PIE CAVO

DR ALFREDO FUENTES MUÑOZ

R1TYO CEMEV

GENERALIDADES

TERMINO PARA DESCRIBIR UNA SERIE DE FORMAS DEL PIE QUE TIENEN EN COMUN UN GRAN ARCO

LOS COMPONENTES DEL CAVO SON:◦ EQUINO Y VARO DEL ANTEPIE◦ FLEXION PLANTAR DEL MEDIOPIE◦ VARO Y ADUCTO DEL RETROPIE

ACOMPAÑADO DE FLEXION DE LOS DEDOS: PIE EN GARRA

DIFICILMENTE SE PRESENTA EN MENORES DE 3 AÑOS, PERO SE PUEDE DESARROLLAR MIENTRAS EL NIÑO CRECE

ADQUIRIDO DESPUES DE LA MADUREZ OSEA – PEQUEÑOS CAMBIOS O SIN CAMBIOS EN LA MORFOLOGIA

ETIOLOGIA

Manifestación de un trastorno muscular subyacente

Lesión en músculo (pie cavo miopático)

ANORMALIDADES ESPINALES:◦ PIE CAVO ESTATICO O PROGRESIVO◦ MIELODISPLASIA: PIE CAVO UNILATERAL Y BILATERAL◦ SIRINGOMIELIA, MALFORMACIONES, POLIO, TUMORES, GUILLIAN BARRE

ENFERMEDADES DE NERVIOS PERIFERICOS:◦ NEUROPATIA SENSORIMOTORA HEREDITARIA◦ ENF DE DEJERINE-SOTAS◦ POLINEURITIS

SNC:◦ Vías espinocerebelosas, sistema piramidal o extrapiramidal o corteza cerebral◦ DESARROLLAN PIE EN EQUINOVARO CON ESPASTICIDAD DEL TIBIAL POSTERIOR

ETIOLOGIA

OTRAS CAUSAS◦ LESIONES NERVIOSAS AISLADAS, MUSCULARES Y TENDINOSAS◦ LESIONES DEL NERVIO CIATICO (DEB . DE LOS MM PERONEO Y TIBIAL ANT)◦ CONTRACTURA POR FIBROSIS DE LA FASCIA PLANTAR

Muscular: Distrofias

Enfermedades hereditarias: Ataxia de Friedreich y Sx de Roussy-Lévy

PIE CAVO IDIOPATICO

DIVERSAS TEORIAS

Desequilibrio entre los musc. Tibial ant. Débil y peroneo lateral largo fuerte

Tibial ant: eleva la 1ª cuña y la base del 1er MTT

Peroneo lat largo: antagonista

DEBILIDAD AISLADA DEL MUSC. PERONEO LATERAL CORTO

PARALISIS DE LOS MUSCULOS INTRINSECOS DEL PIE

HIPERACTIVIDAD DE LOS MUSC. INTRINSECOS DEL PIE

FIBROSIS Y CONTRACTURA MUSCULARES

Realmente se desconoce la patogenia exacta y probablemente intervengan varios factores

PIE CAVO RESULTADO DE ECMT DEGENERACION TEMPRANA DE LA MUSCULATURA INTRINSECA– ATROFIA Y ACORTAMIENTO

LUMBRICALES NO ESTABILIZAN --- LAS ARTIC MTTF SE HIPEREXTIENDEN X AXN DEL EXT LARGO

MIENTRAS QUE EL FLEXOR LARGO Y CORTO FUNCIONALES FLEXIONAN LAS FALANGES

EL EQUINO DEL ANTEPIÉ SE MAGNIFICA POR LA FLEX PLANTAR DEL DE LAS CABEZAS DE LOS MTT

PIE CAVO RESULTADO DE ECMT ACORTAMIENTO DE LA FASCIA PLANTAR + ACTIVIDAD EXCENTRICA DE LA MUSCULATURA DEL HALLUX + BRAZO DE PALANCA MÁS CORTO Y MÁS MÓVIL DEL 1ER RAYO = FLEXION PLANTAR Y PRONACION DEL PRIMER RAYO (EVENTUALMENTE SE QUEDARA FIJO EN ESA POSICION)

