Neuromusculatura y dimensión vertical

Dr. Eduardo Marino Sanllehi

Relación entre neuromusculatura y dimensión vertical

Los dientes naturales en oclusión normal, mantiene una dimensión del espacio de la dentadura, la dimensión vertical, esta se reduce a medida que los dientes se desgastan con el uso y se altera totalmente cuando se pierden parcial o totalmente los dientes (Schlosser y Gehl). Otra definición seria: es la distancia, en el plano frontal, desde la base de la nariz al gnation cuando la mandíbula esta en descanso.

Regulación de la actividad muscular

Para crear un movimiento mandibular preciso, el SNC debe recibir estímulos de diversos receptores sensitivos mediante las fibras aferentes. El tronco del encéfalo y la corteza deben asimilar y organizar estos estímulos y desencadenar las actividades motoras adecuadas por las fibras nerviosas eferentes. Estas actividades motoras comportan la contracción de algunos grupos musculares y la inhibición de otros. En general se cree que el sistema gamma eferente está activado de manera permanente, aunque no provoque un movimiento necesariamente. La descarga gamma mantiene las neuronas motoras alfa preparadas de forma refleja para recibir impulsos procedentes de la corteza o impulsos aferentes directos de los husos musculares. La mayoría de los movimientos mandibulares probablemente son controlados por una relación entre las gamma eferentes, las aferentes de los husos y las neuronas motoras alfa. Estos estímulos combinados producen la contracción o inhibición necesarias de los músculos y permiten que el sistema neuromuscular mantenga un control sobre sí mismo.

Diversos factores del sistema masticatorio influyen, en gran manera, en el movimiento y la función mandibular. Los receptores sensitivos de los ligamentos periodontales, el periostio, las ATM, la lengua y otros tejidos blandos de la boca envían información de manera permanente, la cual se procesa y utiliza para dirigir la actividad muscular. Se evitan los estímulos nocivos de forma refleja, y con ello el movimiento y la función pueden darse con lesiones mínimas de los tejidos y estructuras del sistema masticatorio.

FUNCiÓN NEUROMUSCULAR

Función de los receptores sensitivosEl equilibrio dinámico de los músculos de la cabeza y el cuello que antes se ha descrito es posible gracias a la información que proporcionan los diversos receptores sensitivos. Cuando un músculo sufre una distensión pasiva, los husos musculares informan al SNC de esta actividad. La contracción muscular activa está controlada por los órganos tendinosos de Golgi y los husos musculares. El movimiento de las articulaciones y los tendones estimula los corpúsculos de Pacini. Todos los receptores sensoriales están enviando información constantemente al SNC. El tronco del encéfalo y el tálamo se encargan de controlar y regular constantemente las actividades corporales. A este nivel se procesa la información sobre la homeostasia normal del organismo, y la corteza ni siquiera interviene en el proceso regulador. Sin embargo, si la información aferente tiene consecuencias importantes para la persona, el tálamo pasa la información a la corteza para una valoración consciente y una decisión. Por consiguiente, el tálamo y el tronco del


encéfalo influyen poderosamente sobre el funcionamiento del individuo.

Regulación de la actividad muscular

Para crear un movimiento mandibular preciso, el SNC debe recibir estímulos de diversos receptores sensitivos mediante las fibras aferentes. El tronco del encéfalo y la corteza deben asimilar y organizar estos estímulos y desencadenar las actividades motoras adecuadas por las fibras nerviosas eferentes. Estas actividades motoras comportan la contracción de algunos grupos musculares y la inhibición de otros. En general se cree que el sistema gama eferente está activado de manera permanente, aunque no provoque un movimiento necesariamente. La descarga gamma mantiene las neuronas motoras alfa preparadas de forma refleja para recibir impulsos procedentes de la corteza o impulsos aferentes directos de los husos musculares. La mayoría de los movimientos mandibulares probablemente son controlados por una relación entre las gamma eferentes, las aferentes de los husos y las neuronas motoras alfa. Estos estímulos combinados producen la contracción o inhibición necesarias de los músculos y permiten que el sistema neuromuscular mantenga un control sobre sí mismo.

