq / L.
RENOPROTECCION
CAMZ
MANEJO FRC
Control de la Hipokalemia y Acidosis Metabólica
– Gluconato de potasio: 2 - 5 mEq / gato / día, vía oral, Citrato de Potasio: 35 mg/kg cada 12 u 8 hs a su vez sirve para el control de la acidosis metabólica. - cantidad de potasio o bicarbonato a suministrar mEq= (Normal) - (del Paciente) x 0,3
RENOPROTECCION
CAMZ
MANEJO
Manejo de la Hipertensión arterial.– Entre un 50 y 93% de los perros y un 60-65% de los gatos con nefropatía crónica tienen hipertensión arterial secundaria.
– Los perros con presión arterial sistólica mayor de 180mm Hg o en gatos arriba de 160 mm Hg se consideran hipertensos
RENOPROTECCION
CAMZ
HIPERTENSION
Resultado de: : Retención de sodio = – expansión de volumen extracelular,
– activación del SRAA
– aumento de los niveles de norepinefrina con disminución de la respuesta vascular a la misma
– disminución de la actividad de sustancias vasodilatadoras
– aumento del gasto cardíaco
RENOPROTECCION
CAMZ
HIPERTENSION Resultado de: :
– Aumento de la resistencia vascular periférica
– Hiperparatiroidismo secundario.
– La hipertensión causa a nivel renal : glomeruloesclerosis, lesiones en arteriolas que pueden causar degeneración tubular y fibrosis intersticial.
RENOPROTECCION
CAMZ
HIPERTENSION
Manejo no farmacológico: Dieta hiposodada (suele ser insuficiente)
Manejo farmacológico: Inhibidores de la Enzima Conversora de
Angiotensina (IECA).• Enalapril: 0.25-1-2 mg/kg SID, BID• Benazepril: Idem. Eliminación por hígado
Bloqueantes de los canales del calcio.• Diltiazem: 0.5-1.5 mg/kg BID, TID• Amlodipino: 0.05-1.1 mg/kg/día
Diuréticos.• Furosemida: 0.5-2 mg/kg BID, TID
RENOPROTECCION
CAMZ
ANEMIA
hrEPO. 100 U.I/kg. SCT 3x semanas hasta lograr Hto superior a 25 - 30%.
RENOPROTECCION
CAMZSharples, E. Mechanisms of Disease: cell death in acute renal failure and emerging evidence for a protective role of erythropoietin. Nature Clinical Practice Nephrology 2, 660 - 660 (01 Dec 2006)
Iniciativa y motivación
Diagnóstico temprano
Comunicación con
Propietario
Protocolos terapéuticos
Pronóstico
CONCLUSIONES
CESAR MAYORGA . MV CAMZ
NEFROLOGIA
ORIGEN
Brecha en los mecanismos de defensa propios que permiten la adhesión, multiplicación y persistencia de patógenos en alguna porción del T.U
I.T.U
Flujo/vol residual
Integridad de la barrera física
Características químicas de la orina
Estatus inmunitario del huésped
GAGs
Menor actividad física
Cambios comportamentales
Integridad del TU
CAMZ
Genito - Urinarios
Prostatitis, uretritis
Vaginitis, piómetra
Disurias, Urolitiasis, ETUIF
Uretrostomía
Sistémicos
Edad. Inmunocompetencia
Diabetes mellitus
HAC / HipoT4
FACTORES ASOCIADOS
I.T.U
CAMZ
CAMZ
UROCULTIVO.
Cualificar y cuantificar la presencia de microorganismos en la orina
Procesamiento adecuado de la muestra
• Toma
• Contenedor
• Conservación. refrigeración
• 6 hrs para cultivo
ABORDAJE DIAGNOSTICO
I.T.U
CAMZ
CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS
I.T.U
MICROORGANISMO Antimicrobianos recomendados
Eschericia coli STMP, Penicilinas potenciadas, quinolonas, cloranfenicol
Staphylococcus Penicilinas potenciadas, cefalosporinas, cloranfenicol
Streptococcus Ampicilina, amoxicilina, clindamicina
Proteus Ampicilina, amoxicilina
Pseudomonas Tetraciclinas, ciprofloxacina, enrofloxacina
Enterobacter STMP
Tomado de: Infecciones de vías urinarias. En: Enfermedades infecciosas en perros y gatos. Green, C. 2000. 690 - 701
CAMZ
Es la presencia de sangre en la orina
CONSIDERACIONES
Un solo episodio de hematuria carece de significancia clínica.
