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- Triângulos Cervicais - Espaços cervicais: sublingual, submandibular, bucal, parotídeo, parafaríngeo, carotídeo, mastigador, mucoso faríngeo, visceral - Osso hióide - Cartilagem laríngeas - Laringe: músculos laríngeos, ligamentos e membranas, - Hipofaringe: seios piriformes, região pós-cricóide, parede posterior da hipofaringe.
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Pescoço Anatomia Dirigida a
Imagem Dr. Emanuel R. Dantas
Médico Radiologista Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia
Fonte Principal: Lee
Técnica • O exame deve cobrir a região da base do crânio às clavículas com cortes de 4 ou 5 mm de espessura.
• Na suspeita de lesões da laringe, os pcts podem ser examinados com outros cortes de 2 mm e um fator de ampliação maior.
• Em pacientes com numerosas restaurações nos dentes, podem ser necessárias duas aquisições.
• A aquisição inicial cobre a anatomia acima dos dentes, e a segunda angula o gantry para evitar os artefatos metálicos.
Dr. Emanuel R. Dantas
Anatomia -‐ Triângulos Cervicais
• O músculo esternocleidomastóideo divide o pescoço nos triângulos cervicais anterior e posterior.
• Os limites do triângulo anterior incluem a mandíbula superiormente, a linha média anteriormente e o músculo esternocleidomastóideo posteriormente.
• O osso hióide divide ainda o triângulo anterior em partes supra e infra-‐hióidea.
• A parte supra-‐hióidea é subdividida nos triângulos submandibular e submentoniano pelo corpo anterior do músculo digástrico.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Anatomia -‐ Triângulos Cervicais
• São componentes importantes do triângulo submandibular a glândula submandibular e os linfonodos submandibulares.
• O triângulo submentoniano é ocupado principalmente pelos linfonodos.
• A parte infra-‐hióidea do triângulo cervical anterior é subdividida no triângulo caroRdeo e no triângulo muscular pelo corpo superior do músculo omo-‐hióideo.
• São estruturas importantes no triângulo caroRdeo a artéria caróSda comum, a veia jugular interna, o nervo vago e os linfonodos jugulares internos.
• Por fim, o triângulo muscular contém a laringe, a hipofaringe, a traquéia, o esôfago, as glândulas Sreóide e paraSreóide e os músculos milo-‐hióideo e genioiódeo.
Dr. Emanuel R. Dantas
Anatomia -‐ Triângulos Cervicais
• O triângulo posterior é definido pelo músculo esternocleidomastóideo anteriormente, o músculo trapézio posteriormente e a clavícula inferiormente.
• O corpo inferior do músculo omo-‐hióideo divide ainda o triângulo posterior no triângulo occipital e no triângulo subclávio.
• O triângulo occipital contém linfonodos, o nervo espinhal acessório e ramos cutâneos do plexo cervical.
• Pelo triângulo posterior passam a artéria e veia subclávia, linfonodos, partes do plexo braquial e o nervo frênico.
Dr. Emanuel R. Dantas
Anatomia – Espaços Cervicais
• O pescoço pode ser dividido em espaços criados pela fáscia cervical profunda.
• A fáscia cervical profunda consiste em 3 camadas, uma camada de revesSmento superficial, uma camada visceral média e uma camada paravertebral profunda.
• Os espaços cervicais do pescoço supra e infra-‐hióideo incluem: o Espaço sublingual; o Espaço submandibular; o Espaço paroRdeo; o Espaço masSgatório; o Espaço da mucosa faríngea; o Espaço cervical posterior; o Espaço perivertebral. Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
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Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Anatomia – Espaços Sublingual
• Os espaços sublinguais pareados estão localizados no assoalho da boca e são definidos pela mandíbula anterior e lateralmente, pelo osso hióide posteriormente, a mucosa oral superiormente e o músculo milo-‐hióide inferiormente.
• O músculo milo-‐hióideo se origina ao longo da super]cie interna da mandíbula e se insere no osso hiódeo.
• As margens laterais posteriores do músculo possibilitam que o espaço sublingual se comunique livremente com o espaço submandibular.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaços Sublingual
• Dividindo os espaços sublinguais estão os músculos genioióideos pareados na linha média, que se originam dos tubérculos geniais inferiores da sínfise mentual e se inserem no tubérculo genial superior e formam o corpo da língua.
• Lateral aos músculos genioglossos há um plano lateral de baixa densidade que contém tecido adiposo, o duto submandibular e as glândulas salivares sublinguais.