Diversos factores del sistema masticatorio influyen, en gran manera, en el movimiento y la función mandibular. Los receptores sensitivos de los ligamentos periodontales, el periostio, las ATM, la lengua y otros tejidos blandos de la boca envían información de manera permanente, la cual se procesa y utiliza para dirigir la actividad muscular. Se evitan los estímulos nocivos de forma refleja, y con ello el movimiento y la función pueden darse con lesiones mínimas de los tejidos y estructuras del sistema masticatorio.

Determinación clínica de la dimensión vertical

La determinación de la Dimensión Vertical Oclusal (DVO) es una etapa crítica en el éxito del tratamiento del desdentado total y parcial sin referencias oclusivas. Ésta influye en la estética, en el funcionamiento armónico de la neuromusculatura y particularmente en la estabilidad y eficacia masticatoria de la rehabilitación con prótesis totales maxilo mandibulares.


En la obtención de la DVO en pacientes desdentados se utilizan una serie de referencias y parámetros, tales como: test fonéticos, registros de diagnósticos pre-extracción, magnitud del espacio de inoclusión fisiológica, armonía de los tercios del rostro, armonía de la musculatura para protética, test de deglución y aspecto de los surcos faciales. La aplicación correcta de la mayor parte de estos referentes, demanda de una acabada experticia clínica, considerando que éstos incorporan un sesgo importante de subjetividad.

Debemos agregar otro factor que hace aún más complejo la definición de la DVO, el empleo en este procedimiento de los denominados “rodetes o placas de altura”, dispositivos que reemplazan a los dientes y tejidos perdidos y reestablecen a nivel de la cavidad oral la relación entre maxilar y la mandíbula, los que por su naturaleza removible hacen difícil el control adecuado de los mismos durante la maniobras de registro.

Las dificultades antes descritas, se evidencian de manera práctica en el trabajo clínico propiamente tal en la fase de registro, pero la correcta determinación de la DVO asignada habitualmente es sólo observada en las pruebas de articulación dentaria y especialmente durante la etapa de instalación de las prótesis, donde las instancias de rectificación son escasas o nulas.

La gran mayoría de los métodos de registro de dimensión vertical disponibles actualmente, están asociados en alto grado con el juicio clínico; en la práctica, son más un arte que una ciencia y hasta el momento, no han sido proporcionadas prácticas concretas o guías precisas para los clínicos. La realidad clínica demanda métodos que sean predecibles, científicamente sostenibles y universalmente aplicables

Los cambios de los tejidos duros y blandos de la cara producto de la pérdida de dientes y la pérdida de la oclusión natural conducen a cambios drásticos en la Dimensión Vertical.

La pérdida de la Dimensión Vertical no sólo afecta la estética de los individuos, sino también la función del Sistema Estomatognático, tanto en la masticación, como en la fonación, provocando además disconfort muscular. El mentón aparece más prominente, dando una apariencia prognática al individuo, alterando el contorno del filtrum y del surco mentolabial, produciendo además una pérdida de soporte muscular dando una apariencia facial típica al paciente, con una profundización del surco nasolabial, caída de las comisuras, pérdida del borde bermellón y depresión de los labios.

Al restablecer el tercio inferior del rostro, desde el punto de vista clínico estamos estableciendo el espacio vertical disponible para la rehabilitación protésica: la distancia intermaxilar y/o interalveolar

Establecer la Dimensión Vertical, es la fase de la determinación de las Relaciones Cráneo Cérvico Mandibulares en la que se presentan más dificultades. Estudios del desarrollo y crecimiento han concluido que reposicionar la mandíbula es un desafío.

La Dimensión Vertical, o la altura del tercio inferior del rostro, es un término que comúnmente ha sido definido como aquella medición de la altura facial anterior determinada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados y convencionalmente localizados, uno en el maxilar superior (frecuentemente la base de la nariz) y el otro en la mandíbula (frecuentemente el mentón), coincidentes con la línea media.