El TU es un lugar importante de sangrado en animales coagulópatas
La hematuria puede ser macro o microscópica
HEMATURIA
HEMATURIA
CAMZ
1. Distinguir entre hematuria, hemoglobinuria y otros orígenes pigmentarios de coloración
2. Determinar el origen de la hematuria
OBJETIVOS
HEMATURIA
CAMZ
1. Hematuria del parenquima renal
LOCALIZACION
Proteinuria
Piuria
Tumores (Linfosarcomagatos)
HEMATURIA
1. Hematuria del parenquima renal.
Claves Dxa. Presencia de cilindros eritrocitarios(túbulos)b. La disuria es poco frecuente en hematuria de origen renal (TUI)
LOCALIZACION
Bainbridge, J. Manual de Nefrología y Urología en peq animales. BSAVA. 1999 CAMZ
HEMATURIA
2. Hematuria del TUI
Disuria y piuria.Las neoplasias son causales importantes y graves de hematuria del TUI.Infección secundaria
Cistitis hemorrágica (ciclofosfamida)Urolitos ureterales, vesicales y uretralesirritación-lesión del urotelio
Disuria. Hematuria. SilentesTraumatismos
LOCALIZACION
CAMZ
HEMATURIA
3. Hematuria del tracto genital• Contaminación por descargas hemorragicas
uterinas o vaginales.• Próstata es un lugar importante de origen en
perros.
• HPB• Prostatitis• Neoplasia P
LOCALIZACION
CAMZ
HEMATURIA
1. HISTORIA
• Ubicación de la hematuria• Durante toda la micción: Parénquima renal,
Coagulopatía, enf vesical severa, prostática severa o uretral proximal.
• Al final de la micción: lesiones localizadas en vejiga ventral, próstata.
• Derrame genital entre micciones: lesiones uretrales distales, genital.
APROXIMACION AL DIAGNOSTICO
Bainbridge, J. Manual de Nefrología y Urología en peq animales. BSAVA. 1999 CAMZ
HEMATURIA
6 preguntas claves para el manejo
• ¿ Es un problema de hematuria o de hemoglobinuria ?
• ¿ Hay cilindros eritrocitarios?• ¿ Tiene disuria el paciente ?• ¿ Tiene piuria el paciente ?• ¿ Tiene proteinuria significativa el paciente ?• ¿ Está afectada la próstata?
RESUMEN
Torrance, A. Manual de Nefrología y Urología en peq animales. BSAVA. 1999 CAMZ
DEFINICION
Formación, crecimiento y posterior alojamientode cálculos en cualquier parte del tractourinario, que puede resultar en obstrucciónparcial, o total del flujo de la orina.
Ocurrencia de factores patofisiológicosfamiliares, congenitos ó adquiridos queprogresivamente aumentan el riesgo deprecipitación de metabolitos excretados en laorina hasta formar piedras (cálculos)
CAMZ
PREVALENCIA
0.4-2.8 % en USA. Mayor prevalenciaentre 3 a 7 años.
1.2% prevalencia en perros menores a 12meses.
5-10 % en riñón y ureteres. La granmayoría en vejiga y uretra.
UROLITIASIS
CAMZ
CLASIFICACION
• Según localización:– nefrolitos, ureterolitos, cistourolitos y
uretrolitos.
•Según composición: – Puros: compuestos por un solo tipo de cristal
– Mixtos: cuando el urolito tiene menos del 70 % de un tipo de mineral.
– Compuestos: cuando se organiza en capas de diferente composición, de forma excentrica.
– De matriz: compuestos por sustancias orgánicas: albúmina, globulinas, uromucoides, etc, sobre los cuales pueden quedar atrapados cristales.