VARO DEL RETROPIÉ POR DEFORMIDAD DEL ANTEPIÉ, ACORTAMIENTO DE LA FASCIA Y CARGA DE PESO EN LA BARRA LATERAL DEL ANTEPIÉ

TENDON DE AQUILES: INVERSOR SECUNDARIO

TIBIAL POST SOBREACTUA SOBRE LOS PERONEOS

POSICION DE “TRIPIÉ” = COLUMNAS MEDIA Y LATERAL + CALCANEO

PRESENTACIÓN CLINICA DOLOR CAUSADO POR LA SOBRECARGA EN UNA PARTE DEL PIE

PUEDEN SUCEDER FX (5° MTT )

INESTABILIDAD LATERAL DEL TOBILLO*

METATARSALGIA SINTOMATICA:◦ MIGRACIÓN DISTAL DEL COJINETE DE GRASA DEBAJO DE LAS CABEZAS DE LOS MTT◦ ASOCIADO CON EL PIE EN GARRA

SIGNOS CLINICOS

PIE CAVO SIMPLE:◦ DEFORMIDAD EN FLEXION PLANTAR DEL ANTEPIE ES IGUAL EN LAS COLUMNAS INTERNA Y EXTERNA◦ EL PESO SE DISTRIBUYE DE MANERA UNIFORME EN LA CABEZA DEL PRIMERO Y 5° MTT◦ TALON EN POSICION NEUTRAL O EN VALGO MINIMO

PIE CAVO VARO◦ SOLAMENTE DESCIENDE LA COLUMNA INTERNA DEL ANTEPIE, ◦ EN LA FLEXION PLANTAR, EN CONSECUENCIA LOS EJES LONGITUDINALES DEL 1ER MTT Y EN MENOR GRADO

DEL 2º ASUMEN UN ANGULO NOTABLE EN EQUINO, ◦ EN TANTO QUE EL DEL 5° MTT SE ENCUENTRA EN UN POSICION HORIZONTAL NORMAL

EL ANTEPIÉ Y EN PARTICULAR EL 1ER MTT ESTARÁ FIJO EN POSICION DE EQUINO Y NO PUEDE SER MANIPULADO EN FORMA PASIVA PARA ASUMIR LA EXT NORMAL

EL ARCO LONGITUDINAL ESTA ELEVADO

EN LAS ETAPAS INICIALES EL RETROPIÉ ESTA EN POSICION NEUTRA Y DURANTE LA MARCHA BIPODALICA FIJO Y COMO PARTE DE LA LOCOMOCION

HAY PRESIÓN EXCESIVA EN LA CABEZA PRONADA DEL 1ER MTT, PARA ALIVIAR ESTA PRESIÓN, SE INVIERTE TODO EL PIE

INICIALMENTE LA DEFORMIDAD EN VARO DEL RETROPIE ES REDUCTIBLE

CON EL TIEMPO ESTA DEF. QUEDA FIJA Y LA ALINEACION DEL ANTEPIE NO LA CORRIGE

PIE EQUINOCAVO◦ SUELE SER CONSECUENCIA DEL PIE EQUINOVARO◦ ADEMAS DEL ANTEPIÉ, EL RETROPIÉ Y EL TARSO ESTAN EN POSTURA DE EQUINO

EVALUACION INICIAL

SE DEBE DE REALIZAR:

◦ INTERROGATORIO COMPLETO DE LOS ANTECEDENTES FAMILIARES◦ EXPLORACION MUSCULAR MINUCIOSA◦ VALORACIÓN DETALLADA POR EL NEUROLOGO◦ RX DE TODA LA COLUMNA◦ EMG Y CONDUCCION NERVIOSA