• O músculo hioglosso é o marco cirúrgico separando o duto submandibular superiormente da artéria lingual, localizada profundamente ao músculo. Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaços Cervicais
• A assimetria do espaço sublingual indica patologia e a obliteração do plano de baixa densidade na linha média ou do plano de baixa densidade lateral pela atenuação do tecido mole é praScamente sempre conseqüente a uma neoplasia maligna.
• As lesões Rpicas vistas no espaço sublingual incluem: o Carcinomas estendendo-‐se a parSr do assoalho da boca e da língua;
o Rânulas, que são cistos de retenção das glândulas salivares sublinguais;
o tumores dermóides e epidermóides; o Tecido Sreóideo lingual; o Cistos do ducto Sreoglosso; o Abscessos; o LinfadenopaSa; o Cálculos no duto submandibular. Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaços Cervicais
• Um duto submandibular dilatado a mais de 3 mm sugere obstrução; muitas vezes a TC idenSfica um cálculo no duto.
• Tumores malignos das glândulas salivares maiores e menores podem envolver principalmente o espaço sublingual ou invadi-‐lo secundariamente.
• Os processos que se iniciam no espaço sublingual não são limitados por nenhuma barreira natural e podem se comunicar com o espaço submandibular e os tecidos moles do pescoço.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaços Submandibular • O espaço submandibular é póstero-‐lateral ao espaço lingual e contém o lobo superficial da glândula submandibular e linfonodos.
• Os tumores da glândula submandibular, como adenomas pleomórfico, cânceres adenocísScos, se evidenciam por massas de tecido mole no interior da glândula.
• Os linfonodos submandibulares são senSnelas importantes na disseminação de infecções do assoalho da boca e condições malignas e podem ser envolvidos pelo linfoma.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Bucal • O espaço bucal é uma pequena região anterior ao masseter e lateral ao músculo bucinador.
• Esse espaço contém o coxim adiposo bucal e é mais comumente envolvido por infecções.
• Infecções e neoplasias de espaços adjacentes, como os espaços paroRdeo e masSgador, também podem envolver secundariamente o espaço bucal.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia -‐ Espaço ParoRdeo
• O espaço paroRdeo está localizado posteriormente ao músculo masseter e é formado pelas folhas divididas da fáscia cervical superficial.
• O conteúdo do espaço paroRdeo inclui a glândula paróSda, o duto de Stenson, o nervo facial, os linfonodos intraparoRdeos e vasos sangüíneos.
• As lesões são consideradas intraparoRdeas caso 50% de sua circunferência ou mais estejam circundados por tecido paroRdeo e o epicentro seja lateral ao espaço parafaríngeo.
Dr. Emanuel R. Dantas
Anatomia -‐ Espaço ParoRdeo
• As massas intraparoRdeas deslocam o tecido adiposo parafaríngeo medialmente e podem alargar o túnel esSlomandibular.
• A idenSficação de um plano adiposo entre a lesão e a paróSda indica um local de origem no espaço parafaríngeo, enquanto a conSgüidade direta da glândula com a massa indica uma origem no lobo profunda da paróSda.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia -‐ Espaço ParoRdeo
• As lesões intraparoRdeas devem ser localizadas nos lobos superficial ou profundo da paróSda.
• O nervo facial divide esses dois lobos. No entanto, como o nervo facial não é demonstrado de maneira fidedigna, a veia retromandibular é escolhida como um marco alternaSvo para a delimitação.
Dr. Emanuel R. Dantas
Anatomia -‐ Espaço ParoRdeo
• Os adenomas pleomórficos ocorrem Spicamente no lobo superficial de um pct de meia-‐idade.
• Embora sejam benignos, 25% desses tumores tornam-‐se malignos se não forem tratados.
• O envolvimento do nervo facial é um sinal ominoso de transformação maligna.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia -‐ Espaço ParoRdeo
• Os tumores de Warthin (também conhecidos como cistoadenoma papilar linfomatoso, adenolinfoma e adenoma linfomatoso) são a 2 lesão mais comumente encontrada na glândula paróSda e são considerados monomórficos.
• Assim como os adenomas pleomórficos, a aparência dos tumores de Warthin é inespecífica e variável nas imagens de TC e RM.
• Uma massa bem definida na paróSda com margens regulares, cistos e envolvilmento bilateral ou muSfocal deve sugerir o diagnósSco.
Dr. Emanuel R. Dantas
Anatomia -‐ Espaço ParoRdeo
• A parilisia do nervo facial associada a lesão da paróSda favorece o diagnósSco maligno.