UROLITIASIS
CAMZ
FACTORES DE RIESGO
• Factores Congénitos– Genéticos (especie, raza)
– Anormalidades anatómicas y funcionales del Tracto Urinario.
– Anormalidades metabólicas (Calcio –Fósforo – Acido úrico )
UROLITIASIS
CAMZ
FACTORES DE RIESGO
• Factores Adquiridos– Anormalidades anatómicas y/o funcionales del Tracto Urinario.
– Anormalidades metabólicas (calcio –Fósforo – Acido úrico – Oxalatos-Citratos).
– Infecciones urinarias.
– Dietas.
– Bajo consumo de agua.
– pH urinario.
UROLITIASIS
CAMZ
CLASIFICACION
•Según el mineral presente:– Fosfato Amonio Magnesio o Estruvita, Fosfato de Calcio, Uratos, Oxalatos, Cistina, Sílice.
•Según la cantidad, forma y tamaño: únicos o múltiples, piramidales, redondos, ovoides, etc
UROLITIASIS
CAMZ
FISIOPATOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
PRECIPITACION -CRISTALIZACION
GaGs
Citratos
Tamm Horsfall
Pirofosfatos
NUCLEACION INHIBIDORES DE CRISTALIZACION
Nucleo
FORMACION NIDO DEL CRISTAL
Supersaturación
Balance hidrico negativo
Dieta
pH
MATRIZ ORGANICA
CAMZ
FISIOPATOLOGIA
CRECIMIENTO
AGREGACION
Agregacion de nidos de cristal
EPITAXIAL INHIBIDORES DE CRISTALIZACION
Crecimiento del cálculo
Persistencia de supersaturación, agregación de cristales
uno sobre otro
Agregacion cristales de diferencte composición
Eliminación inactiva
Crecimiento progresivo CAMZ
FISIOPATOLOGIA
OBSTRUCCION
Sx clínicos
Disuria, hematuria, estranguria, polaquiuria, cristal
uria
AZOTEMIA POSTRENAL
ITU
FRA
ATONIA VESICAL
UROPERITONEO
CAMZ
ASPECTOS CLINICOS
• RENAL – URETERAL
– Asintomático
– Hematuria: constante o intermitente, en todo momento de la micción
– Dolor abdominal – posición antiálgica -vómitos
– Signos de Insuficiencia Renal si obstruyen ambos uréteres o si comprometen gran parte del parénquima renal de ambos riñones.
UROLITIASIS
CAMZ
ASPECTOS CLINICOS
• VEJIGA – URETRA.– Asintomático.
– Disuria - Polaquiuria
– Hematuria.( constante o intermitente, generalmente al final de la micción en los urocistolitos).
– Eliminación de urolitos.
– Estranguria (imposibilidad para orinar).
– Síndrome obstructivo (anorexia - decaimiento -vómitos).
– Incontinencia por rebosamiento.
UROLITIASIS
CAMZ
DIAGNOSTICO
• Historia
• Signos
• Exámen físico– Palpación abdominal
– Paso de sonda urinaria
• Exámenes complementarios
UROLITIASIS
CAMZ
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Dx por imagen.– Rx simple: Tamaño: menores a 0,5 cm pueden no ser detectados
– composición: según el tipo de cristal presente los urolitos pueden ser o no visualizados (radioopacos o radiolúcidos).
– Para litos renales, es necesario pedir una placa ventro-dorsal, además de la latero-lateral.
UROLITIASIS
CAMZ
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Urianalisis
– Proteinuria, células descamativas y hematuria identifican inflamación.
– Importante cantidad de glóbulos blancos (piuria) implicará la probable asociación de una infección urinaria,
– Moderada piuria puede acompañar a la urolitiasisen muchas ocasiones
– Un pH persistente alcalino puede coincidir con ITU por bacterias ureasa positiva, causa importante de litos de estruvita. La cristaluriadebe ser cuidadosamente interpretada.
UROLITIASIS
CAMZ
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Orinas recientemente obtenidas
• Cualquier cristal puede ser normal con excepción de los de cistina.
