Tratamento do Transtorno do Pânico

Marcelo da Rocha CarvalhoCentro Psicológico de Controle do Stress de

São PauloSupervisor do Hospital das Clínicas de São

Paulomarcelodarocha@globo.com

Passado

Medo ou fobia de sensações corporais.

Transtorno do Pânico: diferenciações

Ataques de Pânico Transtorno do Pânico Transtorno do Pânico e Agorafobia

Conseqüências da Ansiedade Crônica• Transtornos Ansiosos:

Transtorno de Ansiedade Generalizada. Transtorno do Pânico. Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Transtornos Fóbicos. Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Transtorno Ansioso-Depressivo. Transtorno de Ansiedade Social.

Ataques de Pânico

Segundo o DSM-IV, a característica essencial de um Ataque de Pânico é um período distinto de intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 de 13 sintomas somáticos ou cognitivos.

Sintomas palpitações ou ritmo cardíaco acelerado Sudorese tremores ou abalos sensações de falta de ar ou sufocamento sensações de asfixia dor ou desconforto torácico náusea ou desconforto abdominal sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio desrealização (sensações de irrealidade) ou

despersonalização (estar distanciado de si mesmo) medo de perder o controle ou enlouquecer medo de morrer parestesias (anestesia ou sensações de formigamento) calafrios ou ondas de calor

Critérios Diagnósticos para F40.0 - 300.01 Transtorno de Pânico Sem Agorafobia

A. (1) ou (2):(1) Ataques de Pânico recorrentes e inesperados(2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes características:(a) preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais(b) preocupação acerca das implicações do ataque ou suas conseqüências (por ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, "ficar louco")(c) uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques

Critérios Diagnósticos para F40.0 - 300.01 Transtorno de Pânico Sem Agorafobia

B. Ausência de Agorafobia. C. Os Ataques de Pânico não se devem

aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).

Critérios Diagnósticos para F40.0 - 300.01 Transtorno de Pânico Sem Agorafobia D. Os Ataques de Pânico não são melhor

explicados por outro transtorno mental, comoFobia Social (por ex., ocorrendo quando da exposição a situações sociais temidas),Fobia Específica (por ex., ocorrendo quando da exposição a uma situação fóbica específica),Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., quando da exposição à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação),Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., em resposta a estímulos associados a um estressor severo) ouTranstorno de Ansiedade de Separação (por ex., em resposta a estar afastado do lar ou de parentes queridos).

Critérios Diagnósticos para F40.01 - 300.21 Transtorno de Pânico Com Agorafobia

Ansiedade acerca de estar em locais ou situações de onde possa ser difícil (ou embaraçoso) escapar ou onde o auxílio pode não estar disponível, na eventualidade de ter um Ataque de Pânico inesperado ou predisposto pela situação, ou sintomas tipo pânico. Os temores agorafóbicos tipicamente envolvem agrupamentos característicos de situações, que incluem: estar fora de casa desacompanhado; estar em meio a uma multidão ou permanecer em uma fila; estar em uma ponte; viajar de ônibus, trem ou automóvel.

DSM - IV1. Precedido por ansiedade elevada.2. “Surgindo do nada”.

Comorbidades Ataques de ansiedade podem surgir em

várias circunstâncias, tantos físicos, como em outros transtornos psicológicos. Assim existe, dependendo do grau de sofrimento ansiogênico, a possibilidade do acometimento do Transtorno do Pânico comórbido a qualquer Transtorno Psicológico: sendo ou não queixa principal, deverá ser tratado. Não há remissão espontânea.

A natureza do problema Os pacientes com ansiedade

freqüentemente referem pensamentos e imagens que sugerem a percepção de um perigo considerável nas situações atuais, e a ansiedade parece ser um resposta compreensível a essas percepções errôneas(Beck, Laude e Bohert, 1974; Hibbert, 1984)

Tipos de Ansiedade1. Ataques de pânico periódicos que podem

ocorrer inesperadamente, e em quase todas as situações. Quando não estão vivenciando ataques de pânico, algumas pessoas são perfeitamente calmos, mas em sua maioria, há um pouco de ansiedade entre os ataques, quando sempre por anteverem outro ataque.