La altura del tercio inferior del rostro, es variable de acuerdo a las diferentes posiciones que puede adoptar la mandíbula en el plano vertical (en las funciones de fonación, de respiración, de masticación y de deglución). Por lo que se establecen al menos dos dimensiones verticales desde el punto de vista clínico: oclusal y postural. Manns, denomina la dimensión vertical oclusal, a la altura del segmento inferior de la cara cuando la mandíbula está en su posición intercuspal. Y la dimensión vertical postural, como la altura facial con la mandíbula en su posición postural habitual. La posición postural mandibular es una de las posiciones mandibulares básicas, desde la cual parten y terminan todos los movimientos mandibulares funcionales. La posición postural mandibular corresponde a aquella relación en que se encuentra la mandíbula con respecto al maxilar superior, cuando el sujeto está sentado confortablemente en una posición ortostática, con sus labios contactando levemente y las piezas dentarias superiores e inferiores en inoclusión, separadas por un espacio libre (1 a 3 mm).

El espacio de inoclusión fisiológico, corresponde clínicamente a la diferencia existente entre la Dimensión Vertical Postural y La Dimensión Vertical Oclusal. Es la distancia entre las superficies oclusales de los dientes maxilares y mandibulares cuando la mandíbula se encuentra en posición postural mandibular. Un espacio interoclusal, es una necesidad cuando la mandíbula se encuentra en reposo, ya que permite que descansen los tejidos de soporte duros y blandos. Si la dimensión vertical es alterada de manera considerable en cualquier dirección, pueden presentarse problemas en el habla y la masticación, así como disfunción de la articulación témporomandibular. La falta de distancia interoclusal ocasiona dolor en los tejidos de soporte y hace de la región un blanco para una rápida resorción ósea.

En la estimación de la relación vertical de la dentición, varios factores deben ser considerados. Un aumento excesivo de la Dimensión Vertical (D.V.) de la oclusión puede crear un aspecto facial tenso, molestia y rechinamiento entre los dientes. También causa náusea o vómito, ya que los músculos elevadores no están relajados. Este espasmo, a su vez, afecta toda la cadena de músculos empleados para la deglución. Una disminución excesiva en la Dimensión Vertical Oclusal (DVO) afecta la apariencia, el mentón se hace más afilado, se crean mejillas muy abultadas llegando también a morderse la lengua.

Aunque se consideró una relación estática en un principio, la dimensión vertical oclusal es determinada inicialmente, por la interacción del potencial de crecimiento genético de los tejidos blandos craneofaciales, de los factores ambientales y de la dinámica de la función neuromuscular durante la masticación.

Cuando el crecimiento está terminado, la mantención de la dimensión vertical oclusal está determinada por la capacidad adaptativa del sistema biológico a las injurias.

La determinación de la Dimensión Vertical no es un proceso exacto y muchos profesionales llegan a esta dimensión a través de varios medios.

Los métodos subjetivos incluyen la determinación de la Dimensión Vertical de Reposo (DVR) y la Dimensión Vertical Oclusal (VDO), para luego establecer 1 a 3 milímetros del espacio interoclusal, de la medición fonética del espacio al pronunciar algunas palabras, de tragar, y de la evaluación de la estética facial.

El Método de la Deglución, es útil en la búsqueda de la relación espacial de los dos maxilares, pues la deglución es un acto vital que se desarrolla en la orofaringe y es regulada por un complejo mecanismo fisiológico que permite llevar a contacto las superficies dentarias de


ambos maxilares. Cleall en un estudio con sujetos dentados ha revelado un contacto dentario en el 60% de ellos en el acto de la deglución. Laird ha demostrado en los portadores de prótesis totales una incidencia de deglución a la DVO en el 63% de los casos.