• O carcinoma mucoepidermóide é a condição maligna da plândula paróSda mais comum.
• Esse tumor Spicamente grande tende a ter bordas lobuladas e hiperintensidade moderada.
Dr. Emanuel R. Dantas
Anatomia -‐ Espaço Parafaríngeo
• O espaço parafaríngeo tem a forma de uma pirâmide inverSda e se estende da base do crânio ao osso hióide.
• Esse espaço é triangular nas imagens transaxiais, com o ápice apontando para a nasofaringe.
• Ântero-‐lateralmente, ele é limitado pela fáscia pterigóide medial, que o separa do espaço masSgador.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia -‐ Espaço Parafaríngeo
• Medialmente, o espaço parafaríngeo é margeado pela fáscia faringobasilar.
• No nível da nasofaringe, esse espaço é subdividido em comparSmentos pré e pós-‐esSlóide pela fáscia do tensor do véu palaSno.
• O comparSmento pré-‐esSlóide contém ramos das artérias maxilar e faríngea ascendente, nervos, tecido adiposo, restos salivares e glândulas salivares menores.
• As lesões primárias do comparSmento pré-‐esSlóide são com freqüência de origem salivar, como os adenomas pleomórficos.
• Outras lesões neste comparSmento incluem lipomas, cistos da fenda branquial aRpicos, metástases e lesões se disseminando de comparSmentos adjacentes.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia -‐ Espaço Parafaríngeo
• As lesões parafaríngeas intrínsecas têm um halo circundante de tecido adiposo parafaríngeo, enquanto as lesões profundas da paróSda que se estendem até o espaço parafaríngeo são inseparáveis do tecido da glândula paróSda.
• As massas do espaço parafaríngeo tendem a deslocar posteriormente a artéria caróSda e a veia jugular.
• O comparSmento pós-‐esSlóide também é designado como espaço caroRdeo, por se estender abaixo do osso hióide.
Dr. Emanuel R. Dantas
Anatomia -‐ Espaço CaroRdeo
• O espaço caroRdeo cilíndrico se estende da base do crânio ao arco aórSco e é reverSdo por todas as 3 camadas da fáscia cervical profunda.
• No pescoço supra-‐hióideo, alguns autores referem ao espaço caroRdeo como espaço parafaríngeo pós-‐esSlóide.
• A parte supra-‐hióidea do espaço caroRdeo é margeada ântero-‐medialmente pela faringe, posteriormente pela fáscia pré-‐vertebral e ântero-‐lateralmente pelo espaço parafaríngeo pós-‐esSlóide.
• A região infra-‐hióidea é circundada pelos espaços visceral e retrofaríngeo medialmente, pelos espaços perivertebral e cervical posterior posteriormente e pelo músculo esternocleidomastóideo ântero-‐lateralmente.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia -‐ Espaço CaroRdeo
• O espaço caroRdeo contém a artéria caróSda, a veia jugular interna, o nervo glossofaríngeo, nervo vago, nervo espinhal acessório, nervo hipoglosso, a cadeia simpáSca e os linfonodos jugulares internos da cadeia cervical profunda.
• Os paragangliomas são lesões hipervasculares de crescimento lento, originados da crista neural.
• Esses tumores são classificados por origem e localização.
• Os tumores que envolvem a bifurcação caroRdea (tumores do corpo caroRdeo) são o Spo mais comum, seguidos pelas lesões que envolvem os nervos do bulbo jugular (glomo jugular) e o gânglio nodoso do nervo vago (glomo vagal).
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia -‐ Espaço CaroRdeo
• Os paragangliomas demonstram freqüentemente uma erosão óssea permeaSva nas imagens adquiridas.
• Os tumores da bainha dos nervos, como os schwannomas ou neurofibromas, podem envolver o nervo vago ou o plexo simpáSco.
• Os shwannomas tendem a efetuar a erosão regular do osso, ao contrário das margens de destruição irregulares e permeaSvas causadas pelos paragangliomas.
Dr. Emanuel R. Dantas
Anatomia -‐ Espaço MasSgador
• Esse espaço supra-‐hiódeo contém a mandíbula, os músculos da masSgação e a divisão mandibular do nervo trigêmeo.
• As lesões derivadas desses tecidos incluem tumores da bainha nervosa, sarcomas mandibulares e de tecidos moles, tumores dos dentes, cistos e abscessos, osteomielite e lipomas.
• Em crianças, o rabdomiossarcoma também pode ocorrer no espaço masSgador.