Tipos de Ansiedade2. Na segunda forma de estados de

ansiedade, o problema é a ansiedade e preocupação imaginária, ou excessiva, que se refere a várias circunstâncias vitais e não está relacionada à expectativa de ataques de pânico.

Ansiedade – Definições

FisiológicoAtivação do Sistema Simpático• aumento FC, aumento Força de contração, tremores, sudorese,

aumento freqüência respiratória, sensação falta de ar, sufocação,parada respiratória;

Ativação do Sistema Parassimpático• Hipersecreção gástrica, aumento motilidade intestinal, urgência

miccional, defecação.

Alerta

Congelamento

Luta ou fuga

Paradigma da Hiperventilação Qualquer pessoa pode causar em si

sintomas do ataque de pânico através da hiperventilação. Esta se torna uma arma no combate ao Transtornos do Pânico frente a técnicas de estimulação/exposição interoceptivas(Barlow, 1999).

Modelo Cognitivo O conceito central é a idéia de que não os

eventos em si que causam ansiedade, e sim as expectativas e interpretações que as pessoas tecem a respeito destes, que são responsáveis pela produção de emoções negativas como ansiedade, raiva ou tristeza.

São ligadas ao perigo físico ou psicológico.

Beck(1976) Sustenta que nos estados de ansiedade os

indivíduos sistematicamente superestimam o perigo inerente a uma determinada situação. Tal avaliação excessiva ativa automaticamente, e de forma reflexa, o “programa de ansiedade”.

“Programa de Ansiedade”1. Mudanças na estimulação autonômica

como preparação para viagens aéreas, lutas e desmaios,

2. Inibição do comportamento recorrente e3. Sondagem seletiva do ambiente à

procura de possíveis fontes de perigo.

Conseqüências do “Programa de Ansiedade”

Em vez de cumpri uma função útil, são freqüentemente interpretadas e acumuladas fontes de ameaça, gerando círculos viciosos que tendem a manter ou agravar um reação de ansiedade.

Perfil Cognitivo e Comportamental do paciente com TP Baixa percepção de sua ansiedade. Comportamento inassertivo: dificuldade

em dizer não e impor limites. Necessidade de “abraçar o mundo”(fazer

tudo). Procurar contentar pessoas “não-

administráveis” ao seu redor. Procrastinação. Pensamento Catastrófico.

Avaliação do Paciente em TCCInventários:

1. BAI(Beck Anxiety Inventory).2. Crenças Irracionais de Ellis.3. BDI(Beck Depression Inventory).4. ISSL(Inventário de Sintomas de Stress

Lipp).5. Inventário de Administração do Tempo.6. Inventário de Assertividade de Rathus.

Adaptação Para Radall(1981) saúde mental e doença

mental são termos descritivos da adaptação positiva e negativa a vida.

Conflitos e ansiedade dependem de estratégias de enfrentamento, cuja escolha leva ou não ao desenvolvimento dos transtornos psiquiátricos.

Metáfora da Vulnerabilidade Barlow(1988) enfatiza que a

vulnerabilidade ao stress pode contribuir para iniciar o primeiro ataque de pânico. Ele relata que aproximadamente 80% dos pacientes são capazes de descrever um ou mais eventos vitais antes da primeira manifestação do pânico.

Paradigma do Transtorno do Pânico

O primeiro alarme do TP seja um “alarme falso” pois ocorre quando nenhum perigo real está presente. Ataques espontâneos são considerados falsos alarmes porque é uma reação exacerbada do sistema e não é uma resposta útil. O falso alarme pode ser o que determina o primeiro ataque de pânico, mas os subseqüentes dependem da vulnerabilidade psicológica, o “medo de ter medo” aumenta a percepção das sensações corporais e a interpretação dessas mudanças, levando a um círculo vicioso.

Especificidade Os estressores relacionados ao pânico são

parte inevitável da vida, e somente uma minoria de pessoas expostas a eles desenvolvem os sintomas, pode-se hipotetizar que os fatores predisponentes individuais, biológicos e psicológicos interagem levando ao primeiro ataque de pânico.

Paradigma de Ellis

A B CA(evento ativador) B(Crenças) C(Conseqüências)

A(ativant event) B(Beliefs) C(Consequences)

Três pensamentos enlouquecedores!

• Catastrofização.• Pensamento absolutista.• Racionalização.