EVALUACION CLINICA DEL PIE CAVO

1. ES EL PIE CAVO UNI O BILATERAL? (unilateral sugiere lesión anatómica definible)

2. LA DEFORMIDAD ES CAVOVARO O CALCANEOCAVO?

3. USANDO EL TEST DEL LADRILLO PARA CAVOVARO, ESTA LA PARTE POSTERIOR SUPINADA, PRONADA O NEUTRAL?

4. DONDE SE ENCUENTRA EL APEX DEL CAVO?

5. CUAL ES LA POSICION DE LOS DEDOS?

6. CUAN RÍGIDAS SON LAS ARTICULACIONES? ¿LA CORRECCIÓN MANUAL ES POSIBLE?

7. CUAL ES LA FUERZA MUSCULAR, ESPECIALMENTE DEL TIBIAL ANT O POST Y DEL TRICEPS SURAL?

8. CUALES SON LOS CAMBIOS NEUROLÓGICOS

EVALUACION INICIAL TEST DEL LADRILLO DE COLEMAN

SE ASUME QUE LA DEFORMIDAD INICIAL SE ENCUENTRA EN EL ANTEPIE Y DETERMINA SI EL RETROPIE ES FLEXIBLE O FIJO

--RETROPIE FLEXIBLE= TRATAMIENTO LIMITADO AL ANTEPIE

-- RETROPIE FIJO = CORRECCION QX DE AMBOS

EL APEX DEL CAVO DETERMINA EL MEJOR LUGAR PARA LA OSTEOTOMIA

Signos Radiológicos AP y lat en bipedestación

AP Y LAT de columna

AP de pelvis

Lateral del pie en dorsiflexión: vértice de la deformidad en cavo

Inclinación en equino del antepié suele ser máxima a nivel de 1ª cuña

RX SE PUEDEN REALIZAR VARIAS MEDICIONES

A: Meary = 0° - 5°

B: Inclinación del Calcáneo = 30°- 30° equino del

retropié+ 30° calcaneocavo

C: Hibb’s: -45° (90° en pie cavo)

D: Angulo tibioplantar de carga: 90°

E: Costa Bartani : 145°

E

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR

CASOS TEMPRANOS, LEVES O NO PROGRESIVOS:◦ EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO PASIVO DE LA APONEUROSIS PLANTAR CONTRAIDA◦ EJERCICIOS DE LOS MUSC. PLANTARES CORTOS VARIAS V ECES AL DIA◦ SE COLOCA UNA PLANTILLA CON UN ALZA DE 1 CM ACOJINADA DETRÁS DE LOS MTT◦ ALZA EN CUÑA DE 1/8 A 3/16 EN LA CARA LATERAL DEL TALON

TRATAMIENTO LAS MEDIDAS QUIRURGICAS ESTAN INDICADAAS SI LA DEFROMIDAD ES GRAVE E INCAPACITANTE

LOS FACTORES QUE RIGEN EL TIPO DE CX SON LOS SIGUIENTES:◦ La situación de la punta o vértiice dela deformidad en cavo◦ El tipo de pie cavo ( cavo simple o cavovaro)◦ Posición del retropié◦ Deformidad de los dedos◦ Estado de la planta◦ Rigidez de las deformidades s su gravedad

◦ Potencia de musculos que ccontrolan el pié◦ Estabilidad del cuadro neurológico◦ Edad y madurez esquelética del paciente

La corrección quirúrgica debe hacerse por etapas en una forma sistemática y progresiva

En primer termino se hará la liberación plantar

TRATAMIENTO QUIRURGICOOBJETIVO: obtener un pie móvil plantígrado con la corrección de la deformidad en cavo

PROCEDIMIENTOS:◦ LIBERACION DE TEJIDOS BLANDOS◦ OSTEOTOMIA◦ TRANSFERENCIA TENDINOSA◦ ARTRODESIS

DEFORMIDADES FLEXIBLES: LTBDEFORMIDADES RIGIDAS: OSTEOTOMIADEFORMIDADES MUY SEVERAS O ASOCIADA CON ARTRITIS: ARTRODESISDEFORMIDADES PROGRESIVAS: LTB + OSTEOTOMIAS + USO DE ORTESIS