El Método Fonético, consiste en evaluar la distancia interoclusal entre ambas placas de relación mientras el paciente pronuncia determinados fonemas. La distancia interoclusal viene medida con este método de un modo dinámico. Esta teoría se basa en la suposición de que los fonemas utilizados en este método, están en relación directa con el espacio interoclusal, posición del plano oclusal y posición de la lengua durante la fonoarticulación.

El Método de la Posición de Reposo, Niswonger propuso el uso de la distancia interoclusal, que asume al paciente relajando la mandíbula en la misma constante fisiológica que la posición de reposo. El operador resta 3 mm. a esta medición, para determinar la dimensión vertical oclusal. Pero existen dos aspectos a menudo que hacen incorrecta esta medición: la cantidad de espacio interoclusal es altamente variable en un mismo paciente, y la distancia interoclusal varía de un paciente a otro. Por lo tanto la Posición de Reposo Fisiológico no debe ser el método primario para evaluar DVO.

Los Registros Pre-Extracción, permiten establecer la oclusión del paciente antes de la extracción de las piezas dentarias y así determinar la Dimensión Vertical. Se pueden clasificar en registros faciales y orales. Dentro de los registros faciales se encuentran: las fotografías de frente y perfil, copia de los dos tercios bajos de la cara o medición de la DVP, copia del perfil y radiografías

Dentro de los registros orales están: los modelos en oclusión, las medidas entre puntos tatuados y test fonéticos (espacio mínimo fonético).


El Método Gnatodinamométrico (Bimeter de Boos), basado en fenómenos fisiológicos, el cual registra la presión masticatoria en varios grados de separación de los maxilares.

Las partes de la cara y del cuerpo, tienen a menudo dimensiones similares la una de la otra. La Dimensión Vertical es similar a otras dimensiones de la cara y el cuerpo, y podría ser determinada objetivamente en muchos pacientes.

Las Mediciones Faciales, se basan en la creencia que la DVO inicial es similar a una o más dimensiones específicas, incluyendo a las “proporciones divinas” dadas por Leonardo Da Vinci. Koka, asegura que estos métodos pueden no ser apropiados para su uso en pacientes mayores, ya que estos últimos se relacionan con características estéticas y funcionales distintas, como por ejemplo la prevalencia de la calvicie.

La Dimensión Vertical oclusal original es a menudo similar a las siguientes dimensiones:

a. la distancia horizontal entre las pupilas,b. la distancia vertical entre el ángulo externo del ojo o de la pupila a la comisura, c. la distancia vertical desde la ceja al ala de la nariz,d. la longitud vertical de la nariz en la línea media (del subnasal a glabela), e. la distancia a partir de una esquina de los labios a la otra (comisura a comisura),

siguiendo la curvatura de la boca (más a menudo en caucásicos), f. la distancia de la línea de la ceja a la línea del pelo (en las mujeres) (Da Vinci),g. la distancia de la esquina externa de un ojo (ángulo externo del ojo) a la esquina

interna (ángulo interno del ojo) del otro ojo (Da Vinci), h. la altura vertical de la oreja (Da Vinci), i. la distancia entre la extremidad del pulgar y la extremidad del índice cuando los dedos

se presionan juntos (Da Vinci),j. dos veces la longitud de un ojo, dos veces la distancia entre los ángulos internos de

ambos ojos y la distancia entre el ángulo externo del ojo y la oreja

El Índice de Willis, corresponde a controles métricos para determinar la Dimensión Vertical, y se basa en una armonía de medidas de distintos segmentos faciales. Se lleva a cabo con cualquier instrumento que permita una medición lineal, como por ejemplo, el Compás de Willis (creado para estos fines). El autor establece que: la distancia en el plano vertical medida desde la glabela hasta la base de la nariz (subnasal) menos 2 a 3 mm. debe ser igual a la distancia en el plano vertical medida desde la base de la nariz a la base del mentón, con los rodetes de oclusión.Otra armonía métrica factible de usar que indica el método de Willis es que la distancia en el plano vertical desde la línea b (centro de la pupila) al borde libre del labio superior, menos 2 ó 3 mm. debe ser igual a la distancia en el plano vertical medida desde la base de la nariz al borde libre del mentón, siempre con los rodetes de oclusión.