Desamparo Aprendido pelo Stress

Senso de incontrolabilidade.Redução da motivação.Negativismo.Catastrofização. Irritação e agressividade.

Tratamento1. Diagnóstico.2. Encaminhamento ao médico psiquiatra.3. Análise das queixas.4. Informação ao paciente sobre o TP:

variáveis envolvidas, formas de controle, etc.

5. Auto-observação e registro: análise funcional.

6. Relaxamento físico(progressivo): treino.

Tratamento7. Avaliação da Qualidade de Vida.8. Treino de técnicas de enfrentamento.9. Controle de Stress.10. Histórico de vida(Lazarus).11. Treino de Assertividade.12. Indicação bibliográfica.13. Contestação do pensamento catastrófico.14. Prevenção a recaída.

Barlow e protocolo para o Atendimento do TP(1)

1. Reestruturação Cognitiva.2. Reensinando a Respirar.3. Relaxamento.4. Exposição Interoceptiva ou Extinção

do Medo.5. Exposição Situacional.

Barlow e protocolo para o Atendimento do TP(2)

6. Exposição Maciça versus Espaçada.7. Exposição Gradual versus Intensiva.8. Fuga Controlada versus Desconforto

Tolerado.

Reestruturação Cognitiva

Mostrar aos pacientes que eles não necessitam daquilo que querem, não precisam ter aquilo que desejam e podem suportar o que não gostam.

Albert Ellis

Tempo estimado de atendimento Em 10 sessões o paciente encontra

melhorar significativa. É melhora pode ter mais destaque com a

intervenção psicofarmacológica: ajuda o paciente na aquisição de novos comportamentos funcionais.

Em média 24 sessões podem promover, além da melhora, ganhos na qualidade de vida do paciente(mudança do estilo de vida) e o aprendizado para a prevenção de recaídas.

Controle do Stress

Atividade física.Alimentação equilibrada.Relaxamento.Modificação dos

pensamentos: equilíbrio emocional.

Quadrantes da Vida...

Afetiva Profissional

Social Saúde

Bibliografia Barlow & Cerny – “Tratamento Psicológico do Pânico”,

Artmed, 1997. Barlow, D.(org) – Manual Clínico dos Transtornos

Psicológicos. Artmed, 1999. Hawton, K. e col – “Terapia Cognitiva-Comportamental dos

Transtornos Psiquiátrico – um guia prático”, Martins Fontes, 1997;

Lipp, Marilda(org) – “O Stress está dentro de você” – Editora Contexto, 2000.

Lipp, M. E. N. & Malagris, L. E. N. (2001) O stress emocional e seu tratamento. In.: Rangé, B. (Org.) Psicoterapias Comportamentais e Cognitivas: um diálogo com a psiquiatria, Artmed.

Savoia, Mariangela G. – “Transtorno do Pânico desencadeantes psicossociais”.Esetec editores, 1999.

Seligman, M. – “Aprenda a ser Otimista”. Nova Era e Record, 1992.

Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão, desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977.

Indicações Bibliográficas ao Paciente O PÂNICO – Coleção: CONHECER E ENFRENTAR,

CAETANO, DORGIVAL Ed. CONTEXTO.

COMO CONQUISTAR SUA PROPRIA FELICIDADE - ELLIS, ALBERT Ed. BEST SELLER

VENCENDO O MEDO – um livro para pessoas com distúrbios de ansiedade, pânico e fobias. Coleção: PSICOLOGIA & DEPOIMENTOS PESSOAIS ROSS, JERILYN Editora: AGORA EDITORA

SEM MEDO DE TER MEDOBARROS NETO, TITO PAES DE Ed. CASA DO PSICÓLOGO

Indicações Bibliográficas ao Paciente SIGA SEU CORAÇAO

ENCONTRE UM OBJETIVO P/ SUA VIDA E P/ SEU TRABALHO Autor: MATTHEWS, ANDREW Editora: BEST SELLER

NAO ACREDITE NEM POR UM MINUTO!Autor: LAZARUS, ARNOLD A. ; LAZARUS, CLIFFORD N.; FAY, ALLEN Editora: BEST SELLER

TRANSTORNO DE PANICOAutor: KAPCZINSKI, FLAVIO Editora: ARTMED