TRATAMIENTO QUIRURGICO LA CORRECCIÓN DEBE REALIZARSE EN EL LUGAR DE MÁXIMA DEFORMIDAD

LA MOVILIDAD DEBE PRESERVARSE CUANDO SEA POSIBLE

EL DESBALANCE MUSCULAR SUBYACENTE DEBE CORREGIRSE

LOS TENDONES TRANSFERIDOS PIERDEN 1 GRADO DE FUERZA

LOS MUSCULOS SOLO DEBEN TRANSFERIRSE SI FUERZA ES MINIMO DE 4

PROCEDIMIENTOS DE TEJIDOS BLANDOS

LIBERACION SUBCUTANEA DE LA FASCIA PLANTAR:◦ NIÑOS CON DEFROMIDAD FIJA LEVE

TRANSFERENCIAS TENDINOSAS RECOMEDADAS PARA PACIENTES JOVENES CON SNMI Y DEFORMIDADES FLEXIBLES

SE USAN CUANDO SE IDENTIFICA UN DESBALANCE MUSCULAR

SE DEBEN CUMPLIR LOS SIGUIENTE REQUISITOS:◦ EL TENDÓN QUE SE TRANFERIRÁ DEBERÁ TENER LA FUERZA NECESARIA PARA CUMPLIR LA ACCION◦ EL TENDÓN A TRANSFERIR DEBERÁ INSERTARSE CERCA DEL SUSTITUIDO ◦ DEBERÁ SER COLOCADO EN UNA “FUNDA” ◦ NO SE DEBE DE LESIONAR LOS NERVIOS Y VASOS ORIGINALES◦ LA ARTICULACION DONDE FUNCIONARÁ DEBE SER FUNCIONAL◦ EL TENDÓN DEBE SER UNIDO DIRECTAMENTE AL HUESO O INDIRECTAMENTE POR OTRO TENDON

TECNICAS DE HUESO LAS OSTEOTOMIAS SE ENCUENTRAN INDICADAS PARA LAS DEFORMIDADES FIJAS LEVES A MODERADAS QUE SUBSISTEN DESPUES DE TRANSFERENCIAS TENDINOSAS

OSTEOTOMIAS DEL ANTEPIÉ:

LAS OSTEOTOMIAS METATARSALES PROXIMALES REQUIEREN ASOCIACION CON LIBERACION DE LA FASCIA PLANTAR

OSTEOTOMIA DEL MEDIOPIÉ:

- PARA LA CORRECCIÓN DEL CAVO DEL MEDIOPIÉ CON LA REMOCIÓN DE UN SEGMENTO DE HUESO A NIVEL DE MULTIPLES ARTICULACIONES TARSIMETATARSALES (OSTEOTOMIA DE JAHSS)

- AL NIVEL DE LA ARTICULACION CUNEO-ESCAFOIDEA (OSTOTOMIAS DE COLE Y JAPAS)

TECNICAS DE HUESO ALTA TASA DE MAL-UNION

OSTEOTOMIA DEL CALCANEO CUANDO EL RETROPIÉ NO SE REDUCE PASIVAMENTE A NEUTRAL SE DEBE REALIZAR UNA OSTEOTOMIA AL CALCANEO LATARALIZANDOLO CON O SIN FUSION SUBASTRAGALINA

INDICADA CUANDO EXISTE UN MEDIOPIÉ Y RETROPIÉ FLEXIBLES

SE PREFIERE LA OSTEOTOMÍA DE CALCANEO DESLIZANTE SIN RESECCION SOBRE LA OSTEOTOMIA DE DWYER

BIBLIOGRAFIA TACHDJIAN ORTOPEDIA PEDIATRICA TOMO 4 – PIE CAVO Y DEDOS EN GARRA- PP:2878-2923

ADULT CAVOVARUS FOOT - ALASTAIR S.E. YOUNGER ET.AL. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:302-315

Cavus Foot Deformity in Children, Richard M Schwend ET..AL. J Am Orthop Surg 2003;11:201-211

The Anatomy of Cavus Foot Deformity, Arash Aminian, ET. AL., Foot Anckle Clin N Am 13(2008) 191-198