• Metástases de carcinomas de céls escamosas da mucosa oral e das glândulas salivares também podem se disseminar para o espaço masSgador.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia -‐ Espaço MasSgador
• O ramo mandibular do nervo trigêmeo sai do crânio pelo forame oval, que está localizado acima do espaço masSgador.
• Lesões no espaço masSgador podem invadir a fossa craniana média por essa via e processos intracranianos, como os meningiomas, podem alcançar o espaço masSgador e se tornarem extracranianos.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Mucoso Faríngeo • O espaço mucoso faríngeo é um termo usado para incluir as super]cies mucosas e a submucosa imediata da nasofaringe e da orofaringe.
• A cavidade oral e a parte supra-‐hióidea da hipofaringe também podem ser convenientemente incluídas nessa discussão.
• Também estão incluídos nesse espaço o tecido linfóide, glândulas salivares menores, os músculos constritores da faringe e o músculo salpingofaríngeo.
• A parte nasofaríngea do espaço mucosa faríngeo se estende do limite posterior da cavidade nasal a um plano definido pelo palato duro e pelo palato mole.
Dr. Emanuel R. Dantas
Anatomia – Espaço Mucoso Faríngeo • A nasofaringe inclui a abóbada, as paredes laterais a e a parede posterior.
• A parte orofaríngea se estende da margem inferior da nasofaringe ao nível das pregas faringoglóSca e glossoepiglóSca.
• Ela consiste na parede faríngea entre a nasofaringe e a prega faringoepiglóSca, do palato mole, da região tonsilar e da base da língua.
• A cavidade oral consiste no assoalho da boca e na gengiva, no palato duro e no trígono retromolar.
Dr. Emanuel R. Dantas
Anatomia – Espaço Mucoso Faríngeo • A lesão maligna mais comum do espaço mucoso faríngeo é o carcinoma.
• O tecido linfóide do espaço mucoso faríngeo inclui as adenóides e as tonsilas e é designado como anel de Waldeyer.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Mucoso Faríngeo • Os cânceres nasofaríngeos Spicamente obliteram a fossa de Rosenmüller e deslocam o tecido adiposo parafaríngeo.
• Os espaços retrofaríngeo e perivertebral podem se espessar e os seios esfenoidal e etmoidal podem ser invadidos.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Visceral • O espaço visceral na linha média é envolvido pela camada média da fáscia cervical profunda e se estende do osso hióide ao mediasSno.
• Ele contém a laringe e a hipofaringe, a Sreóide e as glândulas paraSreóides, a traquéia e o esôfago, os linfonodos paratraqueais e os nervos laríngeos recorrentes.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Visceral – Laringe e Hipofaringe
• Osso Hióide e as CarSlagens Laríngeas: o O esqueleto laríngeo proporciona o arcabouço para a laringe e inclui o
osso hióide e as carSlagens da laringe. o Posicionada caudalmente ao osso hióide, a carSlagem Sreóidea é a
maior carSlagem laríngea. o O corno superior da carSlagem Sreóidea se prende ao osso hióide
pelo ligamento Sreo-‐hióideo e o corno inferior se arScula à carSlagem cricóide por uma arSculação sinovial.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Visceral – Laringe e Hipofaringe
• Osso Hióide e as CarSlagens Laríngeas: o A aparência da carSlagem Sreóidea nas imagens varia consideravelmente, devido a sua composição hialina e a sua potencial de mineralização.
o A calcificação se dá por volta dos 8 a 10 anos e se inicia mais comumente pelas partes posteriores da carSlagem.
o A carSlagem cricóide é a única das carSlagens que forma um anel completo e é, portanto, a base e a cavilha de toda a laringe.
o As carSlagens aritenóideas pareadas em forma de pirâmide se situam sobre o anel póstero-‐superior da carSlagem cricóidea e são fixadas por arSculações sinoviais.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Visceral – Laringe e Hipofaringe
• Osso Hióide e as CarSlagens Laríngeas: o As carSlagens aritenóides pareadas em forma de pirâmide se situam sobre o anel póstero-‐superior da carSlagem cricóidea e são fixadas por arSculações sinoviais.
o A epiglote é uma carSlagem em forma de folha que paira sobre o intróito da glote, formando a parte anterior do vesRbulo da laringe.
o Superiormente, a super]cie anterior da epiglote se fica à super]cie posterior do corpo do osso hióide pelo ligamento hioepiglóSco.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Visceral – Laringe e Hipofaringe
• Osso Hióide e as CarSlagens Laríngeas: o O plano transaxial do osso hióide divide a epiglote nas regiões supra e infra-‐hióidea.