•Pueden existir cristales de un tipo diferente a la composición del urolito presente.
•Los cristales pueden estar presentes sin que haya urolitiasis.
•Los urolitos pueden estar presentes sin que haya cristaluria.
•La cristaluria por sí misma no es una enfermedad.
UROLITIASIS
CAMZ
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• La cristaluria persistente representa mayor riesgo y, más aún si son de gran tamaño y/o están agregados.
• La cristaluria debe ser interpretada en función de la clínica del paciente.
• Considerar la repetición de sedimentos urinarios en forma adecuada.
• El estudio de la cristaluria con relación al pH urinario y en forma seriada disminuye la probabilidad de falsos positivos o negativos.
UROLITIASIS
CAMZ
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
•Cultivo de Orina– Todos los urolitos que contengan amonio tienen una alta posibilidad de estar asociados a infecciones urinarias, por bacterias ureasa positiva (Staphylococcus, Proteus, Corynebacterium )
UROLITIASIS
El cultivo de orina debe indicarse siempre en todo paciente, perro o gato, con
urolitiasis
CAMZ
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
•Otros:– Analisis de sangre: CH, Quimicas sanguíneas
(Creat, BUN, ALT, ALP, amonio) Excreción fraccional
UROLITIASIS
CAMZ
UROLITOS DE OXALATO DE CALCIO
• Segundo en prevalencia en perros
• Prevalencia creciente a nivel mundial
• Prevalencia familiar
UROLITIASIS
CAMZ
UROLITOS DE OXALATO DE CALCIO
• Componente hormonal. Los estrógenos aumentan la citraturia y disminuyen la calciuria (edad, OVH?)
• Testosterona aumenta producción hepática de oxalato
• Nefrocalcina disminuida en humanos con urolitiasis OC.
• Evidencia de un problema sistemico
• Intoxicación con etilen glicol
UROLITIASIS
CAMZ
UROLITOS DE OXALATO DE CALCIO
• Factores predisponentes
– Hipercalcemia: Hiperparatiroidismoprimario, intox Vit D, Neoplasiaosteolítica, pseudohiperparatiroidismo
– hipercalciuria con normocalcemia porreabsorción tubular disminuida
– hiperoxaluria (Testosterona, dieta)
– Hiperadrenocortisismo en perros(glucocorticoides aumentan la calciuria)
UROLITIASIS
CAMZ
UROLITOS DE ACIDO URICO
• Derivado del metabolismo de las purinas
• Acido úrico, urato de amonio, biurato de amonio
– Factores predisponentes:
– Aumento de la excreción urinaria de Ac urico
– pH urinario ácido
– Hiper amonemia
UROLITIASIS
CAMZ
UROLITOS DE ACIDO URICO
•Patología familar. Alelos recesivos en Dalmatas homocigoticos.
– Defecto hepático para la transformación de Ac urico en Alantoina (excretable por orina) = elevados niveles en sangre. + defecto en reabsorción tubular de Ac urico
UROLITIASIS
CAMZ
UROLITOS DE SILICA
• Muy baja prevalencia.
• Consumo de suelo, gluten de maiz, soja, arroz
• Perros nativos de Kenya.
• No cristaluria asociada
• Más solubles en pH alcalino
• Radioopacos
• “Jackstone”
UROLITIASIS
CAMZ
OBJETIVOS
• Definición– Identificar todos los factores de riesgo
• Garantizar la evacuación de la orina . Aliviar la obstrucción. urgencia
• Manejo específico según urolito Dx
• Corregir alteraciones secundarias
• Prevenir recurrencia
MANEJO
UROLITIASIS
CAMZ
Manejo específico
• Hidratación I.V NaCl 0.9%. Hiperkalemia
• Promover diuresis/orina diluída.
• Promover ambiente desfavorable para el urolito presente (pH, saturación). GE bajo 1020
• Disolución del cálculo.– Posible: Estruvita, cistina, uratos.
– Imposible: Ox Calcio, silica.