Los Métodos Cefalométricos, considera el uso de puntos de referencia en tejido óseo, lo que aumenta la exactitud de las mediciones. Existen diferentes cefalogramas, en los que se determina la altura facial inferior. Están Ricketts, Björk-Jarabak y McNamara.

La altura facial inferior de Ricketts, describe la divergencia de la cavidad bucal con el crecimiento. Está determinado por el ángulo formado por la espina nasal anterior, centro de la rama y pogonion, la norma clínica es 47° +/- 4°, el cual permanece estable con la edad. Valores altos indican mordidas abiertas esqueléticas, valores bajos mordidas profundas.


Este valor categóricamente informa una relación vertical esquelética entre ambos maxilares. Al ser una medida de proporcionalidad (angular) es determinante en la valoración de la estabilidad de la dimensión vertical. En un paciente sin pérdida importante de la dentición posterior este valor es constante con la edad. Si bien por si solo no determina la naturaleza ni gravedad de la maloclusión, si determina la

severidad de la relación vertical aumentada o disminuida. Caras largas con patrones esqueléticos verticales severos se verán con valores aumentados, por consecuencia caras cortas presentarán calores disminuidos.

El Método Craneométrico de Knebelman Chou et al, describe el Método Craneométrico de Knebelman, quien plantea que en cráneos donde el crecimiento, desarrollo y oclusión son normales, es posible correlacionar distancias de marcas craneofaciales y registrar una medición desde el cráneo que puede ser usada para ayudar a establecer la DVO. Este método establece que la distancia desde la pared anterior del conducto auditivo externo piel a la esquina lateral de la órbita piel (distancia ojo-oreja) está proporcionalmente relacionada con la distancia entre el mentón (superficie más anterior de la mandíbula) y la espina nasal (distancia nariz-mentón).

Knebelman creó para este método el craneómetro, que puede ser usado para medir la distancia ojo-oreja, registrar la medida y determinar la DVO cuando las relaciones maxilares son registradas.

Éste método establece una relación entre la distancia ojo-oreja y nariz- mentón determinando la utilidad de la distancia ojo-

oreja en la predicción de la distancia nariz-mentón para determinar la DVO en individuos humanos.

Chou et al, modificaron el craneómetro de Knebelman para determinar la distancia ojo-oreja y nariz mentón para

determinar la DVO. Concluyeron que no hay un método exacto para determinar la DVO correcta. Sin embargo, el método diagnóstico de esta investigación se puede utilizar como guía para un plan y pronóstico exacto en el tratamiento. Los resultados indicaron que la distancia desde el ojo al oído del lado izquierdo, se puede utilizar con exactitud razonable para predecir la distancia nariz-mentón (95% de confianza en hombres caucásicos y asiáticos y el mismo porcentaje para mujeres caucásicas y asiáticas), pero las combinaciones de sexo y origen étnico varían la predicción.

Delic et al, señalaron que la distancia subnasal-gnation no es absolutamente confiable. Promueven al craneómetro como de gran utilidad en la práctica clínica diaria para la predicción de la DVO, pues es un método simple, económico y no invasor, al igual que otros métodos que han demostrado ser eficaces.

El Craneómetro de Knebelman, ha demostrado ser un método útil. Gaete, Rivera y Cabargas, concluyeron que para la población chilena, la distancia ojo- oreja puede ser utilizada para predecir la distancia nariz-mentón. La distancia nariz-mentón nos permite establecer la DVO y que

la misma distancia permite establecer la DVO para los diferentes biotipos de Le Pera. La


distancia ojo-oreja que más se relaciona con la distancia nariz-mentón en la población chilena, es la del lado derecho.

Education

Neuromusculatura y dimensión vertical