o As pregas mucosas reconhecíveis que recobrem a super]cie anterior incluem a prega glossoepiglóSca mediana e o par de pregas glossoepiglóScas laterais.
o Essas pregras formam as valéculas.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Visceral – Laringe e Hipofaringe
• Osso Hióide e as CarSlagens Laríngeas: o As diminutas carSlagens corniculadas coroam os ápices das carSlagens aritenóides e se arSculam por juntas sinoviais.
o As pregas ariepiglóScas se prendem às carSlagens corniculadas.
o As carSlagens cuneiformes formam saliências nas orlas póstero-‐laterais das pregas ariepiglóScas e são uma fonte de apoio.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Visceral – Laringe e Hipofaringe
• Ligamentos e Membranas da Laringe: o O cone elásSco, semelhante a um funil inverSdo, contribui para a estrutura das cordas vocais verdadeiras.
o As margens superiores espessadas formam os ligamentos vocais.
o Junto com os músculos Sroaritenóideo e vocal, os ligamentos vocais formam as cordas vocais verdadeiras.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Visceral – Laringe e Hipofaringe
• Ligamentos e Membranas da Laringe: o Separando as cordas vocais verdadeiras das falsas encontra-‐se um diverRculo orientado transversalmente, designado como ventrículo laríngeo.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Visceral – Laringe e Hipofaringe
• Músculos Laríngeos: o São divididos em intrínsecos e extrínsecos. o Os músculos extrínsecos são encontrados externamente à laringe propriamente dita e se dividem, por sua vez, em grupo supra e infra-‐hióideo;
o Os músculos supra-‐hióideos se originam da base do crânio e se inserem no osso hióide.
o Esses músculos suspensores da laringe incluem o esSlo-‐hióideo, ambos os corpos do digástrico e o genioióideo.
o A contração dos músculos extrínsecos supra-‐hióideos eleva o osso hióide e a laringe.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Visceral – Laringe e Hipofaringe
• Músculos Laríngeos: o Os músculos infra-‐hióideos se originam principalmente do esterno e de outras estruturas infra-‐hióideos e se inserem no osso hióide na carSlagem Sreóide.
o A contração dos músculos omo-‐hióideo, esternoSreóideo deprime o osso hióideo e a laringe.
o A contração do músculo Rreo-‐hióideo aproxima o osso hióide e a carSlagem.
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Anatomia – Espaço Visceral – Laringe e Hipofaringe
• Músculos Laríngeos: o São encontrados na laringe propriamente dita e podem ser
subdivididos nos adutores / abdutores, tensores e protetores das cordas vocais.
o Os músculos cricoaritenóides posteriores pareados se originam da carSlagem cricóide posterior e se inserem nos processos musculares das carSlagens aritenóides.
o Durante a contração, os processos musculares giram em torno do eixo e abrem a glote.
o Esses músculos são os únicos abdutores das pregas vocais. o Os músculos Sreoaritenóides unem as carSlagens aritenóideas à
carSlagem Sreóidea. o As fibras mediais se inserem nos processos vocais dos aritenóides e
são designadas como músculos vocais.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Anatomia – Espaço Visceral – Laringe e Hipofaringe
• Hipofaringe: o A hipofaringe é uma parte do trato digesSvo anterior que se situa entre a orofaringe e a laringe, estendendo-‐se do osso hióide ao músculo cricofaríngeo.
o Ele é limitada anteriormente pelo espaço paraglóSco e lateralmente pela membrana Sreo-‐hióidea e a lâmina da carSlagem Sreóidea.
o A hipofaringe consiste em 2 regiões: • Seios piriformes pareados • Região pós-‐cricóide (junção faringoesofágica); • Parede posterior da hipofaringe
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Anatomia – Espaço Visceral – Laringe e Hipofaringe
• Hipofaringe: o Os seios piriformes têm a forma de um cone inverSdo, com o ápice dirigido inferiormente.
o O ápice de cada seio piriforme se situa lateralmente à arSculação cricoaritenóidea e acima do espaço cricoSreóideo.
o As pregas ariepiglóScas separam o vesRbulo laríngeo dos seios piriformes.
o Os seios piriformes terminam na região pós-‐cricóide, no ponto em que a hipofaringe desemboca no esôfago cervical.
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Anatomia – Espaço Visceral – Laringe e Hipofaringe
• Hipofaringe: o A região pós-‐cricóide se estende do nível das carSlagens aritenóideas até a borda inferior da carSlagem cricóidea.
o A parede faríngea posterior desce do nível do osso hióide até a borda inferior da carSlagem cricóidea.
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