• Hill’s prescription diet s/d. Alta en sodio: natriuresis, baja en purinas, promueve pH urinario ácido. Disolución en 4-6 semanas
MANEJO
UROLITIASIS
CAMZ
Manejo específico
• Modificación del pH:– Acidificar en: Estruvita, fosfato Ca. Cloruro de
amonio, metionina, Vit C (ojo, oxaluria)
– Alcalinizar en: Oxalatos, cistina, uratos. Citrato de potásio, bicarbonato de sodio (25-50 mg/kg/dia)
• Control de infecciones urinarias:– Bacterias ureasa positivo. Fluoroquinolonas,
macrólidos. Cultivo y antibiograma.
MANEJO
UROLITIASIS
CAMZ
Manejo específico
• Manejo quirurgico.– Invasivo en presencia de alteraciones sistémicas,
y pared vesical alterada.
– Corrección radical del problema.
– Evitar en lo posible la uretrostomía
MANEJO
UROLITIASIS
CAMZ
Manejo específico
• Litotripsia.– Ondas ultrasónicas de choque
– Corriente eléctrica localizada (cistoscopia)
• Equipos
• Prometedor
MANEJO
UROLITIASIS
CAMZ
Medidas de control
• Eficacia del tratamiento se controla cada 30 días, aprox, o cuando se considere adecuado, mediante:
• Diagnóstico por imagen: Radiología simple si son radioopacos y visibles o ecografía si son radiolúcidos.
• Análisis de orina: especialmente pH, densidad y cristaluria.
CONTROL
UROLITIASIS
CAMZ
Medidas de control
•Cultivo de Orina en los casos de existencia de infección urinaria
•Medición en sangre y/u orina de aquellas sustancias que estaban anormalmente alteradas (calcio, fósforo, ácido úrico)
CONTROL
UROLITIASIS
CAMZ
PREVENCION
•Alta recurrencia dentro del primer año post tratamiento (25%)
• Controles periodicos
• Hill’s prescription diet c/d. u/d
• Compromiso del propietario
• Identificación de factores de riesgo
CONTROL
UROLITIASIS
CAMZ
DEFINICIONES
La micción hace referencia al proceso dealmacenamiento de la orina y eliminaciónperiódica de la misma.
Alteraciones en el almacenamientousualmente conducen aincontinencia, mientras que disrupción dela evacuación producen disuria y retenciónurinaria.
Volumen residual urinario. 0.2-0.4 ml/kg(usualmente menor a 10ml)
CAMZ
NEUROFISIOLOGIA
Fase de almacenamiento:Predomina el tono simpático (hipogástrico). Receptores beta en detrusor y alfa en el cuello.
Fase de evacuaciónLiberación voluntaria de la inhibición en adultos.
N. Pélvico hacia receptores muscarinicos en detrusor.
CAMZ
MICCION ALTERADA
CAUSAS DE INCONTINENCIA/CONTINENCIA
• IME uretral• Neoplasias TUI• Urolitiasis• Atonia vesical post obstructiva• Enfermedades encefálicas• Lesión del disco intervertebral• Fistula ureterovaginal• Ureter ectópico• Uraco persistente• Intersexualidad
Thomas, W. Common neurologic problems. VCNA, 2000CAMZ
CLASIFICACION(MECANISMO ALTERADO)
Vejiga hipocontractil: Atonía del detrusor. hiporreflexia
Vejiga hipercontractil: Incontinencia de urgencia, hiperreflexia del detrusor
K.M. James, Department of Medical Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin. 2000CAMZ
MICCION ALTERADA
CLASIFICACION(MECANISMO ALTERADO)
Uretra hipotónica: Incompetencia uretral
Aumento de la resistencia uretral:obstrucción, mecánica o funcional
K.M. James, Department of Medical Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin. 2000CAMZ
MICCION ALTERADA
CLASIFICACION MORFO -FUNCIONAL
IME: Diagnóstico más frecuente en adultos mayores de 8 años (80% de los casos) .
Perfiles de presión uretral confirman Dx.
Limitaciones en nuestro medio. Dx por Hx, raza y descarte de otras entidades relacionadas.
Incontinencia de urgencia. Lesión NMIHolt PE, Urinary incontinence in dogs and cats. Vet. Record. 2000; 127: 347-350.
CAMZ
FACTORES ASOCIADOS
Tono uretral, longitud uretral, posicióndel cuello vesical, talla y raza del animal, OVH, hormonas y obesidad
Holt PE, Urinary incontinence in dogs and cats. Vet. Record. 2000; 127: 347-350.
I.M.E
CAMZ
DIAGNOSTICO
• Raza: Golden retriever, skyeterrier: Ureter ectopico, cachorros. IME razas grandes.
• Castración: IME. Cambios neurológicos, anatómicos, inflamatorios, hormonales
• Obesidad: grasa peri-cuello vesical
CAMZ
MICCION ALTERADA
DIAGNOSTICO
• Observación de la micción: ¿Inicio normal ó con esfuerzo? ¿Continuo o intermitente?
CAMZ
MICCION ALTERADA
DIAGNOSTICO
• Otros:• Análisis de orina• Paso de sonda urinaria• Ultrasonido vesical (volumen residual)• Rx abdominales simples/ urografia excretora
CAMZ
MICCION ALTERADA
TRATAMIENTO
• I.M.E
Hormonas reproductivas: Dietiletilbestrol, estriol, estradiol
Agonistas α - adrenergicos:Fenilpropanolamina, efedrina
Agentes anticolinergicos(antimuscarinicos): Oxibutina, diciclomina
Lane, I. Treating urinary incontinence. Veterinary Medicine. (2003) 18:1. 58 -63
CAMZ
TRATAMIENTO
• AGENTES USADOS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA URETRAL
• Fenilpropanolamina. 1-2 mg/kg BID• Efredina HCl. 5-15 mg/kg TID• DEB.• Benzoato de estradiol. 1 mg SID Luego
cada 3 dias• Testosterona. 0.5-1 mg/kg BID
Thomas, W. Common neurologic problems. VCNA, 2000CAMZ
TRATAMIENTO
•AGENTES USADOS PARA AUMENTAR LA CONTRACTILIDAD VESICAL
• Betanecol (parasimpaticomimetico). 5-25 mg/kg perro. 1.25-5 mg DT gato. BID/TID
• Metoclopramida (Antagonista dopamina). 0.2-0.5 mg/kg TID
• Cisaprida (procinetico). 0.5 mg/kg TID• Propanolol (betabloqueador). 0.2-1 mg/kg
perro, 2.5-5 mg DT gatos TID
Thomas, W. Common neurologic problems. VCNA, 2000CAMZ
TRATAMIENTO
• AGENTES USADOS PARA DISMINUIR LA RESISTENCIA URETRAL
• Fenoxibenzamina. (alfa antagonista). 1 mg/15kg BID
• Prazosina. (Alfa antagonista). 1 Mg/15 kg BID
• Diazepam (Benzodiazepina). 2-10mg perro TID. 1-2.5 mg gato TID
CAMZ
TRATAMIENTO
• CIRUGIA
• COLPOSUSPENSIÓN:
CAMZHolt PE. Long-term evaluation of colposuspensions in the treatment of urinary incontinence due to incompetence of the urethral sphincter mechanism in the bitch. Vet Rec 1990;127:537-542.
GRACIAS
• Es justamente la posibilidad de realizar un sueño… lo que hace la vida interesante…
P. Coehlo
AUTORES RECOMENDADOS
• Beatriz Martiarena . UBA. Argentina
• Carl. A. Osborne. Minnesota Vet College. USA
• David Polzin. Minnesota Vet College. USA
• Dennis Chew Ohio State Univ. USA
• India Lane. Tennessee Vet College. USA
• Jody Lulich. Minnesota Vet College. USA
• Jonathan Elliot Royal Vet College. London. Eng
• Joseph Bartges Minnesota Vet College. USA
• Larry Cowgill School Vet Med. UC Davis. USA
• Mary Anna Labato Tufts Vet college. Boston. USA
• Peter. E. Holt Bristol Univ. England
• Stephen DiBartolla Ohio State Univ. USA